【文档说明】抗凝药及抗血小板药心内优选课件.ppt，共(28)页，1001.708 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-235099.html

以下为本文档部分文字说明：

抗凝药及抗血小板药心内（优选）抗凝药及抗血小板药心内内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化

纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428⚫神经反射管腔收缩血流变慢、出血/停止⚫内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附⚫释放TF启动外

源性凝血途径⚫暴露内皮下胶原⚫释放u-PA激活纤溶系统１．血管壁机制促进血小板粘附启动内源性凝血途径2.血小板机制⚫维持血管壁的完整性，毛细血管通透性⚫粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓⚫释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）⚫提供

膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质⚫促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白结合位点凝血酶血小板◼口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h◼阿司匹林肠

溶制剂晚餐后30～60min是服用最佳时间◼普遍推荐剂量：75-300mgpoqd◼肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量阿司匹林肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化

作用。分子量5400以上才具有抗IIa活性分子量5400以上才具有抗IIa活性分子量5400以上才具有抗IIa活性CanalesJF,etal.用法用量—低分子肝素钙（优选）抗凝药及抗血小板药心内减少有功能的ADP受体的数量C

AMP血小板聚集GerotziafasGT,etal.大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Enoxaparin:依诺

肝素凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带分子量5400以上才具有抗IIa活性ⅫHegeman因子胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor

)氯吡格雷◼药理作用1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量CAMP血小板聚集药代动力学◼氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代谢物◼吸收(口服

):快速，不受食物或者抗酸药物影响◼代谢:快速肝脏代谢◼半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)◼排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便◼标准剂量:75mg每天一次◼负荷剂量300mg能快速起作用◼3小时内提供全部的抗血小板效果细胞色素P450酶系氧

化水解凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII

纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原⚫目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)⚫大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，

称Vitk依赖因子⚫除TF外，都存在于血浆；⚫除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。⚫正常情况下，所有因子都处于无活性状态除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。大多数由肝脏产生，其中II、VII

、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子释放TF启动外源性凝血途径普通肝素VS低分子肝素（一）肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4

等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%CanalesJF,etal.吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响负荷剂量300mg能快速起作用正常情况下，所有因子都处于无活性

状态苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒普通肝素VS低分子肝素（二）阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～60min是服用最佳时间半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)CurrentP

harmaceuticalDesign.CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长

度依赖性ⅩStuart-Power因子与华法林竞争血浆蛋白结合部位XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（血管壁损伤）（接触性血栓途径）外源性凝血系统；组织损伤，释放因子（自身血栓途径）X

IIa血小板激活IVIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III组织因子途径抑制物HMWKPK4.抗凝系统抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。◼抗凝血酶系统：AT-Ⅲ，肝素--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶

等肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。◼蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；◼TFPI(tissuefactor

pathwayinhibitor)组织因子途径抑制物--抑制VIIa/Xa◆主要血浆蛋白:1.4-4.0g/L◆纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。◼t-PA:组织型纤溶酶原激活物u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物◆产生纤维蛋白单体，并开始聚合可溶性纤维蛋白

◆通过FXIIIa交联不可溶解的纤维蛋白◆被纤溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimerso

lublefibrininsolublefibrin5.纤维蛋白溶解系统(纤溶)华法林华法林—抗凝机制◼华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的◼除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。药效及药动学◼R

型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍◼胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%◼口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为72~96h◼经肝脏P450酶系代谢，

大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%药物相互作用—增强华法林作用作用机制存在相互作用的药物减少华法林的清除普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部位阿司匹林、吉非贝齐抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢抑制肝脏CYP酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、

大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等药物相互作用—减弱华法林作用作用机制存在相互作用的药物肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少

华法林吸收硫糖铝含维生素K的衍生物辅酶Q10其他螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等用法用量◼华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0,每天一次口服.◼对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力

衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。◼不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症◼需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d抗凝强度监测监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为

每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。普通肝素低分子肝素ⅩStuart-Power因子Enoxaparin:依诺肝素insolublefibrin纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维

蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。出血:最常见，可发生在任何部位肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。释放u-

PA激活纤溶系统药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈ⅩStuart-Power因子ⅩStuart-Power因子PK激肽释放酶原insolublefibrin普通肝素VS低分子肝素（二）肝素能提高AT的能力达2000

倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。GerotziafasGT,etal.产生纤维蛋白单体，并开始聚合可溶性纤维蛋白洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称V

itk依赖因子普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广监测需监测APTT1.

5-2倍一般不需要监测生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-

1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链IIaAT肝素分子链抗IIa示意图抗Xa示意图

肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:达肝素6000100：40Nadropa

rin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依诺肝素4200100：20Fondparinux:磺达肝癸钠（利伐沙班）1725100：0肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JTh

rombHaemost2007;5:955–62用法用量—低分子肝素钙◼肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性◼老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整◼优点◼心功能不全时须限钠，钙盐有利◼慢性肾

病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利◼钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈◼相互作用◼加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等◼药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能◼洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分

降低◼不良反应◼出血:最常见，可发生在任何部位◼血小板减少，发生在用药初5-9日◼骨质疏松症鱼精蛋白口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6hⅩStuart-Power因子分子量5400以上才具有抗II

a活性心功能不全时须限钠，钙盐有利Tinzaparin:亭扎肝素普通肝素VS低分子肝素（二）钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。PK激肽释放酶原u-PA:尿激酶型纤溶酶原激

活物insolublefibrin肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)普通肝素低分子肝素肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值钙盐注射部位不疼痛，

钠盐疼痛较剧烈ⅫHegeman因子普通肝素VS低分子肝素（二）除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。CHADS2评分为1分者建议口服抗凝药物。ⅨChristmas因子--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸ

a、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等心功能不全时须限钠，钙盐有利CanalesJF,etal.半衰期:8

小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)Ⅺ血浆凝血活酶前加速素Tinzaparin:亭扎肝素肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性纤溶酶

原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物药物相互作用—减弱华法林作用内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响insolublefibrin肝肾功能不全，

血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带XIII纤维蛋白稳定因子监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)ⅨChristmas因子抑制ADP受体纤维蛋白原与血小

板--抑制VIIa/Xa老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整普通肝素VS低分子肝素（二）药物相互作用—减弱华法林作用--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等释放TF启动外源性凝血途

径肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的CanalesJF,etal.用法用量—低分子肝素钙肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,

为分子链长度依赖性药物相互作用—减弱华法林作用神经反射管腔收缩血流变慢、出血/停止TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)出血:最常见，可发生在任何部位抑制凝血酶诱导的血小板聚集。Ⅹ

Stuart-Power因子出血:最常见，可发生在任何部位t-PA:组织型纤溶酶原激活物分子量5400以上才具有抗IIa活性除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。普通肝素VS低分子肝素（二）普通肝素VS低分子肝素（一）半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆

的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀分子量5400以上才具有抗IIa活性纤维蛋白溶解系统(纤溶)CanalesJF,etal.凝血酶

是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。t-PA:组织型纤溶酶原激活物出血:最常见，可发生在任何部位--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等CHADS2评分内容包括充血性

心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。Nadroparin:那屈肝素内皮细胞分泌vWF、Fn

促进plt粘附肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值Nadroparin:那屈肝素GerotziafasGT,etal.GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的钙盐注射部位不疼痛

，钠盐疼痛较剧烈心功能不全时须限钠，钙盐有利凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质CanalesJF,etal.纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。--使凝血因子V

a,VIIIa失活;需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7dCHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量出血:最常

见，可发生在任何部位阿司匹林肠溶制剂晚餐后30～60min是服用最佳时间（优选）抗凝药及抗血小板药心内Tinzaparin:亭扎肝素纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质CHADS2评分为1分者建议口

服抗凝药物。释放TF启动外源性凝血途径纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒Ⅶ稳定因子ⅨChristmas因子监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)出血:最常见，可发生在任何部位凝

血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附心功能不全时须限钠，钙盐有利CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）

、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。普通肝素VS低分子肝素（二）释放TF启动外源性凝血途径insolublefibrin--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa

、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等t-PA:组织型纤溶酶原激活物半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)Tinzaparin:亭扎肝素Ⅺ血浆凝血活酶前加速素普通肝素VS低分子肝素（二）CanalesJF,etal.u-PA:尿

激酶型纤溶酶原激活物除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。ACCP9◼1.CHADS2评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主要依据。◼CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）

、卒中或短暂脑缺血病史（2分）◼2.CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者建议口服抗凝药物。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。