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抗甲状腺药物的临床应用甲亢治疗药物选择内容◆甲亢的病因◆甲亢的诊断及鉴别诊断◆甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲亢治疗药物选择甲状腺功能亢进症•病因Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plumme

rdisease）碘甲亢垂体性甲亢hCG相关性甲亢Graves病最常见，占所有甲亢的85%甲亢治疗药物选择诊断•Graves甲亢：甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4↑、TSH↓，TRAb阳性或伴有突眼、胫前粘液性水肿等甲亢治疗药物选择甲亢治疗药物

选择甲亢治疗药物选择甲亢治疗药物选择治疗•一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和VitB失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂甲亢治疗药物选择治疗◆针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131I手术甲亢治疗药物选择TheJournalofClinicalEndocrinology

&Metabolism2002;Vol.87:3583-3589ArterialEmbolization:ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGraves’DiseaseHaipengXiao,WenquanZh

uang,ShenmingWang,BinjieYu,GuoruiChen,MuhengZhouandNormanC.W.Wong甲亢治疗药物选择抗甲状腺药物◆抑制甲状腺激素合成的机制◆对自身免疫的可能影响◆临床考虑和争议◆用

哪种药物？如何应用？◆抗甲药物治疗？放射性碘治疗？甲亢治疗药物选择一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT42.3ng/dl(0.

8-1.8)T3250ng/dl(80-180)TSH<0.1mU/L24hrRAIU=40%接下来该如何处理?甲亢治疗药物选择甲亢治疗药物选择Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%

忧虑++手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+++优点甲减其它缺点花费甲亢治疗药物选择GD治疗现状美国甲状腺学会调查结果SolomonBetal.1991010203040506070809010043岁女性男性年龄较

大的女性19岁女性RAIATD手术甲亢治疗药物选择Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异甲亢治疗药物选择Tominagaetal.1997老年患者年轻患者甲亢治疗药物选择Tominaga

etal.1997肿大的甲状腺无甲状腺肿ATD治疗后复发手术后复发甲亢治疗药物选择一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT42.3ng/dl(0.8-1.

8);T3250ng/dl(80-180);TSH<0.1mU/L;24hrRAIU=40%与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗甲亢治疗药物选择问题:◆哪个药物最好?◆治疗要持续多长时间?◆如果她想进行放射性碘

治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗?◆她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?甲亢治疗药物选择NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)1甲基,2巯基咪唑(MMI)抗甲状腺药物-OCH2CH3(CBZ)llONCNH2SH2CHNCNSNCNSOCH2CH2CH3硫

脲甲亢治疗药物选择抗甲状腺药物：作用机制•抑制甲状腺对碘的利用•有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合)•抑制碘化酪氨酸的“偶联”•抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用）•可能有免疫抑制作用甲亢治疗药物选择甲状腺内抗甲状腺药物的作用机制12•细胞免疫减弱？•缓解?•降低RAI治疗后的TSI升

高程度?抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用甲亢治疗药物选择抗甲状腺药物的使用两种使用方案：•长期治疗(1-2年)•“缓解”，可能实现，也可能不实现•短期治疗(几周到几个月)

•为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备”甲亢治疗药物选择抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项•起始剂量•PTU：100mgtid•他巴唑：单次剂量10-30mg/d：20-30倍药效而非10倍•甲状腺功能在4-12周恢复正常•取决于治

疗前的病情严重程度•甲状腺大小•药物剂量甲亢治疗药物选择Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周,甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法甲亢治疗药物选择Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.

5-10mgq.d1.5-2年维持剂量抗甲状腺药物—使用方法他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年维持剂量甲亢治疗药物选择•哪种药物最好?•有效性•依从性•毒性需讨论的问题甲亢治疗药物选择MMI和PTU

治疗Graves病甲亢的比较Nakamuraetal.JCEM2007甲亢治疗药物选择010203040506070%withFreeT34weeks8weeks12weeksMMI30PTU300MMI15Nakamuraetal.JCEM2007F

T4>7ng/dlMMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%甲亢治疗药物选择剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例010203040506070T4>21,CBZ20T4>21,CBZ40T

4<21,CBZ20T4<21,CBZ40PercentHyperthyroidPageetal.1996甲亢治疗药物选择Pageetal.1996010203040506070T4>21,CBZ20T4>21,CBZ40T4<

21,CBZ20T4<21,CBZ40PercentHyperthyroidorHypothyroid剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例甲亢治疗药物选择83%53%0%10%20%30%40%50

%60%70%80%90%MethimazolePTU%compliance*依从=服用80%的药物MMIvs.PTU依从性*Nicholasetal.SoMedJ1995甲亢治疗药物选择哪种药物?药物毒性PTUMMI轻微反应(发热，皮疹)1-5%1-5%(剂

量相关)粒细胞缺乏0.2-0.5%(没有明显的剂量相关)0.2-0.5%(剂量相关)肝毒性肝炎(?1%)胆汁郁积(几乎不导致死亡)血管炎ANCA+(非常罕见)甲亢治疗药物选择所有副作用肝脏(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白

细胞减少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较Nakamuraeta

l.JCEM2007甲亢治疗药物选择1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)012345678910NUmberofpatients1-5yr11-17yr18-34yr35-49yr>65yrUNOS未发表资料甲亢治疗药物选择他巴唑PTU证

据起效时间4-12周?更快一些4-12周RCT依从性较高略低RCT毒性与剂量相关;无肝炎或血管炎肝炎,血管炎病例序列对131-I影响?无降低131-I效力RCT小结：哪个药物最好?甲亢治疗药物选择问题:•你将对她进行多长时间的治疗?•疗程长短是否影响获得缓解的机会？甲亢治疗药物选择010

203040506070Allannic1990Garcia1995Weetman1994Maugendre1998%relapse*61812246121842维持期治疗：多长时间?4项随机研究结果的比较甲亢治疗药物选择•她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?–治疗前的哪些因素预

示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题甲亢治疗药物选择首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常(↑↑T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响-----眼征无影响-----性别、

年龄似乎无影响-----甲亢治疗药物选择•154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月•中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年<3.8ng/dl>3.8ng/dl<3.8ng/dl甲亢治疗药物选择Kaguelidoue

tal.JCEM2008Score0-3Score4-7Score>8GroupAGroupBGroupC实际复发率预计复发率甲亢治疗药物选择问题:•哪种药物最好?MMI•要对她进行多长时间的治疗?1-2年•药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率•

她适合首选抗甲状腺药物治疗吗?是的甲亢治疗药物选择◆65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌◆体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征◆实验室检查：FT42.6，T3250，TSH<0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正

常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%甲亢治疗药物选择甲亢治疗药物选择你推荐她接受放射性碘治疗◆应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗?◆预防甲状腺功能恶化(甲亢危象)?◆因为她的心脏状态?甲亢治

疗药物选择放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析WalterMAetal.BMJ2007◆7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测预先ATD治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660(0.2%)6/646(0.9%)死

亡1/660(0.2%)3/646(0.5%)甲亢治疗药物选择051015202530354045ATDbeforeRAIATDafterRAI%using放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查SolomonB.etalJCEM1990甲亢治疗药物选择Stensvoldetal.1997甲亢治疗

药物选择Chiovatoetal.JCEM1998基础TSAb测不出基础TSAb可测出甲亢治疗药物选择抗甲状腺药物的使用两种使用方案：•长期治疗(1-2年)•“缓解”，可能实现，也可能不实现•短期治疗(几周到几个月)•为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”甲亢治疗药物选择

ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响Burchetal.2001FT4FT3甲亢治疗药物选择未预先治疗预先治疗Burchetal.2001甲亢治疗药物选择放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较An

dradeetal.2004甲亢治疗药物选择放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnemaetal.EurJEndocrinol2003•149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常•RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天•随访12个月继续应用AT

D未继续应用ATD未继续应用ATD继续应用ATD甲亢治疗药物选择RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究•79例患者仅接受RAI治疗•80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗•患者在年龄、性别、甲状腺大小和R

AI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKungetal.1995达到T4正常的时间P<0.02*甲亢治疗药物选择RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？•前瞻性研究结果显示ATD治疗一

旦停止，T4和T3水平即刻升高•但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常•关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是–ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻•在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治

疗甲亢治疗药物选择GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？•没有“最佳”的治疗方法•三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度•RAI和ATD的治疗花费-效果比相似•治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化•应当基于现实，但是常常情感决定了选择•所有三种方

法都是有效并相对安全的甲亢治疗药物选择GD治疗5年后TSHR抗体的变化Laurbergetal.EurJ.Endocrinol2008甲亢治疗药物选择CooperNEJM2005Graves病甲亢严重生化学改变(e.g.,

血清T3>700ng/dl,很大的甲状腺肿(>4倍于正常）轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者成年人优选放射碘治疗老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后

，起始MMI5-30mg/d。妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功甲亢治疗药物选择总结◆ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段◆抑制甲状腺激素合成

◆对自身免疫的可能影响◆通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全◆疗程1-2年◆RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常甲亢治疗药物选择甲状腺结节(Thyroidnodule)甲亢治疗药物选择流行病学•一般人群中甲状腺

结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。•绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。甲亢治疗药物选择诊断•核心：鉴别结节的良、恶性。•详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。甲亢治疗药物选择病史•重点关注：•年龄•性别•头颈部放射

线检查治疗史•结节大小、增长速度•局部症状•甲状腺功能异常相关症状•家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。甲亢治疗药物选择体格检查•应重点关注：•结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部

淋巴结肿大等。甲亢治疗药物选择临床表现•查体或超声检查发现；•多数无症状；•极少数有局部压迫表现；•少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。甲亢治疗药物选择提示恶性病变可能的临床证据•有颈部放射线检查治疗史•有甲状腺髓样癌或MEN2家族史•年龄小于20

岁或大于70岁•男性•结节短期内明显增大•出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难•结节质地硬、形状不规则、固定•伴颈部淋巴结肿大甲亢治疗药物选择实验室检查•甲状腺功能检查•所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。•绝大多

数恶性结节患者甲功正常。•如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。甲亢治疗药物选择辅助检查•高清晰甲状腺超声检查•甲状腺核素显像•甲状腺MRI和CT检查•甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）甲亢治疗药

物选择甲状腺超声检查•是评价甲状腺结节最敏感的检查方法•所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查•不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊•报告内容应包括：结节的位置、形态

、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况•随访观察结节大小的变化甲亢治疗药物选择甲状腺超声提示结节恶性变的特征•微小钙化；•结节边缘不规则；•结节内血流信号紊乱甲亢治疗药物选择甲状腺核素显像•惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。

•依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。•“热结节”占10%，“冷结节”占80%。甲亢治疗药物选择•“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；•“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”

来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲亢治疗药物选择甲状腺MRI和CT检查•在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。•在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状

腺肿上有特殊诊断价值。甲亢治疗药物选择甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）•是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法•文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%•怀疑恶性变者均应进行FNAC•FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案•值得注意是FNAC不能区分

滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲亢治疗药物选择值得注意的几点•结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；•结节的良、恶性与结节是否可触及无关；•结节的良、恶性与结节单发或多发无关；•结节的良、恶性与结节是否合并囊性

变无关。甲亢治疗药物选择治疗•甲状腺恶性结节的处理•良性结节的处理•可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲亢治疗药物选择良性结节的处理•绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。•需要随诊，每6月-12月随诊一次。•甲状腺超声检查，必要时重复F

NAC。•只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。甲亢治疗药物选择良性结节的几种治疗方法•L-T4抑制治疗•手术治疗•超声引导下经皮酒精注射（PEI）•放射性131碘治疗甲亢治疗药物选择手术治疗——适应症•甲状腺结节患者出现局部压迫症状

•伴有甲状腺功能亢进•结节进行性增大•FNAC提示可疑性癌变甲亢治疗药物选择可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理•甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。•重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。甲亢治疗药物选择谢谢！甲亢治疗

药物选择