颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件

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以下为本文档部分文字说明:

颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药1脑动脉系统颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药2缺血性脑血管病的病因AlbersGW,Chair;J.CHEST1998;114:683S–698S颈动脉狭窄的诊断支架

治疗的病例选择围手术用药3颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药4颈动脉狭窄定义PaulHLKao•颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA)近段动脉硬化斑块形成•斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因颈动脉狭窄的诊断

支架治疗的病例选择围手术用药5⚫动脉粥样硬化⚫纤维肌发育不良(fibromusculardysplasia)⚫高安氏病(Takayasu‘sArteritis)⚫血管炎(vasculitis)(包括放疗后)⚫与神经纤维瘤病相关的狭窄颈动脉狭窄的原因颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选

择围手术用药6临床表现•无症状性狭窄无神经系统症状和体征,影像学无阳性发现•有症状性狭窄Amaurosisfugax一过性黑朦Transientischemicattack(TIA)Reversibleischemicneurolo

gicaldeficit(RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失Completedstroke完全中风颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药7B-modePowerangioColormappingDopplerTCD颈动脉狭窄的诊断•Duplex超声⚫MRA&CTA⚫DSA-黄金

标准狭窄度形态学-钙化、血栓、溃疡颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药8颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药9颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药10颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药11颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病

例选择围手术用药12颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药13颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药14NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEur

opeanCarotidStenosisTrial颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药15颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(>75%)其中8%完全闭塞10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死,5年内

发生梗死的危险性高达40%无症状性颈内动脉狭窄(80%)每年发生中风的危险性为6%约有80%的中风发生前无任何症状(如TIA等)颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药16颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Figure3.An

nualriskofstrokeorvasculardeathamongpatientsinvarioushighrisksubgroups.WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药17颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药18颈动脉狭窄的治疗•EstablishedforselectedpatientsAnti-platelettherapy抗血小板Statinagents他丁类药物Carotidend

arterectomy颈动脉内膜剥离术Angioplastyandstenting•Underinvestigation正在确立的新疗法➢ExtracranialtoIntracranialbypass➢Atherecto

my动脉狭窄旋切术➢LaserAssistedAngioplasty激光辅助的血管成型术➢Thrombolysis–Angiojet血管射频消融术颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药19Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalpr

ocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanartery颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药20Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrap

esawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCar

otidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:Dramaticriskreductionwithsurgeryforsever

estenosis结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药

21⚫Contralateralocclusion对侧CCA闭塞⚫Highorbifurcationlesions高位或分叉部病变⚫LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA开口处⚫Neckradiatio

n颈部放射治疗⚫Priorradicalneckdissection既往颈部切开术⚫Priorcarotidendarterectomy既往CEA⚫Short,obesenecks颈部粗短⚫Spinalimmobilityduetocong

enital/acquiredconditions先天或后天性颈椎不稳定⚫Additionalstenosesinvolvingtheipsilateralsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄HighanatomicalriskforCEA颈动

脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药22ComplicationsofECA•Stroke(between1%-5%aftersurgery)•Myocardialinfarction(leadingcau

seofdeathfromsurgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因)•Hematoma血肿•Woundinfection切口感染•Hemorrhage出血•Thrombosis血栓形成•Hypotension/hypertension低血压/高血压

•VagusN.injury(hoarseness)迷走N损伤(声音嘶哑)•HypoglossalN.injury(tonguedeviation)舌下N-伸舌偏斜•Intracranialhemorrhag

e颅内出血颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药23Carotidangioplastyandstenting(CAS)颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药24颈动脉狭窄支架治疗的适应症•较长的严重狭窄从颈部延伸至

颅内段•外科入路困难的症状性严重狭窄•症状性严重狭窄,有外科手术高危的疾病•严重狭窄合并对侧闭塞•严重ICA狭窄,在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗•症状性严重狭窄有下列之一者:严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄

、CEA后再狭窄或拒绝CEA夹层性狭窄、纤维肌发育不良(FMD)症状性50%,无症状性70%颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药25⚫严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化⚫不稳定栓子⚫不能耐受抗血小板药物治疗⚫严重肾功能障碍,无法耐受

造影剂⚫ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关⚫动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药26相对禁忌证•无症状性狭窄•症状性狭窄合并颅内血管畸形合并亚急性脑梗塞颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手

术用药27颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征•DSA证实的狭窄:Symptomatic50%,Asymptomatic80%•反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIA•颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有

明确的关系•评价stent前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血,如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高;或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药28

颈动脉支架成形术的疗效•技术成功率92-98%•并发症2.4%不可逆性卒中及死亡1.3%•年卒中发生率(三年)症状性狭窄<6%非症状性狭窄<3%•B超随访再狭窄18.5%(PTA)•造影随访再狭窄0.8-2%(CAS)颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药29颈动脉狭窄支架治疗围手

术期准备颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药30术前准备•既往史(有无合并症,颈部放疗史)•神经内科评估•血管影像学检查•脑CT或MRI扫描,观察颅内有无梗死灶•重要脏器功能评估(尤其肾功能)颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药31病变评估•DSA正侧

位成像•测量相关参数正常颈内动脉(ICA)直径(RD)最小径(MLD)病变长度远端颈总动脉(CCA)直径•远端CCA、ICA•颈动脉扭曲情况•NASCET标准:狭窄度=(1-MLD/RD)×100%颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药32术前药物治疗•术前3

~5d术前1d阿司匹林100~300mg/d100~300mg/d波立维75mg/d300mg/d•控制血压•临时起搏器颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药33术中用药•硝酸甘油/尼莫通:防止血管痉挛•术中肝素4000

-6000IU,抗凝•球扩时血压下降多为一过性,若出现症状性血压下降IV多巴胺2-3ug/kg/min去甲肾上腺素维持SBP80mmHg•球扩时心率下降阿托品IV颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药

34术后监测•血流动力学高血压→脑高灌注低血压→脑梗塞适当控制血压(120/80mmHg左右)•一般无需继续抗凝(术后肝素10-15iu/minx24-48hr或低分子肝素)•适当应用甘露醇•神经学监测颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例

选择围手术用药35随访•阿司匹林100mg/d(终身)波立维75mg/d(3-6月)•神经内科随访体征•颈部彩超(1、6、12m)•必要时CTA•避免颈部按摩•超声检查再狭窄>50%才考虑造影颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药36围手术处理问题

(一)•术前是否停用抗高血压药物•释放支架前如何控制高血压•是否常规预防性使用阿托品•怎样的患者需要安置临时起搏器•支架后低血压该如何处理颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药37低血压&心动过缓•发生率20-70%•多为短暂性,球扩时发生•颈动脉窦压力感受器刺激所致,甚至心跳骤停

•扩张要低压、迅速,球囊大小有所控制•一般球囊收回即消失•阿托品、多巴胺应用•临时起搏器(极少)颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药38是否安置临时起博器•只有罕见高危患者➢严重的主动脉瓣病变➢左室功能严重受损➢病窦综合症患者颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药39术前是否

停用抗高血压药物•困惑问题➢高血压可导致再灌注损伤➢低血压,担心支架术后血压更低•颈动脉体反射问题➢短暂性心率过缓(多几分钟)➢临时低血压状态(几小时—数日)颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药40术前是否停用抗高血压药•原则上无需停药,血压略高的患者可考虑停用•可

考虑停用利尿剂,除非有心力衰竭•多数患者术前高血压状态高血压可到BP200-220/95-100紧张、恐惧原因•依赖压力感受器作用降压颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药41术前是否停用抗高血压药•支架置入术中影响血压的因素➢短暂心率过缓➢支架前

预扩张,血压波动➢支架本身可降血压➢支架后扩张可降压颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药42•压力感受器反射降血压•安慰患者,打消其疑虑与恐惧•必要时使用镇静药•必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通•血压控制在基础血压水平以下

术中如何控制血压问题颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药43可否使用预防性阿托品•因人而异•心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用•注意阿托品可有精神症状•有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏•时刻准备,最佳选择颈动脉狭

窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药44支架后低血压的处理•除非出现症状,一般不需处理•收缩压降至80以下•以下高危患者血压降至90以下➢双侧严重狭窄➢严重主动脉瓣病变➢对侧颈动脉闭塞➢严重心衰患者➢严重左主干病变颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药45支架后低血压的处理•介入

手术室➢IV去甲肾上腺素维持SBP80以上➢IV多巴胺2-3ug/kg/min监护室处理➢密切注意尿量➢尽早停用多巴胺➢建议患者早下床活动,有助于血压回升颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药46支架后低血压的处理•不要液体过

度防止迟发性充血性心力衰竭(48hr)•注意血压反弹,再次升高➢常发生在48hrs➢术后72hrs血压监测➢血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药47围手术处理问题(二)•理想的抗血小板治疗•何谓理想的抗凝治疗•预防性抗凝治疗的原则如

何•如何中和抗凝药物作用•术后是否继续抗凝治疗颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药48理想的抗血小板治疗•未进行抗血小板治疗不要急于手术•阿司匹林和波立维治疗至少3-5天•一次冲击大剂量效果不及连续应用颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药49理想的抗血小板治疗•阿

司匹林100-300mg/d,3-5天•波立维75mg/d,3–5天•术后不要停用颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药50理想的抗血小板治疗•抗血小板药物使用不当,支架血栓风险•支架血栓的主要原因➢抗血小板治疗不充分➢曾有放疗史➢

支架过大➢血管夹层未能处理或未能发现颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药51理想的抗凝治疗•防止抗凝过度由于脑过度灌注可致脑出血腹股沟血肿•抗凝肝素4000-6000IU要求活化凝血时间ACT225-300颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药52何时中和肝素作用

•鱼精蛋白➢当出现体内或腹股沟严重血肿时➢脑出血时颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药53溶栓治疗•罕见支架内急性血栓形成•末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药54预防性溶栓治疗•不主张,也没有可证实效果颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药55

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