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中国健康教育协会高血压健康教育（上海）中心上海瑞金医院高血压科高血压研究所郭冀珍降压药物的合理使用第一部分高血压治疗原则第二部分常用的六大类降压药第三部分降压药是否具有降压以外的靶器官保护作用第四部分降压药物的联合使用◼第一部分高血压治疗原则(一)第一步的原则是按“指南”标

准考虑,首先遵循有科学根据的许多大规模临床研究:循证医学的结果。(二)第二步遵循个体化“量体裁衣”的治疗原则:高血压病的病因复杂,每个病人所处的环境因素不同及千变万化的自身危险因素不同。医生必须在“指南

”的标准和个体之间取得平衡.注意生活方式对高血压治疗的重要性。不同人目标血压不同一般无明显并发症（心、脑、肾、血管）及合并症（高血脂、糖尿病、高尿酸等）的轻中度高血压病人；目标血压：理想血压：<140/90mmhg<120/80mmhg降压达标的重要性为什么理想血压定在<120/80m

mhg而不是<140/90mmhg？中风死亡率冠心病死亡率年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁收缩压舒张压▪61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。▪SBP/DBP与血

管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg),SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关。▪即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg,中风↓10%,冠心病↓7%。不同人目标血压不同有糖尿病的高血压病人，血压和心、脑血管病变的发生是直接有关，因此，尽可能的将血压降的越

低越好，在130/80mmHg的时候,就应该开始降压治疗。理想目标血压收缩压<<130mmHg舒张压<<80mmHg收缩压<<120mmHg舒张压<<80mmHg不同人目标血压不同老年高血压病人，治疗原则同年轻人，但是由于老年人的特殊情况，一般的目标血压不容易达标，因此：目标血压：理想

血压：<150/90mmHg(05年中国指南）<140/90mmHg(07年欧洲指南）收缩压<140mmHg舒张压：55-65mmHg（？）收缩压是主要的问题不同人目标血压不同有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的危险因素。一项冠心病病人研究（n=22576)年龄50

-90岁(平均66岁)x2.7年，分三组n血压(mmHg)心脑血管病及发生死亡危险比①1500<120/801.44②13600120-139/80-891.0③7500≧140/901.53收缩压：120-130mmHg舒张压：80-89mmHg-2019欧洲指南目标血

压：不同人目标血压不同发生过中风的高血压病人，约11%脑卒中幸存者2年内可再复发、约20%5年内可再复发血压尤其要注意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。目标血压：有糖尿病者<130/80mmHg有肾衰或

心衰者<130/85mmHg一般中风者<130/80mmHg,—2019欧洲指南）单侧颈动脉狭窄≥70%SBP130-150mmHg;双侧颈动脉狭窄≥70%SBP150-170mmHg注意大力宣传非药物治疗（改良生活方式）在高血压治疗中的重要性·不良的

生活方式会影响降压疗效，吸烟可对消β阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降压疗效不满意。还会抑制硝酸酯类药的代谢,使头昏、体位性低血压等不良反应加重。·因此，克服不良生活方式，不但会影响降压疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。第

二部分：常用的六大降压药物介绍(一)常用的利尿降压药物介绍：1.噻嗪类：氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克)氯噻酮(chlorothalidone)吲达帕胺(indapamide，“寿比山”，

“纳催离”)2.袢利尿剂：呋噻米(frusemide，速尿)托拉噻米(torasemide，“伊迈格”)。3.醛固酮拮抗剂：安体舒通(“aldactone”,spironolactone)；依普利酮(eplerenone

)。吲哒帕胺属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用（抑制血管平滑肌钙内流）较强，约3:7，常用剂量1.25-2.5mg/d，早餐后服，因含磺酰基，对磺胺类过敏者禁用。托拉塞米——“中效速尿”1993年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，

属袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且血糖、血脂不受影响，降压：2.5-5mgqd或bid消除水肿：10-20mg/d抗CHF最大剂量可达:100-200mg。“HYVET”试验(2019-2019.5.31)≥80岁，

n=3845(1933:活性药;1912:对照.)SBP：160～199mmHgDBP：90～109mmHg随访5年立位SBP：≥140mmHgSR吲哒帕胺1.5mg/天×3月；未达标（＜150/80mmHg）再加培哚普利2mg/天×3月→4mg/天×3月；另外，设相近数字的安

慰剂组“HYVET”试验结果：老年高血压病人降压治疗益处：▲痴呆↓33%▲心血管病死亡率↓23%▲心衰率↓64%▲中风死亡率↓39%▲骨折发生率↓33%总死亡率↓21%NEJM2019;358常用利尿剂比较适应症不良反应降压用法进食关系利尿、心衰低血钾，影响10～20mgtid餐

前服抑制呋噻米肾衰（血酐肌糖脂尿酸代谢饮食作用中（速尿）≧221～265的钠吸收mmol/L)托拉噻米降压一线用药低血钾很少2.5～5mg进食仅较(伊迈格)消肿，肝硬化(有抗Aldo样qd～Bid轻微影响腹水作用)。对糖20mg与

速尿脂代谢很少80mg比较24h影响利钠尿反应更强HCT长期服用同“呋噻米”25～50mg（常用量12.5mgqd）有效降压最大剂量50mgqd（二）常用的钙拮抗剂❖双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、

氨氯地平等。❖非氢非双氢吡啶类：缓释异搏定、缓释恬尔心。CCB作用机理地平类XCa＋＋Ca＋＋Ca＋＋Ca＋＋Ca＋＋Na＋Ca＋＋肌浆网Ca1＋Ca1＋MLCK肌球蛋白轻链激酶异搏定x地尔硫卓xα、β阻滞剂xα、β肾

上腺能受体游离结合钙调素MLCK肌球蛋白+肌动蛋白肌肉收缩L-通道α、亚单位受体位点Ca＋＋长效钙拮抗剂在联合治疗的优势♦高钠摄入不影响降压疗效♦适用于并有多种代谢异常的人群♦肾功能受损者仍可应用♦嗜酒患者有显著的降压作用♦老年收缩期高血压、心绞痛、冠心病、

有动脉粥样斑块者,周围血管疾病、糖尿病、妊娠高血压、高尿酸血症者、的降压♦可安全应用于心衰患者是广谱降压药，可作为联合用药的基础（三）受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、阿替洛尔、博苏等）的主要适应症：➢MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率➢心绞痛➢充

血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有α阻断作用的β－B➢快速型心律失常➢妊娠➢青光眼2019ESH/ESC受体阻滞剂治疗心衰的疗效试验用药试验名称例数死亡降低百分率P值美托洛尔MERIT-HF399134％0.0062比

索洛尔CIBISII264734％<0.0001卡维地洛美国(四个实验)109465％<0.01MEROT-HFStudyGroupPLancet:353:2019-2019,2019CIBISInvestigatorsandCommit

tees:Lancet:353:9-13,2019PackerMetal:NEngJMed334:1349-1355,2019血压（SBP/DBP）服药前（mmHg）血压（SBP/DBP）4周（mmHg）心率（次/分）服药前心率（次

/分）4周美托洛尔100-150mg/d(n=58)152±15/101±6145±17/93±1176±1266±9拉贝洛尔50mgbid(n=100)161±15/102±1143±15/90±880±873

±7卡维地洛20mgbid(n=100)157±14/101±5141±4/87.8±778±772±9阿尔马尔5mgbid(n=35)151±13/100±6139±8/71±783±1171±7贝凡洛尔1

00-200mg/d(n=62)150±14/101±5139±13/93±1177±769±8高血压病患者对交感激活状态如何选择用药αβ阻滞剂是一种新一代β受体阻滞剂各种αβ受体阻滞剂的降压疗效郑平渝等：中国新药杂志2000年第9卷第8期，55

6－58郭冀珍等：中国新药与临床杂志2000年第19卷第2期，181－184李一石等：中国循环杂志2019年第18卷第2期，123－125（四）α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）◼1.当血尿酸高、低血钾不宜服利尿剂时◼2.顽固性高血压多种降压用药之一3.中年人舒张压难以控制时◼4.老年病

人伴前列腺肥大时◼5.测血浆肾素活性时，α阻滞剂及缓释异搏定不影响肾素分泌（五）常用的转换酶抑制剂和AII受体拮抗剂◼转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等◼AII

受体拮抗剂（ARB)氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等阻断RAS的降压药ARBARB与与ACEIACEI的区别的区别ARBACEI作用机理与AT1受体结合,具有高度的选择性抑制ACE的作用,AII的生成存在

非ACE的途径选择性高度的选择性,副作用小选择性低,同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低同安慰剂相似咳嗽发生率,20~30%血K+的影响很少发生高钾血症易引起高钾血症不明确对尿酸的影响其中科素亚（氯沙坦）有降尿酸蛋白结合率

高低循证医学适应症II型糖尿病,糖尿病肾病I型糖尿病,非糖尿病肾病肾功能减退血肌酐>265-300mmol/LARB与ACEI均禁用第三部分：降压药是否具有独立降压以外的靶器官保护作用?某种药物存在独立于降压之外的作用，也应建立在降压疗效

的基础上JNC–7.2019ACCOMPLISH研究—（2019.01完成）ACEI（苯那普利）/HCTZ(n=5741)ACEI（苯那普利）/氨氯地平(n=5724)SBP≥160mmHg高危病人≥5

5岁,随访30个月,平均血压差值0.7mmHg(130mmHg，129.3mmHg)积累心血管事件发生差20%(P=0.002)提示：在血压下降差别极小的情况下，长效CCB比噻嗪类利尿剂能明显降低心血管事件，具有与血压无关的靶保护作用。↓20%00.040.080.120.16AC

EI/HCTZACEI/氨氯地平到达首发vc事件的时间(天)累积事件发生率在逆转LVH：ACEI(ARB)＞CCB＞利尿剂，β－B最差VH及舒张功能↓高血压病人(n=30)氨氯地平（L型）(n=15)SR硝苯地平（L型）(n=15)相同程度的降压,不同的CCB有不同程度地逆转高血压合并左室肥厚，改

善舒张功能的作用.ClinExpHypertens.2019Nov;25（8）:525-35BP:174/97-135/83HR:67-656月LVMI↓3月E/A↑BP:174/98-134/83HR:67.5-69*6月LVM

I→3月E/A→（一）阻断RAS的降压药有减少新发糖尿病和保护肾脏的降压外作用（1）循证医学看ARB减少新发糖尿病2019年9月对n=14315322项临床研究汇总分析危险次序:ARB<ACEI<CCB<安慰剂<ß-B主要终点：新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照ORP利尿剂1ARB0.

57<0.0001ACEI0.67<0.0001CCB0.75=0.002安慰剂0.77=0.009ß-B0.90=0.30●虽然，MS是一组具有高血压、糖代谢异常、肥胖及血脂异常等多种心脑血管病危险因素的高风险综合征。MS患心脑血管病的危险是非MS的2倍。令人

关注的问题是，某些降压药物可引起新发糖尿病增加，但循证医学尚不能证明某些降压药物使心脑血管事件的(一级终点)发生率增加。●瑞典最近一项2322名中老年男性长达32.7年研究发现,排除已知心血管危险因素后MS(NECP-AT

PⅢ)患者30年后总死亡率和冠心病最高危险度分别增加40%和69%.还发现MS患者和非MS患者的死亡率曲线直到10-15年后，才开始明显分开。BMJ2019,332:878-882独立于降压之外：减少新发糖尿病（n＝7466）氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔(N=39

79)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10危险性下降25%p<0.001B.DahlöfattheAmericanCollegeofCardiol

ogy,Atlanta,GA,March17-20,2019.到达终点比率药物降压幅度（SBP/DBP)mmHg新发DM％“X”征例数（n）①HCT(β阻滞剂)23/134.1%18②ARB(CCB)

21/130.5%5①比②TG↑,HDLC↓JHypertension.2019,2(8:563-74)ALPINE(AntihypertensivetreatmentandLipidProfileinaNorth

ofSwedenEfficacyevaluation)北瑞典降压药对血脂作用评价试验对象：n=392，平均年龄55岁，新诊断高血压病人，治疗12个月有利于缬沙坦有利于氨氯地平危险比缬沙坦/氨氯地平主要心脏终点心脏病发病心脏病死亡全部心梗全部充血性心衰全部脑卒中所有原因所

致死亡新发糖尿病0.512VALUE研究结果分析JuliusSetal.Lancet.June2019;363.（2）循证医学看阻断RAS有降低蛋白尿有肾保护作用来自瑞士巴塞尔大学医院Kunz医师等对Medline和Cochrane数

据库中49项随机对照研究(n=6181)进行分析后发现:ARB减少尿蛋白的作用优于钙通道阻滞剂(CCB)和安慰剂,ARB与ACEI的作用相似。ARB与ACEI联合治疗对减少尿蛋白的作用强于单一用药。[A

nnInternMed2019,148(1):30](二）钙拮抗剂有降压以外的降低中风的有益作用2019年(BPLTTC)临床试验协作研究共29项临床试验162314例患者将与“P”比各类降压药相比结果示，CCB降SBP幅度最大，由此与血压密切相关

的脑卒中与冠心病的相对危险性亦最低，尤其降低脑卒中的危险性。降低脑卒中40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(

n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALL

HAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Hypertension杂志2019年9月刊最新荟萃分析：FranzH.Messerlietal.Hypertension.2019;48:359-361.CCB能降低中风事件发生可能机理:（1）CCB有抗动脉粥样硬化有益作用“ELSA”研

究n=2334×4年目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起比较：第三代CCB拉西地平(n=755)与β-阻滞剂阿替洛尔(n=764)方法：颈动脉中层厚度(IMT)，斑块计数(ITT)，心血管事件24ABPM等CCB

β-B结果SBP/DBP:-7/5mmHg-10/9mmHgIMI(颈动脉分叉):0.0006mm/年0.015mm/年ITT:增加数265减少数203293*159*提示：DHPCCB有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用降卒中机理：抑制动脉硬化作用◼“ELSA”

:n=2334×4年拉西地平比阿替洛尔颈A内膜—中层厚度进展延缓40-60%。提示CCB抗AS作用,防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起.◼“PREVENT”:氨氯地平逆转颈A内膜—中层厚度◼血管内

皮细胞含极少数钙通道CCB,通过细胞内作用实现抗AS作用：◼生成的NO增加（eNOS增加）◼保护内皮功能◼抗氧化作用◼抗炎症作用降卒中机理抑制动脉硬化作用0.60.811.2氨氯地平(n=47)左旋氨氯地平(n=47)（mm）治疗前治疗后左旋氨氯地平对

颈动脉内膜中层厚度的干预作用左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。中国厂矿医学2019年6月第20卷第3期9Valsartan(N=7649)Amlodipine(N=7596)135140145150155mmHgSBPBaselin

e1244823461218303642546066CCB(络活喜)ARB(代文)比降压疗效较好,中风发生较少2004年VALUE试验结果.mmHgMonths(orfinalvisit)DBPBaseline12448234612183036425460667

5858090(orfinalvisit)Months现血压升高及时降压达标预后较好.不要怕服降压药有副作用不及时服药延误了治疗的最好时机↓↓↓结果:ΔBP4.0/2.1mmHg1.8/1.5mmHgΔ中风↓50%↓25%↓NORDIL研究—

—n=10881高血压病人妹（2）CCB能降低中风事件的发生可能机理:血压方面BP↓致死、非致死性中风人数硫氮卓酮组（n=5410）20.3*/18.7*159β-B及/或利尿剂组（n=5471）23.3/18.7196（*p<0.

001）（p=0.04）因此，即使前组降压幅度较小,其心脑血管事件反而比后组少微小的血压差异，显著的收益!?－4/3mmHgN＝208880-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%主要CV事件15%治疗组间的血压差异与卒中、CH

D、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关降压达标是病人获益的根本保证降压药物对中心动脉压和肱动脉血压的不同影响B＝肱动脉血压；A＝中心动脉压收缩压脉压降卒中机理：降低中心动脉压ASCOT-CAFE(n=21190)肱动脉和

中心动脉收缩压(±95%CI)肱动脉收缩压平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔p=.07125.5121.2p<.000100.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmH

g中心动脉收缩压平均差异(AUC)=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平8824832936947540650827839012610110

42意义：阿替洛尔组患者的心脏和主动脉受到的压力要大于氨氯地平组氨氯地平5mg-10mg苯那普利20-40mg氨氯地平5mg+苯那普利20mgAmJ.Hypertens2019，17（1）106例轻中度高血压病人

↑动脉伸展性LVMI（ml/mmHg）（g）0.28%±0.69%28±40.39%±0.62%42±500.71%±0.51%65±56随访22周双氢吡啶类CCB,ACEI对动脉顺应性的有益作用因此，某些降压药具有独立降压以外

的靶器官保护作用的机理？（一）阻断RAS：▲新发现糖尿病↓▲对中风发生6个月后复发危险↓（PROFESS）在中风急性期服替米沙坦6个月后，RR从1.10→0.87，2.5年后复发率明显↓。（二）CCB有益于减少中风

：抗动脉硬化作用和降中心动脉压作用等有关。第四部分：降压药物的联合使用当SBP比目标值高20mmHg，DBP比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药(通常包括利尿剂)。JNC-7(2019)●单一用药有效率低：40-50%。●联合两种或两

种以上：75-80%-93%首诊末诊单一用药联合用药单用合用•做24小时ABPM单服ARB（厄贝沙坦150mgQd）四周后有效率59.3%，对有效组加服ACEI(雷米普利2.5mgQd)血压无明显下降，分别为：147/96mmHg（服药前）、

134/88mmHg（服ARB四周后）、132/87mmHg（服ARB+ACEI八周后）对无效组加服ACEI(雷米普利)，有效率相当于单用ACEI，无效的厄贝沙坦不起作用。只有对单一用药血压有下降，但未达标者联合用药可能起协同作用。因此，对轻度高血压病人，首选单一用药，有效者无须联合用

药。并非用药种类越多，降压作用越强。联合用药的一些观点观点1：对无明显合并症或并发症的轻度高血压（160/100mmHg左右）可先试单一用药或复方制剂例如一组轻中度高血压病人（n=59)不是所有的降压药合用都比单用好ACEI与ARB单用与合用比较:ONTARGET试验—2019.03

公布(n=29019)随访56个月ACEI（雷米普利）(n=8576)ARB（替米沙坦)(n=8542)ACEI+ARB(n=8502)(mmHg)雷米普利替米沙坦联合血压SBP-6.0-6.9-8.4改变DBP-4.6-5.2-6.0雷米普利+替米沙坦与单用雷米普利不良

反应比较:雷米普利雷米普利+替米沙坦(n=8576)(n=8502)P低血压149406<0.0001晕厥15290.032咳嗽3603920.1885腹泻12390.0001血管性水肿25180.30肾功能损伤60940.0050提示:替米沙坦耐受性优

于雷米普利；ACEI+ARB并未进一步减少主要终点事件,反而不良反应增加尤其肾功能损伤者慎用。多项研究：CALM研究、Cooperate研究、CALMⅡ研究证实联合应用ACEI和ARB可明显降低患者的尿蛋白水平。CALM研究：高血压＋ⅡDM（n=199)赖诺普利n=６４、

坎地沙坦n=６６、合用n=６9（年龄在３２－７５岁）尿蛋白／肌酐比：２.５－２５mg/ml.结果：SBP/DBP:25.3/16.3mmHg尿蛋白／肌酐比分别↓３９％、２４％、５０％BMJ2000:321;1440-4显示:ACEI和ARB合用能更好地↓蛋白尿，不依赖于血压.基础蛋白尿↑１g/d

肾功进展RR↑39%钙通道阻滞剂ACE-Iα-阻滞剂β-阻滞剂观点2：利尿剂是各种降压药物的基础用药JNC–7:首选利尿剂欧洲指南:个体化选择AT1受体阻滞剂从图可见利尿剂与CCB是重要的基础用药。除α受体合用尚未肯定外，CCB，利尿剂与其他各类包括CCB中的双

氢吡啶和非双氢吡啶CCB以及不同种的利尿剂均有协同降压作用。2019ESH-ESC2019ESH-ESC利尿剂一项对1081例高血压病人研究：平均年龄60.9±12.3岁结果：1、高尿酸血症的发生率：279/1081=25.83%EH组（n=801）尿酸：309.16±60.

83umol/LEH合并高尿酸血症组（n=279）尿酸：461.30±67.68umol/L两组比BMI、BUN、Ccr↑(p＜0.05)、Ccr↓(p＜0.01)2、1081例分别服利尿剂（HCT12.5mg或吲哒帕胺1.25-2.5mg)；ARB(科素亚50-100mg)；复方制剂海捷亚(HC

T12.5mg+科素亚50mg)三组血压、血尿酸及痛风比较发现：血压同等下降，利尿剂↑血尿酸约40-50umol/L氯沙坦↓血尿酸约40-50umol/L复方制剂→↓血尿酸约10umol/L中华心血管病杂志2019；36（

6）：524-526利尿剂组氯沙坦组复方制剂组（n=118）（n=195）（n=287）前后前后前后SBP/157±15.6128.6±10.9154.6±14.7130.4±11.5160.4±16132.4±11.3DBP103±9.883.8±6.6101.8±9.7

83.2±7.6102.9±11.682.9±7.9△SBP28.4224.1427.95△DBP19.3118.6119.95血尿酸355.6±76.1399.4±97.8386.9±111341.9±86.3*375.8±93.5368.4±9

1.7*血钾4.1±0.43.8±0.44.12±0.44.1±0.44.0±0.44.1±0.4痛风2.5%0.8%中华心血管病杂志2019；36（6）：524-526MacKayetal.ArchIntMed2019;1

56:278基线3周6周9周12周收缩压降低(mmHg)0-5-10-15-20安慰剂氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg海捷亚ARB和利尿剂的联合更强效降压作用60年代：◼复降片：利血平0.032mg，双肼苯达嗪4.2mg，氢氯噻嗪3.1mg。◼复方罗布麻片：胍乙啶1.3

mg，双肼苯达嗪1.6mg，氢氯噻嗪1.6mg。◼北京降压“0”号：利血平0.1mg，硫酸双肼苯达嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg,氨苯蝶啶12.5mg，氯氮唑3.0mg。70年代：◼珍菊降压片:可乐定0.03mg，氢氯噻嗪5mg，芦丁20

mg。80年代：◼复方卡托普利：卡托普利10mg，氢氯噻嗪6mg。90年代：◼复方氯沙坦(海捷亚):氢氯噻嗪12.5mg,氯沙坦50mg。常用复方降压制剂都以噻嗪类利尿剂为基础成分吲哒帕胺会不会引起DM↑或加重DM？“ADVANCE”试验(2019年结束4.3年)吲哒帕胺+培哚普

利与“P”比(高血压合并糖尿病)病人数(%)相对危险性用药组(n=5569)安慰剂组(n=5571)(RR)下降(%)全部死因408(7.3%)471(8.5%)14%心血管病死亡211(3.8%)257(4.6%)18%总冠心病事件468(8.4%)535(9.6%)1

4%总脑血管事件286(5.1%)303(5.4%)6%总肾脏事件1243(22.3%)1500(26.9%)21%观点3：对不能服用利尿剂者，应以CCB为基础用药，α阻滞剂起重要作用2019ESH-ESCα阻滞剂在联合用药中的作用不可忽视：●对不能服用利尿剂者●对中年人舒张压升高

者●对老年前列腺肥大者●测血浆肾素活性和醛固酮时，与缓释异搏定合用，疗效好。非双氢吡啶类CCB与α阻滞剂合用疗效5575951151351551751357911131517192123时间(小时)血压(mmHg)sbp1dbp1sbp2dbp2sbp3dbp

31：control组2：特拉唑嗪3：特拉唑嗪+缓释异搏定24小时SBP148.92±10.11139.78±6.73*132.49±4.81**△DBP90.22±7.9684.64±7.2179.26±7.57**HR75.6±10.373.12±7.2668.54

±8.85与control组比较，*P<0.05，**P<0.01；与特拉唑嗪组比较，△P<0.05。观点4：几种特殊的两种降压药组合：•SR地尔硫卓与ß受体阻滞剂合用•两种CCB合用（双氢吡啶类与非双氢

吡啶类）•阻断RAS两种药ACEI与ARS合用•ß受体阻滞剂与ACEI合用观点4：几种忌用的两药联合：•两种排钾利尿剂：吲哒帕胺+氢氯噻嗪•保钾利尿剂与ACEI或ARB：•两种抑制心脏药：异搏定+ß-阻滞剂•a1、ß受体阻滞剂+呱乙啶•两种抑制中枢降压药：利血平+可乐啶联合用

药的一些观点观点1：对无明显合并症或并发症的轻度高血压（160/100mmHg左右）可先试单一用药或复方制剂观点2：利尿剂是各种降压药物的基础用药观点3：对不能服用利尿剂者，应以CCB为基础用药，α阻滞剂起重要作用观点4：灵活制定量体裁衣个体化的用药配伍小结社区

医生必须发挥自己的优势,建立良好的医患关系,提高高血压病人治疗的顺应性．应熟练掌握各类降压药物的基本知识，分析每个病人存在的危险因素灵活机动地进行个体化联合用药，同时，注意大力宣传非药物治疗（改良生活方式）在高血压治疗中的重要性。这是

实现提高“控制率”的根本保证。思考题１）你在平时使用降压药的原则是什么？什么叫“个体化”治疗？２）利尿剂是否是联合用药的基础用药？３）β受体阻滞剂是否适用于所有交感激活的高血４）利尿剂和β受体阻滞剂是否能合用？５）钙拮抗剂是

否有抗动脉粥样硬化独特作用？为什么？６）代谢综合征和糖尿病高血压病人首选哪类降压药？