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骨科抗菌药物合理使用主要内容◼简介抗菌药物根据PK/PD的分类◼简介β-内酰胺类抗菌药物◼抗菌药物手术预防应用指导原则◼抗菌药物分级管理制度骨科抗菌药物合理使用2PK与PD◼药代动力学（pharmacokinetics，PK），系应用动力学的原理与数学处理方法，定量地描述药物通过各种途径进入

体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程的动态变化规律。C-T关系。◼药效学（pharmacodynamics，PD）研究药理作用的强度变化过程，C-E关系。骨科抗菌药物合理使用337抗菌药物药时曲线模式T>MICCmaxCmax/MICAUC/MI

CPAESub-MICMIC01224110抗菌药物药时曲线模式血药浓度（mg/L）时间（h）post-antibiotic-effect细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍受到抑制。骨科抗菌药物合理使用4抗菌药物的PK/PD分类根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分为三

大类骨科抗菌药物合理使用5一、浓度依赖性抗菌药物（具有长PAE）◼药物抗菌活性随药物浓度增加而增加◼临床用药目的◼抗菌药物Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125,获得高血清药物浓度◼意义提高抗菌活

性，降低耐药性，降低药物毒性◼这类药物包括◼氨基糖苷类1,2、喹诺酮类1.AliMZ,GoetzMB.ClinInfectDis1997;24:796–809.2.HatalaR,etal.ClinInfectDis1997;24:810–15.骨科抗菌药物合理使用6Initialserumpe

aklevelDiedSurvived<5μg/ml21%79%>=5μg/ml2%98%Mooreetal,JInfectDis149:443,1984AminoglycosidePharmacod

ynamicsinVivo骨科抗菌药物合理使用7二、时间依赖性抗菌药物（无PAE）◼抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，与抗菌药物浓度维持MIC之上的时间有关，即当药物浓度达到较高水平后，在增加药物浓度，并不能增加杀菌作用。◼临床用药目的◼T>

MIC40%-50%，增加给药次数◼这类药物包括◼ß-内酰胺类：如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类骨科抗菌药物合理使用8TimeaboveMIC(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–21702040608010002040608

0100PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Mortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whe

nT>MIC=orlessthan20%；Survivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%骨科抗菌药物合理使用9三、时间依赖性抗菌药物（具有中PAE）◼临床用药目的◼抗菌

药物AUC24/MIC>125，增加给药量◼这类药物包括恶唑烷酮类（利奈唑胺）、糖肽类（万古霉素）、克林霉素和阿奇霉素骨科抗菌药物合理使用10◼TimekillcurvesforPseudomonasaerugino

saATCC27853withexposuretotobramycin,ciprofloxacin,andticarcillinatconcentrationsfromonefourthto64timestheminimuminhibitoryconcentr

ation.(CraigWA,EbertSC.Killingandregrowthofbacteriainvitro:Areview.ScandJInfectDis.1991;74:63–70.)骨科抗菌药物合理使用11β-内酰胺类天然青霉素(如青霉

素G)耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)广谱青霉素(氨基青霉素类：哌拉西林、美洛西林)第一代(头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢噻吩、头孢替唑)第二代(头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯)第三代(头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢噻肟、头孢克肟

、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢他美酯)第四代(头孢吡肟)β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)单环类(氨曲南)头霉素类(头孢米诺、头孢美唑、头孢西丁)碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南)头孢烯类

(拉氧头孢)青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类骨科抗菌药物合理使用12注射用头孢菌素分代比较分代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋对β-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌革兰阴性菌+++＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋骨科抗菌药物合理使用13第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）细菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌MRSA,MRSCoN肺炎链球菌

链球菌A.B.C.G组粪肠球菌革兰阴性菌克雷白菌大肠埃希氏菌流感嗜血杆菌头孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋头孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋头孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋头孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋头孢他啶±±0＋＋0＋＋＋＋:通常临床有效或敏感率超过60%;±:缺乏临床试验或30%～60%敏感;0:临床

无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料骨科抗菌药物合理使用14肾功能不全个体化给药获得患者临床资料（Scr）估算患者GFR/CLcr确定需调整给药方案的药物依据患者GFR/CLcr确定给药方案监测肾衰处方手册PK法推算骨科抗菌药物合理使用16血清肌酐与肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-

年龄）*体重（kg）0.818*血清肌酐值（μmol/L）女性*0.85骨科抗菌药物合理使用17肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素骨科抗菌药物合理使用18抗

菌药物的组织浓度组织分布浓度高的抗菌药物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZ、四环素胆汁头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠脑脊液很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等较

易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等肺头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星骨科抗菌药物合理使用19抗菌药

物治疗指导原则按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定1.术前0.5-2小时内，或麻醉诱导开始时首次给药；2.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（除头孢曲松）；3.I类切口手术：总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至4

8h。Bratzleretal.CID,2004:38:1706骨科抗菌药物合理使用20Theassociationbetweenthetimingofadministrationofprophylaxisandtheincidenceofsurgicalsiteinfection(SSI

)followingtotalhiparthroplastyvanKasteren,etal.ClinInfectDis.,2007,44(7):921-927骨科抗菌药物合理使用21骨科手术预防应用推荐的抗菌药物◼严格控制氟喹诺酮类

药物作为外科围手术期预防用药。◼氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨

折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松骨科抗菌药物合理使用22预防应用抗菌药物1.I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。骨科

抗菌药物合理使用233.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工

材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。0.6g，iv，bid浓度<6mg/ml滴注时间滴注速度，浓度；防止“红人综合症”骨科抗菌药物合理使用24AmericanAcade

myofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty骨科抗菌药物合理使用25抗菌药物预防应用的常见误区◼抗菌谱覆盖面越

广越好◼抗菌作用力度越强越好◼使用时间足够长至所有临床症状均改善以上均会导致抗菌药物的过度使用-------１、细菌耐药性增加２、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费３、药物相关不良反应４、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善骨科抗菌药物合理使用26抗菌药物分级管

理制度◼可分为：非限制、限制和特殊使用三种。◼特殊使用品种：第四代头孢菌素、碳青霉烯类、糖肽类和利奈唑胺等、抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。骨科抗菌药物合理使用27骨科抗菌药物合理使用28