【文档说明】肌松药的临床应用全面版课件.pptx，共(80)页，675.432 KB，由小橙橙上传

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肌松药的临床应用第1页/共86页目的与要求掌握：肌松药的应用原则以及残留肌松作用的判断熟悉：肌松药的不良反应，影响肌松药作用的因素肌松药的麻醉期间的应用了解：神经肌肉传递功能监测第2页/共86页Key◼Hypnosis◼Analgesia◼Amnesia◼Rel

axation第3页/共86页HistoryIn1942GriffithandJohnsonsuggestedthatd-tubocurarine(dTc)Succinylcholine,introducedbyTh

esleffandFoldesetalin1952In1967BairdandReidfirstreportedpancuroniumintheearly1980softwonewmusclerelaxantsofinterme

diatedurationatracuriumandvecuroniumTheearly1990switnessedpipecuronium,doxacurium,mivacuriumandrocuroniumAnatracuriumisomer,cisatracuriumintrod

ucedin1996第4页/共86页ClinicalUseTrachealintubationOperationICUCureofspasticity第5页/共86页MolecularFeaturesNeuromuscularblockin

gdrugsarequaternaryammoniumcompoundsNearlyallmusclerelaxantscontaintwopositivecharges第6页/共86页Musclerelaxants

aregenerallyquitewater-solubleThewatersolubilityofrelaxantsinhibitsuptakeintohepatocytesMetabolismand/orexcretionintheliverisusuall

ynotamajorpathwayofeliminationThemusclerelaxantsareeasilyexcretedbyglomerularfiltrationintheurine第7页/共86页ClassDepolar

izingdrugsuccinylcholineImbretil（己氨胆碱、氨酰胆碱）第8页/共86页PHARMACOLOGYOFSUCCINYLCHOLINERapidhydrolysisbypseudocholinesterase假胆碱酯

酶FactorsloweringpseudocholinesteraseconcentrationliverdiseasePregnancyBurnsoralcontraceptivesmonoamineoxidaseinhi

bitorscytotoxicdrugsneoplasticdiseaseanticholinesterasedrugs胆碱酯酶抑制剂第9页/共86页CardiovascularEffectsstimulatesnicotinicreceptorsonbothsympathetican

dparasympatheticgangliaandmuscarinicreceptorsinthesinusnodeoftheheartInlowdoses,bothnegativeinotropicandchron

otropic（负性变力、变频）responsesmayoccur.ThesecanbeattenuatedbyprioradministrationofatropineWithlargedoses,positiverespons

es.cardiacarrhythmias第10页/共86页SinusBradycardiawithhighsympathetictone,suchaschildreninadultsandappearsmorecommonlyafteraseconddoseofthedr

ugisgivenapproximately5minutesafterthefirstpreventedbythiopental,atropine,ganglion-blockingdrugs,andnonde

polarizingmusclerelaxants第11页/共86页Nodal(Junctional)Rhythmssuppressingthesinusmechanismandallowingtheemergenceo

ftheatrioventricularnodeasthepacemakerpreventedbyprioradministrationofdTc第12页/共86页VentricularArrhythmiasl

owersthethresholdoftheventricletocatecholamine-inducedarrhythmiasCirculatingcatecholamineconcentrationsincrease4-foldandpota

ssiumincreasesbyone-thirdOtherstimuli,suchasendotrachealintubation,hypoxia,hypercarbia,andsurgery,ar

eprobablyadditivetotheeffectofsuccinylcholine第13页/共86页ComplicationsHyperkalemiaBurnsTraumaClosedHeadInjuryIntra-AbdominalInfectionsRenalFailur

eMetabolicAcidosis第14页/共86页IncreasedIntraocularPressureIncreasedIntragastricPressurePregnancyAscitesBowelobstructionHiatusherniaIntracr

anialPressureMusclePains第15页/共86页NondepolarizingdrugSteroidalCompoundsPancuronium,Pipecuronium,Vecuronium,Rocur

oniumandRapacuronium无组胺释放作用，主要经肾排泄，可松弛迷走神经松弛迷走神经中度Pancuronium,Rapacuronium轻度Rocuronium无Pipecuronium,

Vecuronium第16页/共86页亲脂/亲水的水平决定肝脏摄取亲脂性强Vecuronium，RocuroniumandRapacuronium中短效、效能低、作用快、肝脏摄取代谢比例大，Vecuronium30~40%经肝去乙

酰基代谢亲脂性弱Pancuronium长效、效能高、作用慢、肝脏摄取代谢比例小，15~20%经肝代谢第17页/共86页Benzylisoquinolinium（苄基异喹啉）Compoundsd-Tubocurarine，Metocurine，Doxacurium，Atracur

ium，CisatracuriumandMivacurium有组胺释放作用，可经肾排泄，不松弛迷走神经组胺释放作用显著d-Tubocurarine中度Metocurine甲筒箭毒轻度Atracurium，Mivac

urium无Doxacurium，Cisatracurium给予组胺受体(H1和H2受体)阻滞药第18页/共86页ClassificationbyDurationofActionLong-ActingRelaxantsRela

xantsofIntermediateDurationShort-ActingRelaxants第19页/共86页Long-ActingRelaxantsd-Tubocurarine，Metocurine，Do

xacurium，Pancuronium，Pipecuronium，Gallamine3~6min起作用1.5~2倍ED95剂量插管80~120min肌颤搐恢复25%需谨慎拮抗绝大部分经肾以原型排泄第20页/共

86页RelaxantsofIntermediateDurationVecuronium，Rocuronium，Atracurium，Cisatracuriummin起效维持30~60min45~90m

in95%肌颤搐恢复Vecuronium,Rocuronium经肝、肾双通道排泄Atracurium,CisatracuriumHofmann效应第21页/共86页Short-ActingRelaxantsMivacurium2min起效维持12~20min25~35mi

n95%肌颤搐恢复血浆假性胆碱酯酶催化水解第22页/共86页Rapacuronium1min起效维持15~20min25~50min95%肌颤搐恢复经胆汁、肾排泄代谢产物仍有活性可有蓄积作用第23页/共86页Pharmacokineticsan

dPharmacodynamics第24页/共86页第25页/共86页第26页/共86页DosageforTrachealIntubationdosageintherangeoftwotothreetimestheED95isu

suallygivenwithin1to3minutesIfthetracheahasalreadybeenintubatedwithoutarelaxantorwithsuccinylcholineandthepurposeissimplytoproducesurgicalrelaxation

,adoseslightlylessthantheED95第27页/共86页MaintenanceDosageSupplemental(maintenance)dosesofnondepolarizersrangefrom20to30percentoftheinitialdosei

nthecaseoflong-actingdrugsto35to50percentoftheinitialdoseinthecaseofintermediate-andshort-actingrelaxants第28页/共8

6页ControlofDepthofNeuromuscularBlockadetomaintain90to95percentblockofthetwitch(onetwitchvisibleonTOFstimulation

)Infusiondosageisusuallydecreasedbyabout30to50percentinthepresenceofpotentinhaledanestheticsRelaxationisgenerallyinadequate

formostsituationsifallfourresponsesareclearlyvisibleorpalpableduringTOFmonitoring第29页/共86页Ifoneortworesponsesarevisibleor

palpable,relaxationshouldbesufficientforabdominalsurgeryunderadequatedepthofanesthesiaIfonlyonetwitchisfaintlyvisibleorpalpable,relaxation

shouldbedeepenoughtopermitintubationofthetracheaunderalready-establishedgeneralanesthesia第30页/共86页Do

sageforPrimingasmallsubparalyzingdoseofthenondepolarizer(about20%oftheED95orabout10%oftheintubatingdose)begiven2to4minutesbeforegivingasecondla

rgedosefortrachealintubation.Thisprocedure,termedpriming第31页/共86页hasbeenshowntoacceleratetheonsetofblockofmo

stnondepolarizingrelaxantsbyabout30to60secondswiththeresultthatintubationcanbeperformedwithinapproximately90secondsfollowingtheseco

nddoseRocuroniumandRapacuronium起效快不需预给量5倍ED95剂量以上的初始量后不需预给量第32页/共86页PancuroniumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(

min)ED950.06-0.07Intubation(att=+2–3min)0.08-0.1260-120Relaxation(N2O/O2)0.05-0.0630-60Relaxation(Vapor)0.0330-60Maintenance0.01-0.015

30-40第33页/共86页stimulationofthesympatheticnervoussystemusuallycauseanincreaseinheartrate,bloodpressure,andcardiaco

utputPancuroniumisclearedlargelybythekidneyAsmallamount(10–20%)isdeacetylatedatthe3-positionintheliver第34页/共86

页PipecuroniumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(min)ED950.04-0.05Intubation(att=+2–3min)0.08-0.1280-120Relaxation(

N2O/O2)0.04-0.0640-60Relaxation(Vapor)0.2-0.340-60Maintenance0.005-0.0130-45第35页/共86页pipecuroniumdoesnotblockautonomi

cganglia,nordoesitreleasehistamineThemajorexcretorypathwayisthekidneyOnlyaverysmallamountofthedrug(5%)maybedeacetylatedatthe3-posit

ion第36页/共86页VecuroniumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(min)ED950.5Intubation(att=+1.5–3min)0.1-0.245-90Relaxation(N2O/O2)0.0525-40Relaxation(Vapo

r)0.03-0.0425-40Maintenance0.01-0.0215-30Infusion0.8-2.0mg/kg/min第37页/共86页morefaciletrachealintubationwithnondepolarizerseasier

administrationbyinfusionformaintenanceofblockadeduringsurgeryfasterandmorecompleteantagonismofresidualblockadeattheendof

thecaselackofcardiovascularresponsesthroughoutawideclinicaldoserangefromonetoeighttimestheED95theliv

eristheprincipalorganofeliminationforvecuronium第38页/共86页RocuroniumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(min)ED950.3-0.4Intubation(

att=+60–90s)0.6-1.035-75Relaxation(N2O/O2)0.3-0.430-40Relaxation(Vapor)0.2-0.330-40Maintenance0.1-0.1

515-25Infusion8-12mg/kg/min第39页/共86页fasteronsetItisseventoeighttimeslesspotentthanvecuroniumrocuroniumproducespainoninjection

Rocuroniumiseliminatedprimarilybytheliver,withasmallfraction(»10%)eliminatedintheurine第40页/共86页RapacuroniumDosage(m

g/kg)ClinicalDuration(min)ED951.0-1.3Intubation(att=+60–90s)1.5-2.515-35Relaxation(N2O/O2)1.0-1.515-20Relaxation(Vapor)0.6-1.015-20Maintenance0

.2-0.515-20Infusiona12→9mg/kg/minaCumulationandslowedrecoverytendtodevelop.第41页/共86页lowpotency(ED901.15m

g/kg)，afastonset，andshort-to-intermediatedurationlittlecardiovasculareffectThedoseof3mg/kgwasassociatedwithanincreaseofplasmahistamineRenalexcret

ionamountsto22percentofanadministereddoseitispossiblethatitsprincipalrouteofeliminationmaybeviatheliver第42页/共86页

AtracuriumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(min)ED950.23Intubation(att=+2–3min)0.5-0.630-45Relaxation(N2O/O2)0.3-0.430-45Relaxation(Vapor)0.2-0.330-4

5Maintenance0.1-0.1515-20Infusion4-12mg/kg/min第43页/共86页Hofmanneliminationdosesofmorethan0.5mg/kg(morethantwotimesED95)causethereleas

eofhistamineathighdosage第44页/共86页CisatracuriumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(min)ED950.05Intubation(att=+1.5–3min)0.15-0.240-

75Relaxation(N2O/O2)0.0530-45Relaxation(Vapor)0.03-0.0430-45Maintenance0.01-0.0215-20Infusion1-2mg/kg/min第45页/共86页Cisatracuriu

misaboutfourtimesmorepotentthanatracuriumandhasminimalcardiovascularsideeffectsintermediatedurationofactionHofmannelimination第46页/共86页Miva

curiumDosage(mg/kg)ClinicalDuration(min)ED950.07-0.08Intubation(att=+2.0–3.0min)0.2-0.2515-20Relaxati

on(N2O/O2)0.110-15Relaxation(Vapor)0.0810-15Maintenance0.05-0.15-10Infusion3-15(average6)mg/kg/min第47页/共86页hydrolyzedbyplasmach

olinesteraseTheshortdurationofactionenablesmaintenanceofrelaxationbycontinuousinfusionrapidinjectionofd

osesof0.2to0.25mg/kgcausehistaminerelease第48页/共86页非去极化肌松药的复合应用前后复合应用长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，前者使后者的作用时效延长短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，前者将使后者

的作用时效缩短第49页/共86页同时复合应用化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用相加不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同第50页/共86页影响肌松药的药代动力学因素增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分

布容积，延缓其由肾排泄增加细胞外液量可增加肌松药在体内分布容积肝疾病引起体液潴留可增加肌松药分布容积，肝脏功能下降可引起经肝脏代谢消除延缓，作用时效延长。肾功能衰竭病人不宜应用经肾排泄的肌松药第51页/共86页影响肌松药的药效动

力学因素水、电解质和酸碱平衡呼吸性酸中毒增加氯筒箭毒碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗代谢性酸中毒抑制新斯的明拮抗上述两肌松药低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药的作用低钙血

症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用第52页/共86页低温低温可以减少肌肉的血流量，也可降低血浆蛋白结合肌肉松弛药的能力，使药物不易从神经肌肉接头部位转运至肝肾等器官代谢和排泄低温也影响肝脏和肾

的血流量，降低代谢酶的活性低温还可影响乙酰胆碱的合成、释放，并能影响神经肌肉接头部位的敏感性第53页/共86页年龄新生儿体液量相对较大，分布容积增加，消除半衰延长，因此追加次数应减少老年人体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少神经肌肉疾病重症肌无

力病人用药应十分谨慎肌无力综合征病人对去极化肌松药和非去极化肌松药都十分敏感肌强直综合征病人易发生术后呼吸抑制第54页/共86页假性胆碱酯酶异常肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶量减少或活性降低有机磷、六甲溴铵、新斯的明、单胺氧化酶抑制剂和某些抗癌药均可抑

制该酶活性非典型性假性胆碱酯酶是由于遗传上的缺陷引起酶性质异常第55页/共86页药物相互作用吸入全麻药吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是，最强为异氟烷、恩氟烷和地氟烷，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮吸入麻醉药增强长时效非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、泮库溴铵和哌库溴铵的作用比较明

显，1/2-1/3第56页/共86页吸入麻醉药对中时效非去极化肌松药如维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱，仅减少其药量的1/4吸入全麻药对去极化肌松药的影响相对较弱，其中以异氟烷的作用最强恩氟烷和异氟烷可促使琥珀胆碱较早演变为II相阻滞第57页/共86页局麻药大剂量局麻药本身

就可阻滞神经肌肉接头较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用第58页/共86页肝疾病引起体液潴留可增加肌松药分布容积，肝脏功能下降可引起经肝脏代谢消除延缓，作用时效延长。posttetaniccount，PTCNearlyallmuscler

elaxantscontaintwopositivecharges给予组胺受体(H1和H2受体)阻滞药肌无力综合征病人对去极化肌松药和非去极化肌松药都十分敏感作用于接头前膜有类似镁离子作用，影响乙酞胆碱的释放。1-2mg/

kg/minRelaxation(Vapor)无Doxacurium，CisatracuriumCureofspasticity肝肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致肌松药的药代动力学或药效动力学可能受影响的病人anticholinesterasedrug

s胆碱酯酶抑制剂Intubation(att=+60–90s)1.恩氟烷和异氟烷可促使琥珀胆碱较早演变为II相阻滞25~35min95%肌颤搐恢复Musclerelaxantsaregenerallyquitewater-soluble重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异

常者机制局麻药作用于接头前膜，减少乙酞胆碱囊胞的含量直接作用于接头后膜阻断钠通道，从而降低接头后膜对乙酞胆碱的敏感性可直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收缩能力抑制血浆假性胆碱酯酶的活性，使

琥珀胆碱和米库氯铵的分解减慢，时效延长第59页/共86页抗心律失常药奎尼丁具有局部麻醉作用，可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用，增强肌松药的强度和作用时效-受体阻滞药、钙通道阻滞药有可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强肌松药作用第60页

/共86页抗生素多粘菌素的神经肌肉接头阻滞作用是所有抗生素中最强者，其效应逆转困难，钙离子和新斯的明对其拮抗的效应均很差氨基甙类抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传递的功能最强，还有妥布霉素、庆大霉素，丁胺卡那霉素，均可增强非去极化肌松药和去极化肌松药

作用第61页/共86页机制有接头前和接头后双重效应。作用于接头前膜有类似镁离子作用，影响乙酞胆碱的释放。作用于接头后有膜稳定作用。该类药物的神经肌肉接头阻滞作用可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗林可霉素和氯霉素增强非去极化肌松药的效应，而对去极化肌松药的效应影响很小。其作用机制同样涉及接头前

和接头后双重作用，并可部分被钙和新斯的明拮抗第62页/共86页抗惊厥药及精神药苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵合用时，可影响后者的肌肉松弛效应，但对氯筒箭毒碱及阿曲库按无影响锂离子可取代体内的钾离子和钠离子，产生低钾血症和增强非去极化阻滞。对用锂治疗的躁狂抑郁

症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的效应增强第63页/共86页肌松药的拮抗机制使乙酰胆碱在神经肌肉接头部位的浓度相对提高，使更多的胆碱受体从与肌松药结合状态中解离出来而使神经肌肉接头恢复正常增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，均能拮抗非去极化肌松药的作用第64页/共86页抗

胆碱酯酶药新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯铵使较多的乙酰胆碱在神经肌肉接头部位积聚，与非去极化肌松药竞争受体。新斯的明还可作用于接头前膜增加乙酰胆碱释放量，且可直接兴奋胆碱受体钾通道阻滞剂4-氨基吡啶延长突触前神经的去极化作用，增

加神经内Ca2+，从而增加乙酰胆碱释放量和延长乙酰胆碱释放时间为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒蕈碱样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如阿托品或格隆溴铵第65页/共86页时机肌松药应用达其维持效果后有微弱呼吸动作单次肌颤搐刺激恢复25%以上第66页/共86页支气管哮喘、严重心脏病，及其他需

要避免在手术结束时使用抗胆碱醋酶药拮抗残余肌松的病人肝肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致肌松药的药代动力学或药效动力学可能受影响的病人新斯的明还可作用于接头前膜增加乙酰胆碱释放量，且可直接兴奋胆碱受体吸入全麻药对去极化肌

松药的影响相对较弱，其中以异氟烷的作用最强Ifoneortworesponsesarevisibleorpalpable,relaxationshouldbesufficientforabdominalsurgeryund

eradequatedepthofanesthesiaRelaxation(Vapor)preventedbythiopental,atropine,ganglion-blockingdrugs,andnondepolari

zingmusclerelaxants抗胆碱酯酶药也难以进人神经肌肉接头morefaciletrachealintubationwithnondepolarizers化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用相加剂量neostigminemg/kg-mg/kg＋阿托品mg/kg-mg/

kg格隆溴铵7mg/kg与新斯的明0.035~0.07mg/kg合用可减少心率变化所引起的危险，这适用于心肌缺血和心脏瓣膜疾病病人第67页/共86页影响抗胆碱酯酶药的作用酸碱和电解质失衡呼吸性酸中毒不仅加强非去极化肌松药的阻滞作用，且影响抗胆碱酯酶药的作用。当

动脉血二氧化碳分压（PaCO2）超过50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不可能拮抗残余肌松代谢性碱中毒、低钾血症和高镁血症时，残余肌松也同样难以为抗胆碱酯酶药所逆转第68页/共86页低温肌松药难以从神经肌肉接头部移出抗胆碱酯酶药也难以进人神经肌肉接头老年人应用抗胆碱酯酶药应谨

慎，尤其是对应用了心血管系统药物的病人，如洋地黄、-受体阻滞药和三环类抗抑郁药的病人，抗胆碱酯酶药易引起心动过缓和心律紊乱第69页/共86页神经肌肉传递功能监测监测肌松药的起效、维持和消退科学合理正确地使用肌松药，减少不良反应的发生及时使用拮抗药，逆转肌松药的残余

作用第70页/共86页经验判断Head-liftfor5secondsmaximumnegativeinspiratorypressureof35cmH2OHand-gripEyesopenTongue-stretchVTVASPO2第71页/共

86页外周神经刺激器第72页/共86页singletwitchstimulation，SS肌颤搐抑制90％以上可顺利完成气管插管和大部分腹部手术拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25％以上

肌颤搐的幅度由25％恢复到75％的时间称恢复指数，反映肌肉收缩功能的恢复速率第73页/共86页tetanicstimulation,TS强直刺激引起的衰减与其后的易化用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度用于评定术后

残余肌松时的常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标第74页/共86页train-of-fourstimulation，TOFT4/T1的比值来评定阻滞程度有无衰减来确定阻滞性

质T4、T3、T2和T1依次消失相当于单刺激肌颤搐抑制75％、80％、90％和100％T4／T1时提示肌张力已基本恢复第75页/共86页posttetaniccount，PTC完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步用PTC来估计阻滞深度double-burstst

imulation，DBS术后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松第76页/共86页监测的临床应用肝肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致肌松药的药代动力学或药效动力学可能受影响的病人重症肌无力和肌无力

综合征等肌松药药效有异常者支气管哮喘、严重心脏病，及其他需要避免在手术结束时使用抗胆碱醋酶药拮抗残余肌松的病人过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界水平、术后需充分恢复肌力的病人长时间应用或持续静脉滴

注肌松药的病人第77页/共86页SummaryThemaingoalshouldbetousethelowestpossibledosethatwillprovideadequaterelaxationforsurgeryStimulatingaperipheralnerveisth

emostcommonlyadvocatedmethodofmonitoringneuromuscularfunctionclinicallyChoiceofRelaxantandTestingofReco

very第78页/共86页THANKS第79页/共86页