【文档说明】抗充血性心力衰竭药-课件.pptx，共(39)页，407.755 KB，由小橙橙上传

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抗充血性心力衰竭药CHF血流动力学心功→心排空→V淤血(体/肺循环)→肾血→钠水→血容量→V压RAAS交感活性迷走活性血管收缩HR心负荷室壁张力耗氧CO强心苷CO心功障碍(收缩功能↓①,舒张功能↓⑧)输出

量↓血管收缩神经激素↑心肌β1受体⑦(RAA↑④,CA↑)阻抗↑心收缩力↓顺应性↓水钠潴留⑤顺应性↓后负荷↑②血容量↑心肌肥大、重构⑥血管肥厚、重构⑥静脉淤血回心血量↑前负荷↑③病因收缩物质心肌肥大

结构破坏能量生成利用能量代谢障碍钙转运异常钙内流钙动员钙结合障碍心肌收缩性减弱钙复位延缓横桥解离舒张负荷心室舒张心室内外因素心室顺应性心室舒张顺应性异常心力衰竭治疗CHF药物的分类一、正性肌力药物1、强心苷类:2、非强

心苷类:1)儿茶酚胺类:多巴胺多巴酚丁胺2)磷酸二酯酶抑制药:米力农氨力农二、减负荷药1、利尿药:氢氯噻嗪、呋塞米等2、血管扩张药:肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠哌唑嗪三、RAAS抑制药:1、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等2、血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗

药:氯沙坦3、醛固酮拮抗药:螺内酯四、受体阻断药:美托洛尔、卡维洛尔等。五、钙拮抗药:氨氯地平等强心苷类强心苷(cardiacglycopsides)是一类具有强心作用的苷类化合物。常用的有地高辛(digoxin),其他尚有洋地黄毒苷、毛花苷

丙和毒毛花苷K,临床用于治疗心力衰竭和某些心律失常。【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好,T1/2达5~7天,属长效制剂,大多经肝代谢后经肾排出,小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大,临

床应注意调整剂量,T1/233~36小时,大部分经肾排泄。3、短效制剂毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少,需静脉给药。【药理作用及机制】一、对心脏的作用1、正性肌力作用:强心苷对心脏具有高度选择性,能显著增加衰竭心脏的收缩力,增加心输出量,解除心衰的症状。特点:★加快

心肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷,舒张期相对延长。★加强衰竭心肌收缩力的同时,不增加心肌耗氧量,甚至使耗氧量降低。★降低舒张期压力与容积,增加心输出量强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=N

a+-K+-ATP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用:酶活性部分抑制(约20％)Na＋Na＋-Ca2+交换内Ca2+(Ca2+内流、释放)中毒机制:酶活性抑

制>30%中毒(心律失常)细胞内失K+最大复极电位细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动(治疗量)(过量)接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制机制:强心苷与心肌细胞膜上的受体Na＋-K＋-ATP酶结合并抑制其活性,导

致钠泵失灵,使细胞内Ca2＋增加。治疗量强心苷抑制Na＋-K＋-ATP酶,使细胞内Na＋量增加,而K＋减少,胞内Na＋增多后通过Na＋-Ca2＋双向交换机制使Na＋内流↓Ca2＋外流↓,或使Ca2＋内流↑Na＋外流↑,最终使细胞内Na＋↓Ca2＋↑,肌浆网摄取Ca2＋增加,“以钙释钙”

。2、减慢心率作用(负性频率,negativechronotropicaction)强心苷心输出量↑反射性兴奋迷走神经增加心肌对迷走神经敏感性(阿托品对抗)心率↓3、对传导组织和心肌电生理特性的影响强心苷兴奋迷走神经心房细胞K＋外流↑心肌细胞静息电位↑0相除

极速率↑心房传导加快复极加速APD↓ERP↓窦房结细胞K＋外流↑治疗房扑时转为房颤的基础窦房结自律性↓房室传导↓房室结细胞浦肯野细胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒张电位↓自律性↑为强心苷中毒时室性心动过速或室颤的基础对心肌电生理的作

用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短对心电图的影响治疗量:T波压低,双相,倒置ST-T波呈鱼钩状P-R间期延长(房室传导减慢)Q-T间期缩短(复极加快,浦肯野纤维、

心室肌APD缩短)P-P间期延长(心率)中毒量:各种心律失常(二)对神经和内分泌的作用●中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐;●可兴奋交感神经中枢,引起快速性心律失常。●其减慢心率和抑制房室传导与兴奋脑干副交感神经中枢有关●能降低CHF患者血浆肾素活性,对过度激活RAA

S系统产生抑制作用。(三)利尿作用强心苷对心功能不全着有明显利尿作用。①改善心功能→肾血流量及肾小球滤过↑②抑制肾小管Na＋-K＋-ATP酶→Na＋重吸收↓对肾脏的作用强心苷CO肾血流量Na+-K+-ATP酶(肾小管细胞)Na+重吸收利尿抑制RAAS活性对血管的作用正常人收缩血管,外周阻

力增加,局部血流减少,心衰病人强心苷抑制交感神经,外阻降低,局部血流增加(四)对血管的作用强心苷能直截了当收缩血管平滑肌,使外周阻力上升,此作用与交感神经系统及心排血量的变化无关。但CHF患者用药后,因交感活性降低,故外周阻力下降,心排血量及组织灌流增加,动脉压不变或略升。【临床应用】◆治疗慢性心

功能不全:对多种CHF均有疗效★对伴有心房纤颤或心室率快者疗效最佳。★对瓣膜病、风湿性心脏病(高度二尖瓣狭窄除外)、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病所致CHF疗效较好。★对有机械性阻塞和有能量代谢障碍CHF及肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤疗效较差。◆治疗某

些心律失常★心房纤颤:心房纤颤的主要危害是心房过多冲动下传心室,引起心室率过快,导致循环障碍。强心苷通过兴奋迷走神经或对房室结的直截了当作用减慢房室传导,减慢心室率,增加心排血量。但对多数患者并不能终止心房纤颤。★心房扑动:强心苷是治疗心房扑动最常用的药物心房扑动的冲动较强而规则,更易于传入心室,

故心室率快且难控制。强心苷可不均一缩短心房的ERP,使扑动变为颤动。心房扑动:缩短心房肌ERP,房扑房颤心室率★阵发性室上性心动过速:强心苷通过兴奋迷走神经,降低心房的兴奋性而治疗阵发性室上性心动过速。【不良反应及防治】强心苷的安全范围小,且生物利用度及对强心苷敏感性的个体

差异大,故易发生毒性反应。▲心脏反应:为强心苷最严重、最危险的不良反应★常见表现1、快速性心律失常:最多见及最早见的是室性早搏。机制:抑制Na＋-K＋-ATP酶2、房室传导阻滞:机制:兴奋迷走神经;抑制Na＋-K＋-ATP酶3、窦性心动过缓机制:兴奋迷走神经,抑制窦房结胞

内Ca2+后除极触发活动胞内K+最大舒张电位自律性、传导心律失常强心苷抑制Na+-K+-ATP酶★防治措施1、氯化钾是治疗强心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效药物。钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na＋-K＋-ATP酶

,减少强心苷与酶的结合,从而减轻或阻止毒性的发生和发展。但钾离子与酶的结合比强心苷与酶的结合疏松,故钾离子只能阻止强心苷接着与心肌细胞的结合而不能将已与心肌细胞结合的强心苷置换出来,因此防止低血钾比治疗更重要。对并发心动过缓、传导阻滞的中

毒禁用氯化钾,可使用阿托品治疗。2、对心律失常严重者应使用苯妥因钠。利多卡因可用于室性心动过速和室颤。另外,近年也有人主张用钙拮抗药治疗。3、国外应用地高辛抗体Fab片段治疗严重地高辛中毒,每80mgFab可拮抗1mg地高辛。▲胃肠道反应:

是最常见的早期中毒症状表现:厌食、恶心、呕吐及腹泻等剧烈呕吐可致失钾而加重强心苷中毒。▲中枢神经系统反应表现:眩晕、头疼、失眠谵妄及视觉障碍为中毒的先兆,可作为停药的指征。【给药方法】1、全效量后再用维持量——为强心苷经典的给药方法,此法显效快,但易致

强心苷中毒,临床已少用。2、每日维持量法对病情不急CHF,目前倾向小剂量维持疗法,可减少中毒发生率。如地高辛每日0、25㎎(0、125~0、375㎎),6~7日达稳定有效的血药浓度。全效量法(洋地黄量、负荷量,即有效控制症状

的足够剂量)适用于急、重症(少用,中毒率达20％)每日维持量给药方法地高辛全效量0、25mgtid×2维持量0、25mg/天每日维持量0、25mg/天,6－7天达稳态浓度给药方法【药物相互作用】奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药等能使地高辛血药浓度提高,合用时应减量。苯妥因钠能增加地高辛的清除而降低地高

辛血药浓度。拟肾上腺素药可提高心肌自律性,使心肌对强心苷的敏感性增高,而导致强心苷中毒。排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷中毒。血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)

西拉普利(cilazapril)贝拉普利(benazapril)雷米普利(ramipril)血管紧张素原肾素AngⅠ缓激肽PGI2、NOACEAngⅡ失活肽舒血管抗生长增殖收缩血管促NE释放促醛固酮分泌促

ET-1分泌促细胞增殖ACE抑制剂1、治疗CHF的作用机制ACE抑制药抑制循环与局部组织ACEAngⅡ缓激肽①扩张血管,降低前后负荷,CO②扩张冠脉,增加冠脉供血,保护心肌,增加运动耐量③肾血管阻力,肾血流量,肾小球滤过,尿量④减少醛固酮释放,减轻水钠潴留⑤减

少NA释放和ET-1分泌,保护心脏⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生,阻止或逆转重构肥厚2、临床应用－广泛用于治疗CHF改善血流动力学,改善左心室功能提高运动耐力,逆转心肌重构肥厚改善生活质量,降低死亡率为治疗CHF的基础药物

,与利尿药、地高辛合用利尿药中效能:噻嗪类(氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等)高效能:呋塞米、托拉塞米等低效能:螺内酯、阿米洛利一、药理作用水钠排泄血容量前负荷利尿药钠排泄胞内Ca2+外围阻力后负荷改善心功能,CO,缓解淤血症状二、临床应用轻度CHF——单用噻嗪类中度CHF—

—袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿——呋塞米β受体阻断药美托洛尔(metoprolol)比素洛尔(bisoprolol)卡维洛尔(carvedilol)CHF交感神经活性增高心肌耗氧量,损伤心肌RAAS活性β受体下调(肌浆网摄入Ca2+,加剧CHF

舒张功能障碍)一、药理作用及机制1、阻断β受体,阻断儿茶酚胺的心脏毒性2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性,促进心肌舒缩功能的协调性3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用,扩张血管,减轻水钠潴留,降低心脏前后负荷,减少心肌耗氧量4、

减慢心率,延长左室充盈时间,增加心肌血流灌注5、抗心率失常作用,降低CHF猝死的发生率6、卡维洛尔阻断α受体,降低后负荷。二、临床应用负性肌力作用－估计使CHF恶化(1975年前禁用)用途:1、扩张型心肌病的CHF2、伴有高血压、心律失常、冠心

病、心梗等3、常规治疗无效者应用注意1、小剂量(大剂量可加重心衰)2、疗效发挥需2－3月3、合用其他抗CHF药(如利尿药、ACEI、强心苷等)4、严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。扩血管药

治疗心衰依据CHF交感神经张力RAAS小动脉、小静脉僵硬度毛细血管阻力(间质水肿)血容量,心排空不完全,左室舒张末期容积前负荷后负荷感谢您的聆听！