【文档说明】急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南-课件.ppt，共(29)页，441.954 KB，由小橙橙上传

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(2016版)1PPT课件主要内容•ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制•ST段抬高型心肌梗死救治原则•ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程•ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗•ST段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程•并发症诊断及处理•二级预防2PP

T课件红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持

续滴注药物到静脉注射药物.溶栓药物及分类3PPT课件溶栓治疗机制激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物4PPT课件非特异性纤溶酶原激活剂•链激酶•尿激酶特异性纤溶酶原激活剂•阿替普酶(t-PA)•瑞替普酶(r-PA)•兰替普酶(n-PA)•替

奈普酶(TNK-tPA)溶栓药物及分类5PPT课件非特异性纤溶酶原激活剂6PPT课件特异性纤溶酶原激活剂7PPT课件第二代溶栓剂8PPT课件第三代溶栓剂9PPT课件溶栓药物比较注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.10P

PT课件时间就是心肌11PPT课件12院内溶栓院前溶栓⚫急救车上有内科医生⚫良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员⚫有能负责远程的医疗指挥负责医生⚫溶栓的适应证⚫禁忌证和注意事项⚫溶栓与PCI的选择溶栓治疗12PPT课件适应症禁忌症和注意事项

或肢体导联ST段抬高≥0.1mVSTEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高

溶栓与PCI选择STEMI溶栓治疗溶栓治疗心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），无条件或明显延迟右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行PCI出血性卒中或原因不明的卒中3个月内的缺血性卒中

中枢神经系统创伤或肿瘤近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤近期（1个月）胃肠道出血主动脉夹层出血性疾病难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)3个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)口服抗凝药物血压控制不良感染性心内膜炎活动性肝

肾疾病心肺复苏无效不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3h，但就诊-球囊

扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min绝对禁忌症相对禁忌症13PPT课件•90min加速给药法•首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的

35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg•链激酶150万单位，30～60min静脉滴注•150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min内静脉滴入•10MU瑞替普酶溶于5～10ml

注射用水，静脉推注时间大于2min，30min后重复上述剂量•3h给药法•首先静脉推注10mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg常用溶栓药物的剂量和用法14PPT课件溶栓开始后60～180

min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中

心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效评估15PPT课件3.2.4.1.疗效评估溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者

在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病14h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或

束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压16PPT课件•普通肝素（UFH）•低分子肝素•Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠•直接凝血酶抑制剂抗凝治疗•普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓的辅助治疗17PPT

课件•阿司匹林•ADP受体拮抗剂•糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂溶栓的辅助治疗18PPT课件溶栓后的处理流程•药物治疗--抗凝：在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12

U/(kg*h)静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的1.5一2.0倍(APTT为50一70秒)，通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法:年龄<75岁，1mg/kg皮

下注射，每12小时1次，可使用8天;≥75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。无论年龄，肌酐清除率<30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，每24小时1次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代

替。--抗血小板--双重抗血小板：对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬100mg，一日两次--β受体阻滞剂--ACEI/ARB--他汀类药物19PPT课件溶栓后的处理流程20PPT课件并发症的诊断及处理21PPT课件并发症的诊断及处理22PPT课件并发症的

诊断及处理23PPT课件并发症的诊断及处理24PPT课件并发症的诊断及处理•非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。•缓慢性心律失常在窦性心动过

缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏2型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品0.5～1mg静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过3mg。也可静脉应用山莨菪碱30～60μg/min提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起

搏治疗25PPT课件并发症的诊断及处理•急性左心衰竭、肺水肿•心源性休克•机械性并发症26PPT课件1.잠재고객选择溶栓后PCI适应症3.溶栓成功者2.溶栓失败者1.易化PCI•没有减少梗死面积或改善预后，但出血风

险增加•积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险•无禁忌症者,3～24h内进行血管造影,根据结果结合患者临床情况,进一步决定后续的治疗❑判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCI❑缺血复发或再闭塞立即行P

CI❑血流动力学不稳定的室性心律失常立即行PCI❑心源性休克*立即行PCI❑存在大量缺血的心肌立即行PCI❑严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ)立即行PCI❑临床判断溶栓成功3～24h内进行造影溶栓治疗后的PCI27PPT课件再次溶栓治疗如果有证据显示

梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院。如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。28PPT课件溶栓治疗的优势—选

择纤维蛋白特异性的溶栓药物经济易操作简便快速总结29PPT课件