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概述精神分裂症是一组病因复杂的常见精神病抗精神病药物治疗是主要手段药物治疗水平目前仍然处于对症性/治标经验性精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20231精神分裂症的症状及转归精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20232E.Bleuler(1911)的四A症状联想障碍情

感淡漠矛盾意向或意志缺乏内向性精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20233Schneider(1959)首级症状11个首级症状思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄

想性知觉首级症状的发生率在70%左右首级症状的一致性较高，是精神分裂症症状学标准的基本框架精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20234精神分裂症的阳性、阴性症状阳性症状精神功能的异常或亢进包括幻觉、妄想、明显的思

维形式障碍、反复的行为紊乱和失控阴性症状精神功能的减退或缺失包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20235Crow(1985)的I型和II型I型分裂

症以阳性症状为特征药物疗效好无认知改变预后良好生物学基础是多巴胺功能亢进II型分裂症以阴性症状为主药物疗效差伴认知损害预后差有额叶脑萎缩多巴胺功能没有特殊改变精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20236精神分裂症阳性症状

阴性症状焦虑/抑郁攻击/敌意认知缺陷精神分裂症的5轴症状精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20237症状概念的发展1911年E.Bleuler的四A症状1959年Schneider的11种首级症状二十世纪80年代的阳性、阴性症状二十世纪90年代的5轴症状精神分

裂症药物治疗进展分析3/17/20238症状的精神病理学解释感觉过滤障碍难以判断声音和怀疑是否是外界信息摄取不足对人们通常忽略的内外刺激过度警觉信息处理障碍幻觉和妄想是大脑对信息的错误处理短时记忆相关信息的处理困难意志或决策障碍多数时间与进退两难的现象抗争（矛盾意

向）精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20239Kraepelin(1896)的早发性痴呆Kraepelin的分类概念基于病程和预后内在病因病程导致精神残疾预后以精神衰退为转归可以说至今精神分裂症的分类概念仍处于Kraepelin时代精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20231

0精神分裂症的转归—4个1/4之说M.Bleuler(1941)对500例15年随访的结局1/4病人痊愈，社会功能良好1/4病人少数症状残留，社会功能较好1/4病人多数症状残留，社会功能损害1/4病人恶化、衰退精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202311精神分裂症的转归Hegarty

等（1994）对1895～1992年的320篇有关精神分裂症结局文献的荟萃分析显示，在5.18万例患者中，只有40.2%结局较好。结局较好者的年代分布1895~1925：27.6%1926~1958：34

.9%1958~1985：48.5%精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202312精神分裂症的缓解和康复缓解精神症状的急性改善,又称临床痊愈核心症状评分轻度或更低,并且持续至少6个月康复多方面结局（如职业

/受教育功能、人际关系、独立生活能力）的持续性改善精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202313精神分裂症的缓解不断改善的进程急性症状消退缓解症状和综合征康复严重程度时间有效精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202314有效缓解康复精神分裂症的缓

解改善的依存性精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202315…对于全部8个症状项目P1妄想P2概念紊乱P3幻觉行为G9不寻常思维内容G5装相和作态N1情感迟钝N4社交退缩N6交谈缺乏自发性和流畅性

精神分裂症的缓解标准患者达到严重程度标准…无很轻轻度中度偏重重度极重度1234567•…PANSS评分标准中的轻度或更轻•时间标准：至少6个月精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202316部分依从•常见•广泛•难于评估•可能与转归有关(症状、复发、自杀企图)依从性-缓解之间的相互关系缓解和康复

精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202317症状和转归小结症状概念发展的4个阶段四A症状、首级症状、阳性和阴性症状、5轴症状阴性症状和认知缺陷是回归社会的主要障碍近半数患者结局不良药物明显改善患者结局缓解的新

概念•PANSS的8个核心症状评分3分或更低,并且持续至少6个月促进患者的功能和自主性恢复，达到康复精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202318抗精神病药的分类和机制精神分裂症药物治疗进展分析3/17/20231930s40s50s60s70s80s90s00sECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静硫利

达嗪奋乃静典型抗精神病药阿立哌唑非典型抗精神病药氯氮平利培酮奥氮平奎硫平抗精神病药的开发精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202320抗精神病药：化学结构分类吩噻嗪类氯丙嗪、甲硫达嗪、奋乃静等硫杂蒽类泰尔登等丁酰苯类氟哌啶醇、五氟利多等苯甲酰胺类舒必利等二苯二氮卓类氯氮平等其他利培酮

等精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202321化学结构分类的意义新药开发同一基本结构的衍生物活性化学基团的组合临床应用如某个抗精神病药在足够疗程下效果不佳，则可以通过换用不同化学结构的药物来寻求疗效精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202322抗精神病药：按效价的分类低效

价类：临床应用的剂量高，镇静作用强(舒必利例外),对心血管和肝脏的毒性较强，而锥体外系反应较弱。如氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、氯氮平和舒必利等高效价类：临床应用的剂量低，镇静作用弱，对心血管和肝脏的毒性较小，而锥体外系反

应较强。如氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202323效价分类的意义有助于描述药物副作用与剂量的关系临床可以根据此特点选择药物精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202324高、低效价类药物的临床应用比较━━━━━

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药物临床作用低效价(高剂量)类高效价(低剂量)类──────────────────────────抗精神病作用较强强镇静作用强较弱对心血管的副作用较强较弱对肝脏的

副作用较强较弱致EPS的作用较弱较强精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202325怎样理解效价效价是产生同量效应所需剂量的大小，而不是判断相同剂量所产生效应的强弱抗精神病药的效价是相对于氟哌啶醇而言，是指达到D2受体相同阻滞程度所需剂量大小效价

（potency）和效能（efficacy）的区别效价可以用等效剂量来描述精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202326精神分裂症的多巴胺功能亢进假说依据：促进多巴胺释放的苯丙胺等的致精神病作用阻断多

巴胺的药物对精神分裂症有治疗作用典型药的临床疗效与阻断D2受体的效价成正比反证：典型药对精神分裂症的阴性症状不如阳性症状有效氯氮平疗效好，但对D2受体阻断作用小精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202327多巴胺假说的修正原发性前额叶DA功能降

低——引起阴性症状继发性皮质下DA系统脱抑制、DA功能亢进——引起阳性症状精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202328典型抗精神病药——D2受体阻断作用典型抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2、M1、H1和1受体精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202329多巴胺通

路精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202330多巴胺通路与典型抗精神病药黑质纹状体通路——EPS中脑边缘通路——抗精神病作用中脑皮质通路——复杂的作用(阴性症状)结节漏斗通路——催乳素分泌精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202331典型抗精神

病药作用机制小结阻滞多巴胺受体(D2)抗精神病作用(中脑边缘投射)•典型药的临床效价与D2受体阻滞程度相关•主要改善精神分裂症的阳性症状药源性阴性症状作用(中脑皮质投射)锥体外系副作用(黑质纹状体投射)催乳素升高作用(结节漏斗投射)精神分裂症

药物治疗进展分析3/17/202332典型抗精神病药作用机制小结阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、嗜睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用精神分裂症药物治

疗进展分析3/17/202333典型抗精神病药与TCA均具有H1、M1和1受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023

34精神分裂症的5-HT假说1954年提出：致幻剂LSD等是5-HT2受体激动剂，导致幻觉1988年修正为：5-HT功能亢进与精神分裂症的阴性及缺损症状有关精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023355-HT2A受体

5-HT2A是非典型抗精神病药和抗抑郁药的作用位点阴性症状与5-HT2A功能亢进可能有关阻滞5-HT2A可以减少EPS致幻剂LSD与5-HT2A有高度选择性结合阻滞5-HT2A可以增高5-HT1A兴奋性，改善抑郁及焦虑精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023365-

HT与DA的相互作用5-HT抑制DA释放精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202337利培酮——5-HT2A-D2受体阻断作用(SDA)阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节

5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202338抗精神病药的神经解剖基础精神分裂症药物治疗进展分析3/

17/202339氯氮平——多受体阻断作用精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202340氯氮平——多受体阻断作用氯氮平阻滞D1、D2、D4、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、M1、1和H1等9种受体（1995年）目前研究

显示氯氮平阻滞至少14种受体，除上述9种受体外，还有D3、5-HT1A、5-HT6、5-HT7、2（2000年）精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202341多巴胺受体与抗精神病药的临床效应D1受体阻滞——对抗EPS、抑制TDD2受体阻滞——抗阳性症状、止

吐，引起EPS、泌乳D3受体阻滞——抗阳性症状D4受体阻滞——抗阳性症状精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202342与抗精神病药EPS有关的受体导致EPS——黑质纹状体通路D2受体阻滞对抗EPS——M

1、D1、5-HT2A阻断作用精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202343抗精神病药剂量与受体结合率的关系D2受体的阻滞达到70%起治疗作用达到80-90%则出现EPS氟哌啶醇单次剂量5mg时，D2受体的阻滞可达到70%，故目前推荐的氟哌啶醇治疗剂量为6-10mg/d精神分裂症药物治疗进

展分析3/17/202344抗精神病药受体阻滞作用与临床效应受体治疗作用副作用D1抑制TD－D2抗阳性症状、止吐EPS、泌乳D4抗阳性症状－1镇静低血压、性障碍2抗抑郁性功能障碍5HT1a抗抑郁、抗焦虑－5HT1b镇静、抗躁狂－5HT2抗

阴性症状、抗EPS体重增加(5HT2c)5HT3改善认知、抑制呕吐－精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202345抗精神病药的受体阻断作用精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202346抗精神病药的受体作用特点小

结典型抗精神病药主要阻滞D2、M1、1和H1受体（DA阻滞剂）非典型抗精神病药氯氮平阻滞D1、D2、D4、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、M1、1和H1等多个受体（多受体阻滞剂）利培酮主要阻滞D2和5-HT2A(SDA)精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2

02347抗精神病药的药理作用分类典型抗精神病药物又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高代表药为吩噻嗪类和丁酰苯类药物等精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202348抗

精神病药的药理作用分类非典型抗精神病药物又称非传统抗精神病药物其主要药理作用多受体阻断作用(SDA+NLP)，代表药氯氮平5-HT2A-D2受体阻断作用(SDA)，代表药利培酮治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202349非

典型抗精神病药的特点在传统药物D2受体阻滞作用基础上增加了5-HT2A受体阻滞作用与传统药物相比，有较高效能、对阴性症状有效能改善认知功能较低剂量下不产生EPS，长期使用少有TD催乳素水平升高不明显或一过性精神分裂症药物治疗进展分析

3/17/202350非典型的新解释——快速解离•亲和力=k(解离)/k(结合)•抗精神病药与D2受体的结合率基本相似，但它们与受体的解离速率是不同的•氯氮平、奥氮平及奎硫平之所以与D2受体的亲和力低，是由于这些药物解离速度较快•解离速度排序为：奎硫平＞氯氮平＞

奥氮平＞利培酮精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202351药物与受体快速解离的结果•快速解离使得大脑迅速对多巴胺的快速释放作出反应，因此EPS少见•快速解离也能说明血浆催乳素只是短暂升高（氯氮平、奥氮平及思瑞康）精神分裂症药物治

疗进展分析3/17/202352•第一代(传统)抗精神病药–低效价/高剂量:氯丙嗪–高效价/低剂量:氟哌啶醇•第二代(非传统)抗精神病药–5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐哌西酮–多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平,佐替平–选择性D2/D3受体拮抗药:氨磺

必利(amisulpiride)–多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑(aripiprazole)抗精神病药分类的新概念精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202353神经发育障碍假说遗传易患因素和母孕期或围产期损伤胚胎的新皮质形成期，神经细胞从大脑深部向皮层迁

移中出现紊乱，导致心理整合功能异常随着进入青春期或成年早期，在外界不良刺激下，出现精神分裂症的症状WeinbergerDR.Lancet,1995,346(8974):552-7精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202354精神分裂症灰质减少率男孩女

孩年平均减少0%-1%-2%-3%-4%-5%精神分裂症患者精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202355与精神分裂症有关的神经环路及其治疗Freedman2003精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202356分类和机制小结抗精神病药的分类传统的化学结构和效价分类典型/非典型和第一代

/第二代分类抗精神病药的机制多巴胺D2受体阻断作用5-HT2A-D2受体阻断作用多受体阻断作用多巴胺受体部分激动作用未来药物的开发立足于改善阴性症状和认知功能精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202357精神分裂症的抗精神病药治疗精神分裂症药物治

疗进展分析3/17/202358抗精神病药的治疗作用抗精神病作用——对急慢性分裂症的治疗作用抗幻觉妄想作用(针对阳性症状)激活作用(针对阴性症状)改善认知功能?镇静作用——非特异性抗精神运动性兴奋作用预防

复发的作用精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202359精神分裂症药物治疗原则早发现、早诊断、早治疗，降低未治率足量足程，提高治疗依从性尽量单一用药，提高用药安全性以促进患者回归社会为治疗最终目标精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202360治疗

时间（周）累积治疗有效率（%）100908070605040302010004812162024283236404448525660症状的病期10周24周1年2年既往病期与缓解时间J.A.Lieberman.精神分裂症药物治疗进展分

析3/17/202361治疗效应观察的3个环节疗效依从性不良反应精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202362患者的治疗依从性口服维持治疗患者高达70%依从性差长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差不遵医嘱的有关因

素生活境况和社会支持症状及药物副反应治疗方法及医患关系精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202363医生在治疗中存在的问题追求疗效、忽视不良反应追求疗效、忽视耐受性频繁换药或重叠给药精神分裂症药物治疗进展分析3

/17/202364治疗的失败诊断是否正确症状是否是药物的不良反应治疗剂量和时间是否充分合用药物的药代和药效相互作用是否遵从医嘱精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202365治疗失败的对策对不遵医嘱的病人使用液体制剂或长效制剂、隐藏方式或强制方式给药药物浓度监测（有条件的地方）了解

依从性、浓度个体差异及药物相互作用神经系统副作用是不依从和复发的主要原因提高用药水平或使用非经典药物排除治疗失败的上述因素后换不同类药物或加用辅助药物，超大剂量无资料支精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202366抗精神病药：浓效关系氯氮平的浓效关系研究较多精神

分裂症急性期治疗阈浓度为300ng/ml精神分裂症维持治疗的阈浓度为200ng/ml难治性精神分裂症的阈浓度为420ng/ml氟哌啶醇、氯丙嗪等的浓效关系也有报道精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202367疗效不佳时药物的加

量或换药对于非典型药物和长效注射剂，建议换药前可先增加剂量对于口服传统药物，不赞成依靠增加剂量来获取疗效，也许因为较高剂量时副反应增加KaneJM,etal.JClinPsychiatry2003;64(suppl12):1-100精神分裂症药物治疗进展分析3/17/

202368◼首先是明确诊断、确定靶症状◼未用药有利于诊断◼已用药者应注意所用药的影响或断药症状，以及剂量是否充分◼药物选择取决于既往是否有效或副作用差别(因人而异、因药而异)◼既往患者及家族成员用药史(依从性、疗效、不良反应)◼药物不良

反应不同，新一代药物副作用少疗效更好◼医生用药习惯抗精神病药的选择精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202369首发患者的药物选择临床表现一线准一线二线阳性症状为主利培酮阿立哌唑奥氮平齐拉西酮奎硫平非典型长效注射剂阴性症状

为主利培酮阿立哌唑齐拉西酮奥氮平奎硫平非典型长效注射剂二种症状均有利培酮阿立哌唑齐拉西酮奥氮平奎硫平非典型长效注射剂KaneJM,etal.JClinPsychiatry2003;64(suppl12):1-100精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202370复发患者的药物选择临

床表现一线准一线二线阳性症状为主利培酮阿立哌唑齐拉西酮奥氮平非典型长效注射剂奎硫平氯氮平传统长效注射剂口服高效价传统药物阴性症状为主利培酮阿立哌唑齐拉西酮奥氮平奎硫平非典型长效注射剂氯氮平传统长效注射剂二种症状均有利培酮阿立哌唑齐拉西酮奥氮平非典型长效注射剂奎硫平氯

氮平传统长效注射剂口服高效价传统药物KaneJM,etal.JClinPsychiatry2003;64(suppl12):1-100精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202371第二代抗精神病药的me

ta分析1953-2002年124篇随机对照试验10种第二代药物与第一代药物比较18个第二代药物之间比较的研究DavisJM,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:553-564精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202372十

种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70疗效(d)第二代药物传统药物DavisJM,etal.ArchGenPsychi

atry.2003;60:553-564精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202373四种更为有效第二代药物药物研究数目患者数目效应大小P值氯氮平3123220.482x10-8阿米舒必利121494

0.293x10-7利培酮2237990.253x10-12奥氮平1437760.212x10-9精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202374六种较低疗效的第二代药物药物研究数目患者数目效应大小P值佐替平128690.150

.033瑞莫必利171666-0.090.083齐哌西酮41335-0.030.576舍汀多412430.030.824奎硫平51208-0.010.869阿立哌唑35600.010.888精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202375抗精神病药的疗程急性期：急性治疗，2周内

达有效剂量,直到症状控制,一般至少6-8周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量3-6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202376抗精神病药疗程示意图4-6周3-6月第二代抗精神病药（氯氮平除外）传统抗精神病药药量急性期

恢复期稳定期精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202377抗精神病药：急性治疗控制症状一般至少需要6-8周急性期最大剂量不一定是最佳有效剂量在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周如果疗效不佳，换用不同化学结构的药

物初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关不良体验包括：快感缺失、过度镇静、急性肌张力障碍早期出现严重不良反应时，不足4周可换药精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202378抗精神病药：巩固治疗巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后

恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右,巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA(1997,2004)至少6个月国内治疗指南建议至少3-6个月精神分裂症药物治疗进展分析3/1

7/202379复发高峰有关6个月随访的汇萃分析表明药物维持治疗者20%复发安慰剂维持治疗者50%4-6月内复发药物维持6个月可以减少复发2.5-5倍精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202380抗

精神病药：维持治疗维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准JohnKane主张：(2001)首发病人5年，复发病人终身(2005)分裂

症患者应无限期治疗Csernansky介绍，(2002)分裂症患者应终身治疗精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202381药物维持治疗时间Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6~12个月左右首

次发病后应维持2~3年第二次发病者应维持5年3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202382药物维持治疗时间美国《综合精神病学教科书第7版》的提法首次发作者药物维持1-2年多次

发作者药物维持至少5年具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量精神分裂症药物治疗进

展分析3/17/202383药物维持治疗的剂量维持剂量通常比有效剂量低传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右（最低有效剂量）新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（最高耐受剂量）美国分裂症结局研究组建议维持剂量一般不低于300mg氯丙嗪及其等效剂量精神分裂症药

物治疗进展分析3/17/202384共识调查推荐的剂量（mg/d）KaneJM,etal.JClinPsychiatry2003;64(suppl12):1-100药物首发患者复发患者急性治疗维持治疗急性治疗维持治疗阿立哌唑10-2010-2015-3015-20氯氮平300-

500250-500400-600300-550奥氮平10-2010-2015-2512.5-22.5利培酮2.5-5.02.0-4.54.0-6.53.5-5.5奎硫平350-700300-600500-800400-750氯丙嗪

200-650150-600400-800250-750氟哌啶醇3.0-13.51.5-10.57.0-18.56.0-13.5奋乃静8-386-3616-4812-42精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202385新一代药物与复发

比传统药物及其长效制剂有更好的预防复发作用副作用少、服药方便、依从性好氯氮平、奥氮平有过度镇静、体重增加、诱发糖尿病利培酮有EPS和催乳素升高新一代药物长效制剂利培酮长效制剂精神分裂症药物治疗进展分析

3/17/202386巩固和维持治疗观念的发展急性期后更长时间的巩固治疗对多数患者是必要的，有可能大大降低复发率采用急性期最佳有效剂量1-2月至少6个月至少1年？稳定期患者的维持治疗有可能提高缓解率,促进功能康复维持剂量通常比有效剂量低，并且剂量充分多数患者需要无限期或终

身治疗精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202387精神病人的联合用药治疗并发的其他精神疾病控制药物副反应增强另一药物的治疗效应(尤其难治性患者)治疗伴发的躯体疾病(老年病人中更常见)精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202388难治性精神分裂症的药物治

疗原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗现用抗精神病药的剂量增加经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用吩噻嗪类在原抗精神病药基础上加用辅助药物，如碳酸锂、卡马西平、丙戊酸、苯二氮卓类等换用第二代抗

精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202389抗精神病药+碳酸锂适用于具有情感色彩、病情易于波动患者有报道可以导致30-50%的改善增加神

经毒性的可能，如恶性征候群精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202390抗精神病药+抗癫痫药适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者卡马西平可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约50%，如氯氮平、氟哌啶醇有增加氯

氮平发生粒细胞缺乏的可能丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202391抗精神病药+苯二氮卓类适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦虑、激越或迟滞性运动紊乱用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药

使用2-3周，减量应逐步进行精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202392抗精神病药+利血平适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加0.25mgbid。剂量范围0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用

用药早期由于DA释放增加，症状可能恶化，随后可有改善精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202393不同抗精神病药的合用没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好可能的联用如下氯氮平+舒必利氯氮平+利培酮氯氮平+氯丙嗪氯丙嗪等+三氟拉嗪急性期合

用氟哌啶醇等肌注短效+长效精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202394抗精神病药治疗小结药物治疗原则应落实“三早”和“足量足程”，减少未治率，提高依从性，保证用药安全，促进患者回归社会药物选择因人而异、因药而异抗精神病药疗程急性治疗应合理选择药物、探索最佳剂量巩固和维持治疗应做

到时间延长、剂量充分精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202395抗精神病药的安全性没有安全的药物只有安全的医生精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202396抗精神病药的主要副作用抗胆碱能EPS/TD血栓栓塞2抗精神病药副作用1脂代谢改变体重增加糖尿病3催乳素升高血液体位性低血压QTc延长

转氨酶升高癫痫发作镇静精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202397抗精神病药的常见副作用第一代抗精神病药运动障碍(EPS/TD)快感缺乏镇静体重增加体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长,致命性心律失常风

险(硫利达嗪)第二代抗精神病药体重增加(奥氮平、氯氮平)糖尿病高胆固醇血症镇静运动障碍(EPS/TD)低血压高催乳素血症(利培酮)癫痫发作(氯氮平)夜间流涎(氯氮平)粒细胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶体混浊(氯氮平)精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202398抗

精神病药开发所关注的安全性运动障碍（EPS/TD）和催乳素水平升高QT/QTc间期延长体重增加和糖尿病（代谢综合征）精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202399分裂症状群、抑郁和副作用之间的交织阴性症状帕金森症静坐不能抑郁心境恶劣精神

分裂症药物治疗进展分析3/17/2023100帕金森症和静坐不能帕金森症和静坐不能损害患者生活质量，并且直接或通过降低依从性导致复发帕金森症的出现与剂量相关70%D2受体占据率产生疗效≥80%D2受体占据率产生帕金森症静坐不能也与高剂量

、高浓度有关选择较低剂量可以减轻副作用、增强疗效精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023101成人患者TD发生率典型和非典型药物的比较传统药物每年5.3%10年后60%新型药物每年0.5%10年后5%精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023102FDA于

2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆症的行为异常综合征”根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.6~1.7倍，主

要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药SymbyaxFDA,2005-4-11第二代抗精神病药与心脏毒性精神分裂症药物治疗进展分析3/17/202310

3抗精神病药H1受体亲和力比较RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受体亲和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奋

乃静奎硫平氯丙嗪奥氮平氯氮平2.0H1受体的高亲和力与嗜睡及体重增加有关精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023104第二代抗精神病药与糖尿病Koller等报告1990.1~2000.2期间氯氮平致糖尿病323例,其中81例发生代谢性

酸中毒或酮症酸中毒，有25例死亡奥氮平致糖尿病188例，共中80例发生代谢性酸中毒或酮症酸中毒，有15例死亡发病特点一般在用药后1~3月发病平均剂量与发病无关约1/2患者停药可恢复精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023105第二代抗精神病药与糖尿病FDA新近通知(2004)在6种非典型抗

精神药的瓶签上加以警告：引起高血糖和糖尿病六种药为奥氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑在使用中应监测血糖精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023106安全性小结传统药物较快出现EPS会影响依从

性，最可怕的也只是TD新型药物较少EPS，但有严重的体重增加，常伴II型糖尿病和高胆固醇血症，这类代谢问题因可能危及生命而备受关注医生的用药需依据临床判断，并且做到患者或家属知情选择精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023107结语和展望药物治疗应落实“三早”和“足量足程”，

提高依从性，减少未治率，促进患者回归社会急性治疗应合理选择药物、探索最佳剂量巩固和维持治疗应做到时间延长、剂量充分未来药物的开发立足于改善阴性症状和认知功能精神分裂症药物治疗进展分析3/17/2023108

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