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高血压合理用药最新要点讨论及处方分析高血压合理用药要点讨论及处方1我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过2.0亿中

国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12»我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%高血压合理用药要点讨论及处方26.1％~8%24.7％30.2％1.6亿18.8％2004年

全国营养与健康综合调查（18岁）2.9％12.2％26.6％9400万11.26％1991年全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率高血压合理用药要点讨论及处方3降压本身的益处平均降低卒中发生率35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%JNC7收缩压降低1

0–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压合理用药要点讨论及处方41、高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量高血压合理用药要点讨论及处方5亚临床靶器官损害之保护(2009,oc

tESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation

,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,

areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepa

tientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–2158高血压合理用药要点讨论及处方6血压目标

所有患者<140/90<140/90DM/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg(2007/2009年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下高血压合理用药要点讨论及处方7血压目标——低限？(ESHJune,2

009)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdia

stolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve

:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSociet

yofHypertension(ESH)高血压合理用药要点讨论及处方8血压达标(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettin

gs.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepa

tientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药

，避免一线、二线、三线----JournalofHypertension2009,27:2121–2158高血压合理用药要点讨论及处方9何时开始用药(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat

,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.

Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改

善生活方式后用药：1级HT+低、中危高血压合理用药要点讨论及处方102、治疗策略（中国）几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？（几天？）推荐长效剂，持续24小时、T/P>50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、

TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法高血压合理用药要点讨论及处方11达标快慢：(2009,JuneESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.This

hasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totryt

opreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombination

therapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)高血压合理用药要点讨论及

处方123、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s高血压合理用药要点讨论及处方133-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CC

B(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)高血压合理用药要点讨论及处方142009ESC/ESH专家意见利尿剂CCBARBACEI高血压合理用药要点讨论及处方153-32007ESC/ESH指南推荐联

合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。高血压合理用药要点讨论及处方16保护心脑肾作用突出：(2009,octESH)Innolessthan15–

20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalco

mbinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CC

B+利尿剂----JournalofHypertension2009,27:2121–2158高血压合理用药要点讨论及处方17合理联合用药方案：(2009,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantage

salsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.W

heneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftrea

tmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高高血压合理用药要点讨论及处方184-2、2007欧洲高血压

指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。高血压合理用药要点讨论及处方19ACEI/ARB类药物的绝对禁忌证妊娠血管

神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄高血压合理用药要点讨论及处方204-2、2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样

硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等高血压合理用药要点讨论及处方214-2、2007欧洲高血压指南:ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征高血压合理用药要

点讨论及处方22Beta阻滞剂：(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokepr

evention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablocke

rsaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHyp

ertension(ESH)高血压合理用药要点讨论及处方23Beta阻滞剂：(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reports

onlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventing

coronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防

冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。高血压合理用药要点讨论及处方24RAS拮抗剂：(2009,octESH)ONTARGEThasshowntelmisartannottobestatisticallyinferiorto

ramiprilasfarastheincidenceofacompositeendpointincludingmajorcardiacoutcomesareconcerned.Asimilarincidenceofstrokeswasalsoobservedonbothtreatment

s.Recentmeta-analysesincludingolderandmorerecenttrialsconfirmtheconclusionthatACEinhibitorsandangiotensinreceptorantagonistshavethesamepreventi

veeffectonmyocardialinfarctionONTARGET示：预防冠脉事件和预防脑卒中方面，替米沙坦与雷米普利相同；最近荟萃分析示：预防心梗疗效，ARB与ACEI相同。高血压合理用药

要点讨论及处方25个性化选药：(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsin

clinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvanta

gesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的

病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)高血压合理用药要点讨论及处方26老年高血压：(2009,OctESH)Atvarian

cefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpat

ientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugsshouldthusbecontinuedorinitiatedwhenpatientsturn80,startingwithmono

therapyandaddingaseconddrugifneeded.Thedecisiontotreatshouldthusbetakenonanindividualbasis,andpatien

tsshouldalwaysbecarefullymonitoredduringandbeyondthetreatmenttitrationphase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加

另一种；小心谨慎、个性化。高血压合理用药要点讨论及处方27糖尿病高血压：(2009,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–ang

iotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖

尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；高血压合理用药要点讨论及处方28•降压作用：85-90%•降压外作用：15-10%•降压外作用依赖降压作用•降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险

程度、并发症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本高血压合理用药要点讨论及处方29CAD预防:<140/90任何有效抗高血压药物或联合CAD高危者:<130/80ACEI或

ARB或CCB或噻嗪利尿剂或联合稳定性心绞痛:<130/80ß-Blocker和ACEI或ARBUA/NSTEMI:<130/80ß-Blocker(若血动学稳定)和ACEI或ARBSTEMI:<130/80ß-Blocker(若血动学稳定)和ACEI或

ARBLVD:<120/80ACEI或ARB和ß-blocker和醛固酮拮抗剂和噻嗪或袢利尿剂和hydralazine/亚硝酸异山梨酯(黑种人)指南推荐汇总:BP目标mmHg:--AHAScientificStatement2007:HypertensioninIs

chemicHeartDisease高血压合理用药要点讨论及处方30处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。高血压合理用药要点讨论及处方31处方1就诊查体：血压180/11

2mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38mm,IVS13mm,PW11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围

内。高血压合理用药要点讨论及处方32处方1诊断：高血压3级、高危高血压合理用药要点讨论及处方33处方1：卡托普利（国产）25mgTid;双氢克尿噻25mgQd,1周后12.5mgQd;尼群地平（国产）10mgTid；1周后加用阿司匹林100mgQd。高血压合理用药要点讨论及处方34

1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适高血压合理用药要点讨论及处方35处方1：将尼群地平改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。高血压合理用药要点讨论及处方36处方1：待2周后

尼群地平10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-

70mmHg之间，无任何不适。高血压合理用药要点讨论及处方37处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一

段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。高血压合理用药要点讨论及处方38处方1：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病

程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。高血压合理用药要点讨论及处方39处方2患者男性，51岁，外企职员

。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；高血压合理用药要点讨论及处方40处方2心脏超声示左心室肥厚:IVS及PW均为13m

m，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。高血压合理用药要点讨论及处方41处方2诊断：高血压3级、极高危高血压合理用药要点讨论及处方42处方2阿司匹林100mg一天一次，替米沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.

5mg一天一次，尼群地平片10mg一天两次,高血压合理用药要点讨论及处方43处方22周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白

（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。高血压合理用药要点讨论及处方44处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等

。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。高血压合理用药要点讨论及处方45处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。高血压合理用药要

点讨论及处方46处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；高血压合理用药要点讨论及处方47处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显

像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。高血压合理用药要点讨论及处方48处方3诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常高血压合理用药要点讨论及处方49处方3阿司

匹林100mg一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次；高血压合理用药要点讨论及处方50处方32周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C

2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）高血压合理用药要点讨论及处方51处方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压（130/80mmHg）、尿酸（402umo

l/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均达标。高血压合理用药要点讨论及处方52处方3分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案：A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C：他汀类药物。高血压合理用药要点讨论及处方53处方3分析：（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平：既是肯

定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。高血压合理用药要点讨论及处方54处方3分析：（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，

选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。高血压合理用药要点讨论及处方55合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。高血压合理用药要点讨论及处方56合理用药体会（

2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症<130/80mmHg；若>160/100mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。高血压合理用药要点讨论及处方57合理用药体会（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小

剂量利尿剂。（4）24小时血压平稳到理想水平。不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。高血压合理用药要点讨论及处方58合理用药体会（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。高

血压合理用药要点讨论及处方59合理用药体会（7）牢记4个目标：（a）血压水平达标;（b）保护心脑肾等靶器官；（c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；（d）注重提高生活质量！高血压合理用药要点讨论及处方60谢谢高血压合理用药要点讨论及处方61