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多重耐药菌管理解读2013年8月院感知识培训温馨提示为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进行分块解读，制作幻灯上挂OA，请科室组织培训每次培训希望科室全员参与，部分项目还应包括工勤人员（消毒执行）院感科计划9月组织科室感控人员专题学习手卫生依从性调查方法，让感控医生、

护士掌握调查技巧，做好科室督查院感部将以随机参加晨交班、查房等方式，关注医务人员手卫生、多重耐药菌防控措施执行情况以及各专项的学习、掌握情况目录《标准实施细则》对多重耐药菌管理的要求医务人员应重点掌握

的要点说明123《评审标准实施细则》对多重耐药菌管理的要求评审标准评审要点相关要求相关部门检查方法支撑文件4.20.5.3有预防多重耐药菌感染措施培训（★重点）。【A】符合“B”并达到B要求外，还应有对培训效

果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。3.临床医护人员熟知多重耐药菌预防与控制措施。4.微生物检验人员熟知多重耐药菌预防与控制措施。全院临床医护人员微生物检验人员抽查考核（提问）：现场提问临床医护人员、微生物检验人员对相关知识掌握情况。多重耐药菌医院感染预

防与控制制度4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。重点科室抽查考核（提

问）：提问3个重点部门、科室，各抽考1-2名医师了解前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障

与有效的监管措施。此条共1节4款评审标准评审要点支持材料检查方法3．4．1．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生

管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。1.连续3年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。调查体现趋势改进（趋势变化图）。2.六部洗手法考核准确率100%1.查阅医务部、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高

情况。2.暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对。3.计算洗手方法正确率。4.统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ

】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。此条共3节14款评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．1有

多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）(感染管理部)【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措

施。2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球

菌（ＶＲＥ）的控制措施。1.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》2.多重耐药医院感染控制流程图3.《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》4.《工作简报—多重耐药菌分析》5.多重耐药菌感染管理及培训制度

6.多重耐药菌感染预防控制措施7.MRSA预防控制措施？8.VRE感染控制措施？9.铜绿假单胞菌感染控制措施10.接触、飞沫、空气隔离措施11.医务人员手卫生措施12.多重耐药菌隔离措施13.无菌技术操作原则14.多重耐药菌环境消毒与保洁制度

15.医院感染标准预防制度16.感染手术应急流程17.多重耐药菌监测报告处置流程18.细菌耐药监测预警流程19.常见多重耐药菌感染患者隔离措施20抗生素合理使用情况（药剂科协同体现此条）1.查阅感染管理部门及重点部门结合实际制订的相关规章

制度和工作流程2.查阅重点部门结合本科室特点制订的多重耐药菌感染预防控制标准操作程序3.根据微生物实验室多重耐药菌检测结果追踪感染病例，现场查看重点部门及普通病区各2个设施配备及措施执行情况4.查阅根据细菌耐药监测情况加强抗菌药物使用管理

的制度及具体措施5.提问重点部门及普通病区科主任、护士长及医护人员知晓情况评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医

务人员，并方便查询。2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1.多重耐药菌监测方案2.连续2年的多重耐药菌监测，有报告总结，及时反馈，方便查询。3.多重耐药菌督察记录

4.检验科对多重耐药的报告盖“多重耐药菌”戳。1.查感染管理部门督查记录2.查看改进措施执行情况评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）(感染管理部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多

重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（细菌室）1.2019年细菌+耐药性监测分析2.多重耐药菌管理、分析、整改多重耐药感染率阶段下降，抗生素合理使用体现（协同药剂科体现此条）3.微生物

室的要求？1.查看全院近三年多重耐药菌医院感染率及聚集性发生处置记录2.现场查看上述科室根据临床微生物检测结果采取相应防控措施情况3.现场查看微生物实验室检测项目4.查看检测项目在常规监测及医院感染聚集性发生时应用记录评

审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）(感染管理部)【Ｃ】1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与

抗菌药物敏感性报告。（细菌室）1.多部门协作机制2.多重耐药管理联席会制度3.多重耐药菌感染控制联席会组织及职责4.多重耐药菌目标监测计划及实施方案5.多重耐药菌隔离措施6.多重耐药菌环境消毒与保洁制度7.细菌

耐药性监测分析报告（季度）（包含耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性）1.查阅资料2.查看微生物室发布的趋势分析报告评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）(感染管理部)【Ｂ】符合“Ｃ”，

并1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1.多重耐药管理联席会制度2.多重耐药菌感染控制联席

会组织及职责3.多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进1.会议记录，签到、议题，发言，相片查阅资料2.查看会议记录，随机抽查其中2个部门，查看前1年协作工作记录和落实情况3.抽查其中2个部门工作人员各2人，知

晓本部门、本岗位需履行的职责和要求、对存在问题进行的分析、反馈及持续改进措施有沟通记录评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）(感染管理部)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部门合作机制

有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。如无院感信息系统，此条不达标1.近3年细菌耐药性监测分析2.科室从《工作简报》、及OA网

获得细菌耐药监测信息3.前5位细菌耐药趋势图1.现场查看医院信息系统能满足多部门合作机制管理要求2.查看多重耐药通报情况评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）【Ｃ】对临床医护人员和微生

物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。1.卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2.多重耐药菌感染防控措施培训制度3.连续3年培训计划及落实措施。4

.多重耐药菌医院感染控制规章制度和培训制度、隔离措施，控制流程图。1.查阅资料2.查阅培训考核记录3.提问专职人员、医、护、技各1名培训内容评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，

并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。1.院感管理人员，多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识2.防控多重耐药菌感染具体措施、【Ａ

】符合“Ｂ”，并除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。1.2019年以来多重耐药菌监测趋势总结2.多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改3.考核试卷及成绩1.查

看培训效果分析记录2.提供典型改进案例3.数据与实例显示，多重耐药菌预防和控制有效评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．6．2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【Ｃ】1．有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2．各重点部门

了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度2、细菌耐药监测预警流程3、多重耐药菌监测

、报告、处置流程4、多重耐药菌目标性监测方案5、抗菌素使用送检率6、2019年、2019年细菌耐药性监测分析7、多重耐药菌管理联席会制度8、多重耐药季度报告《工作简报》1、查看感染管理部门及微生物室监测预警实施情况2、查看资料3、询问2个重点部门医、护各2名4、查阅前一年的资料评审

标准评审要点支持材料检查方法4．20．6．2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有上述细菌耐药监测变化趋势图。2．主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警

，有干预措施。1.2019、2019年细菌耐药趋势2.细菌耐药监测和预警、有干预措施1.查阅记录2.查看相关部门的干预措施实施记录【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。1.联席会会议记录、分析、整改2.无感

染暴发发生1.查看干预前后指标变化医务人员应重点掌握的要点★多重耐药菌的定义指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）。◼1，

头孢菌素类◼2，碳青酶烯类◼3，青霉素类及含有B-内酰胺酶复合制剂的药物◼4，氟喹诺酮类◼5，氨基糖苷类卫生部办公厅《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发〔2019〕5号多重耐药菌（Multidrug-ResistantOr

ganism，MDRO）主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见MDRO：◼耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）◼耐万古霉素肠球菌（VRE）◼产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌◼耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内

酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）◼耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）◼多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)◼多重耐药结核分枝杆菌★几种耐药菌株名称缩写MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA/

VISA——耐万古霉素金葡菌/万古霉素中敏金葡菌VRE——耐万古霉素肠球菌PDR-AB——泛耐药的鲍曼不动杆菌CR-AB耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌MDR/PDR-PA多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌卫生部办公厅关于加强多重耐

药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2019〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的

传播◼（一）加强医务人员的手卫生◼（二）严格实施隔离措施◼（三）切实遵守无菌技术操作规程◼（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的的监管医疗机构应当采取的措施主要包括：加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施，切实遵守无菌技术操作

规程；加强医院环境卫生管理；并严格执行抗菌药物临床应用基本原则，正确合理地实施抗菌药物给药方案，减少或延缓多重耐药菌的产生；加强对医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的教育和培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握病实施预防和控制多重耐

药菌传播的策略和措施，切实保障患者的医疗安全。《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发[2019]130号）手卫生规范、正确执行手卫生是多重耐药菌防控策略中最为重要的措施之一◼手卫生另一专题进行讲解。病原菌培养

是合理使用抗生素的最科学手段卫生部指标是：◼治疗用药微生物送检率≥30%◼住院患者限制用药送检率≥50%◼住院患者特殊用药送检率≥80%★简阳市人民医院多重耐药菌处置流程微生物室检出多重耐药菌（在报告单上加盖“多重耐药菌”章）临床医生下达长期医嘱接触隔离执行接触隔离措施

记录★多重耐药菌隔离标识（床旁）将患者置于病房的最内端拉上隔帘，以做适当的物理隔离患者床头挂“接触预防”标识床旁安置手消毒剂专用听诊器、血压计等等边三角形图案贴于病历夹上简人医〔2019〕143

号★我院的隔离标识（掌握隔离分类、标识颜色）图像规格：12cm×10cm，底色为：蓝色，正面小图为：洗手、手消毒、戴手套、隔离衣、器械专用和密封废弃物；背面文字说明为：接触隔离图像规格：12cm×10cm，底色为：粉红色，正面小图为：洗手、手消毒、手术口罩、戴手套、注意通风、隔离衣和密封废弃物；背

面文字说明为：飞沫隔离图像规格：12cm×10cm，底色为：黄色，正面小图为：洗手、手消毒、防护口罩（N95）、戴手套、关闭门窗、隔离衣和密封废弃物；背面文字说明为：空气隔离简人医〔2019〕143号★多重耐药菌的管理与规范建立本院

实际的多重耐药菌管理流程监测多重耐药菌患者隔离措施执行情况定期公布多重耐药菌分离情况与耐药性挂隔离标识不能说明一切！关键是医护人员要知道隔离的具体要求！★我院目前对多重耐药菌标识要求多重耐药菌病患作为晨交班的内容这一（相互提醒）重症医学

科、新生儿科对检出多重耐药菌须在病历夹和床旁挂蓝色“接触隔离”标识牌。其它科室床旁可不挂“接触隔离”标识牌,但应在交接班本或科内通知栏进行通知，以达到科内人人知晓，落实各项防控措施真正改变临床医生、护士的认识★细菌耐药预警《关于抗菌药物临床应用管理有

关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）要求，细菌耐药预警信息按照以下四个层次进行不同级别预警：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，要求临床医生在医疗救治中应当慎重经验用药。（三）主要目标

细菌耐药率超过50%的抗菌药物，必须警示各位临床医生在医疗救治中应当参照药敏试验结果选用。（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，要求临床医生在医疗救治中应当暂停针对此目标细菌的临床应用，持续追踪监测，并根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临

床应用。多重耐药菌监测与预警多重耐药菌监测和预警已纳入我院医院感染重点监控内容相关的资料见：◼简阳市人民医院2019年1~6月细菌耐药性监测报告分析（工作简报2019第36期）◼简阳市人民医院2019年细菌耐药性监测报告分析（工作简报2019第10期）◼2019年上半年多重耐

药菌情况通报（工作简报2019第42期）◼2019年细菌检测及多重耐药情况分析（工作简报2019第15期）◼2019年1~6月病原学送检及多重耐药情况分析（工作简报2019第40期）◼2019年第3季度细菌耐药预警及多重耐药情况通

报（工作简报2019第73期）◼2019年病原微生物检测及多重耐药情况分析及预警通报（工作简报2019第13期）◼简阳市人民医院2019年第1季度病原微生物检测及多重耐药情况分析及预警通报（工作简报2019第26

期）◼简阳市人民医院资阳市第二人民医院2019年上半年病原微生物检测及多重耐药情况分析及预警通报（工作简报2019第26期）★全院多重耐药菌前五位大肠埃希菌（一直是首位！！）鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌此五

类优势菌仅仅反映2019年上半年的情况，是一个动态指标！说明几点说明标注了“★”的内容，务必人人掌握。组织学习，务必认真对待。工作计划9月10日前与微生物室协调会：抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检、耐药监测改每季度、趋势、分析、报告、预

警、重点部门的细菌监测9月15日前完成一次多重耐药菌管理的联席会议◼参与部门：检验科、药学部、院感科、相关科室内容：多重耐药菌管理、感染标本送检率、药物使用、耐药监测、标本采集、质量控制等存在问题、9月15日前开始相关临床科室的培训，针对重点科室临床微生物实验室满

足临床多重耐药菌耐药模式及同源性分析对于迎检的几点寄语调平“心情”；调动“热情”；燃烧“激情”！能攻心则反侧自消；不审势即宽严皆误！----清代赵藩撰成都武侯祠“攻心”联“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！法律法规依据上级：

◼《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令〔2019〕第48号）◼卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（卫办医政发〔2019〕5号）◼《三级综合医院评审标准实施细则（2019年版）》院级：◼《简阳市人民医院关于加强多重耐药菌医院感染

控制工作的通知》（简人医〔2019〕135号）◼《关于规范使用隔离标识的通知》（简人医〔2019〕143号）◼关于转发卫生部办公厅《关于印发<产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）的通知>》的通知（简人医〔2019〕204号）◼《员工手册（2019年版）》◼《常规考核实施细则（

2019年版）》Thankyou!办公电话：27238003移动电话：6817961287邮箱：270992325qq