【文档说明】多发性硬化药物治疗简介课件.ppt，共(57)页，835.965 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-234569.html

以下为本文档部分文字说明：

多发性硬化药物治疗简介病例介绍•患者：•张,女，49岁，身高155，体重74。：30.8•体表面积：1.795m2•[M2=0.0061H（）+0.0128T（）-0.1529]•[M20.0057H（）+0.0121T（）+0.082]•[M20.0073H（）+0.0127T（）-0

.2106]2病例介绍•既往史：双眼交替发作视神经炎病史26年，发作3次以上，曾于外院口服激素治疗，症状可缓解；多发性硬化病史1年，给予激素治疗后好转；高血压病史3年，最高血压达155/80，规律口服硝苯地平控释片30，，盐酸阿罗洛尔片10，。血脂代谢异常病史3年，平素口服立普妥20，。

•2014年9月多发性硬化发作。3病例介绍•现病史：2015-9-1无明显诱因出现左侧肢体麻木，伴有头昏。2015-9-3自觉走路不稳，向右侧偏斜，需他人搀扶行走。2015-9-4自觉右耳听力下降，遂就诊。行头颅检查

示右侧桥小脑脚区低密度，较2014-08-22所示无著变化。4病例介绍•诊断：•左侧肢体麻木、走路不稳原因待查•多发性硬化？•视神经脊髓炎？•脑梗死？•高血压病1级（极高危组）•血脂代谢异常5病例介绍•相关治疗：•1、继续激素冲击，并逐渐减量

，关注病情变化。•2、适当使用胃黏膜保护剂，避免应激性溃疡，补钙，监测血糖变化。•3、卧床，减少活动，避免股骨头坏死的发生。6多发性硬化的定义•多发性硬化(，)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。•病因不明确，可能及遗传、环境因素、病毒感染及自

身免疫等相关。•最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，部分可有轴突及神经细胞受损。7多发性硬化的现状•患病率：100～200/10万人（欧美）•0.88～10/10万人（小规模流调）•多于20～50

岁发病•女：男=2～3：1•临床不能治愈•5年内半数患者难以从事原先的工作，15年内50%的患者难以独立行走，30年内达到80%。8多发性硬化的分型•：急性发作及复发成稳定病程•：现有，神经恶化逐渐进展•：从发病即进展性神经恶化•：从发病即进展性神经恶化，

伴复发•：单次发作后到之间9多发性硬化的临床表现•首发症状：•肢体无力•感觉障碍•视觉障碍10多发性硬化的诊断•诱发电位•脑脊液细胞学检查和免疫球蛋白测定11•评分•神经检查正常（所有的功能系统评分都为

０）•没有残疾，只有功能系统的轻度异常体征•没有残疾，有超过1个功能系统的轻度异常体征•累及1个功能系统的轻度残疾•累及2个功能系统的轻度残疾•累及1个功能系统的中度残疾或累及3-4个功能系统的轻度残疾；行走不受限•行走不受限

，1个功能系统的中度残疾，合并有1-2个系统的评分为２；或2个功能系统的评分为３；或五个功能系统的评分为２（其他是０或１）•行走不受限；即使有累及1个功能系统的较为严重的残疾（评分４分，或超过前几步总和的分级），其他系统为０－１分，但生活自理，起床行走时间大于１２小时；不休息独立行

走５００米•行走不受限；每天大多数可以站立，能完成正常工作，但活动部分受限并需要少许帮助；特点是累及1个功能系统的相对严重的残疾（评分４分，或超过前几步总和的分级），其他系统为０－１分；不休息独立行走３００米•残疾严重，影响日常生活和工作；不休息独立行走200米；1个功能系统的评分为5分，

或低于前几步总和分级，其他系统为０－１分•不休息独立行走100米；残疾严重，影响日常生活和工作；1个功能系统的评分为5分，或低于前几步总和分级，其他系统为０－１分•间歇行走，或一侧辅助下行走100米，中间休息或不休息；2个以上的神经功能系统

评分大于3+•双侧辅助下可以行走20米，中途不休息；2个以上的神经功能系统评分大于3+•辅助下行走不超过5米，活动限于轮椅上，可独立推动轮椅；轮椅上的时间超过12小时；1个以上的功能系统评分为4+，少数情况下锥体束评分为5分•几乎不能行走，生活限于轮椅上，辅助下才能挪动

，不能整天呆在标准的轮椅上，需要自动轮椅；1个以上的功能系统评分为4+•活动限于床、椅、轮椅，每天有一定时间在轮椅上活动；生活可以部分自理，上肢功能正常；几个功能系统的评分为4+•每天大多数时间卧床；生活部分自理，

上肢保留部分功能；几个功能系统评分为4+•卧床不起，可以交流，吃饭，大多数功能系统评分为4+•完全卧床不起，不能正常交流，吃饭，大多功能系统评分为4+•死于多发性硬化，直接死因为呼吸麻痹，昏迷，或反复痫性发作。12多发性硬化的常

见并发症•痛性痉挛•慢性疼痛，感觉异常，抑郁焦虑•乏力疲劳•震颤•认知障碍•性功能障碍•膀胱直肠功能障碍13多发性硬化的药物治疗•分型及药物•急性复发：糖皮质激素•：•：一线：β-干扰素•二线：那他珠单抗血浆置换•米托蒽醌（严重复发-进展）•

：进展期β-干扰素米托蒽醌•二线：•：疲劳：金刚烷胺；尿失禁：溴丙胺太林；痉挛疼痛：巴氯芬•：米托蒽醌•其他药物：克拉屈滨（）50614并发症的对症治疗•痛性痉挛：卡马西平•慢性疼痛，感觉异常，抑郁焦虑：

普瑞巴林、、、。•乏力疲劳：金刚烷胺•震颤：苯海索、阿罗洛尔•认知障碍：胆碱酯酶抑制剂•性功能障碍：西地那非15多发性硬化的治疗策略•早期治疗：•强化治疗：•联合治疗：β+那他珠单抗；激素•其他治疗：

•康复治疗及生活指导•戴永强，胡学强《多发性硬化的治疗进展》中国处方药2010.11.10416药物介绍（1）•糖皮质激素：•大剂量冲击疗法：•方案1：1000连用3~5天输注时间3~4h•方案2：5001000连用3~5天+250500连用2-3天3-4W内减完•小剂量口服：维持治疗2-3周

，效果存在争议17药物介绍（1）•常见不良反应•水电解质紊乱•血糖变化•消化系统症状•骨质疏松及股骨头坏死•感染风险•精神神经症状18药物介绍（2）•β-干扰素：•药理作用：抑制促炎因子γ的表达并抑制其免疫激活作用；促使1、2细胞恢复平衡；减少

促炎细胞因子分泌；减少T细胞透过血脑屏障进入；直接诱导T细胞凋亡•β-1b：62.5每2次增加62.5至250（倍泰龙）•β-1a：22Q3W连用2W加至44Q3W（利比）•禁忌：白蛋白、甘露醇、醋酸钠过敏；严重抑郁伴自杀倾向；失代偿

肝病的；孕妇及哺乳期妇女；癫痫未得到控制19药物介绍（2）•不良反应及对策：•流感样症状、寒颤、发烧：出现：2-6h持续<24h。连续使用21m症状逐渐减轻•注射部位反应：“预热”药液、更换注射部位、局部冰敷、避免日照•肝功能异常：轻度（对症

）重度（停药）22m•白细胞降低：轻度—重度（停药）•脱发：停药20药物介绍（2）•有效性及安全性•有效性：临床复发率下降30%；新发病灶减少78-83%，病灶容积下降14-17%。—风险降低47%；及评分下降41.2%及22.8%•安全性：长期应用5a。不良反应

较为普遍，但多数症状轻微，大多伴随疾病的继续治疗而消失•王硕，吴江，韩金鸣《干扰素-β1b治疗复发缓解型多发性硬化16例疗效及经验总结》中风及神经疾病杂志2015年7月第32卷第7期•武勇立《干扰素在多发性硬化治疗中的应用》泰山

医学院学报Ｒ.36.62015•倍泰龙/利比药品说明书21药物介绍（3）•格拉替雷•药理：抑制机体的过度炎性反应；激活Ｔ细胞抑制炎性反应过程；促进8细胞在中枢神经系统内表达，诱导8细胞直接杀伤4细胞；降低Ｂ细胞膜上的协同刺激分子；够产生脑源性及其他神经营养因子•用法用量：2

0/40Q3W•禁忌：1，4二氧六环、溴化氢、醋酸、二乙胺过敏；严重抑郁伴自杀倾向；癫痫未得到控制•妊娠分类B级22药物介绍（3）•不良反应及对策：•胸痛（13%）血管扩张（20%）感染（30%）皮疹（19%）注射部位反应（4060%）流感样症状（14%）无力（22%

）呼吸困难（14%）•其他：呕吐、恶心、心动过速、水肿、瘙痒、焦虑23药物介绍（3）•有效性及安全性•有效性：及β-干扰素基本相同•安全性：更易引起注射部位反应、更容易引起磷酸激酶，肌酸激酶的增高•格拉替雷说明书•曹芳，付锦《对比干扰素β及醋酸格拉默治疗多发性硬化

的新进展》中国神经免疫学和神经病学杂志2014年11月第21卷第6期J＆2014，.2124药物介绍（4）•那他珠单抗•药理作用：阻止α-4整合素；阻止免疫细胞黏附及向组织迁移•用法用量：300次4周1次连续使用1Y>1h起效1m达峰0.7-2h消除半衰期11d•禁忌：对本药过敏患

者，妊娠分类C25药物介绍（4）•不良反应及对策：•：完善检查、密切监测•高血压、心动过速、晕厥、肌痛、胃炎：对症及支持治疗停药•进行性多发性白质脑病风险：（1）抗（多瘤）抗体阳性（2）长期使用>2Y（3）其他免疫

抑制剂治疗史26药物介绍（4）•有效性：可以降低的复发率（6873%），新病灶数减少83%，减少原病灶的大小•安全性：除外一般不良反应能耐受，发生率较低•李媛媛,李幼平,孙鑫《那他珠单抗治疗多发性硬化和克罗恩病的安全性及有效性分析》中国医学科学院学报•历远

《那他珠单抗相关进行性多灶性白质脑病的新危险因素》药物不良反应杂志2012年2月第14卷第1期•那他珠单抗说明书27药物介绍（5）•药理作用：含有抗体，能形成复杂的免疫网络，所以具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用•用法用量：0.4（*d）连用5d之后每隔4W重复一次

使用4-6次•推荐用于：一二线药物不良反应不能耐受或妊娠及产后的患者28药物介绍（5）•不良反应及对策：•过敏反应：全身反应：可出现发热、寒战、皮疹、恶心、头疼、胸闷等。输注速度过快神经系统副作用：头疼输注速度过快•无菌性脑膜炎溶血、肾

脏的损害29药物介绍（5）•有效性及安全性•有效性：评分30例患者中基本治愈5例，近期缓解者16例，总有效率70%。显示急性期及亚急性期均有明显效果，慢性进展型亦有一定程度改善。•安全性：输注反应，发热畏寒，肌痛，

皮肤潮红等，一般出现于输注后12-24h，持续几小时可缓解。可于输注前给予抗过敏后小剂量技术预防•杨雪松《大剂量丙种球蛋白治疗多发性硬化疗效分析》中国实用医药2012年1月第7卷第1期，2012，．7，．1•黄宇《免疫球

蛋白对多发性硬化复发影响的随访研究》内科2014年10月第9卷第5期•说明书30药物介绍（6）•米托蒽醌•药理作用：嵌入剂；对也有干扰作用；抑制拓朴异构酶；抑制γ和2的分泌。•用法用量：8-122+500.总剂量<1402•禁忌症：有骨髓抑制或肝功能不全者，心衰31药物介绍（6）•不良反

应及对策•1.骨髓抑制，引起白细胞和血小板减少：定期化验血常规及血生化•2.心脏毒性：监测心脏功能，尤其是左心室射血分数若<50%停药•其他：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻32药物介绍（6）•有效性及安全性•有效性：及硫唑嘌呤比较2a•1.治疗组的复发率为20.0%，对照组为66.7%；•2

评分明显降低•安全性：骨髓抑制症状，左室射血分数变化•陈颖，《米托蒽醌治疗进展型多发性硬化的疗效及安全性观察》广东医学院学报第29卷第4期2011年8月•盛明，刘慧霞，张燕柳《米托蒽醌治疗进展型多发性硬化症

的疗效观察》慢性病学杂志2014年2月第15卷第2期J.2014,.15.233药物介绍（6）•分析结果显示:•治疗组复发率较安慰剂组低•治疗组评分降低，确认的新发或扩大的损害数在两组间差异无统计学意义•

治疗组闭经、恶心呕吐、脱发、继发性尿路感染的发生率较安慰剂组高，但因不良反应而中止治疗的例数在两组间差异无统计学意义•胡锦全，王云甫，孙延鹏《米托蒽醌治疗多发性硬化有效性和安全性的分析》现代医学2014，;42(5):482-48634药物介绍（7）•硫唑嘌呤•药理作用：6拮

抗嘌呤代谢；抑制核酸的生物合成；导致破坏•用法用量：12*d应从小剂量开始，2W内逐渐加到治疗剂量。•禁忌：对6过敏者、孕妇及哺乳期妇女•注意事项：硫嘌呤甲基转移酶（）缺乏、抑制剂（美沙拉嗪、柳氮磺吡啶）、生长抑制剂（青霉胺、磺胺、卡托普利）、避免使用活疫苗，

对无活性疫苗有减灭作用35药物介绍（7）•不良反应及对策：•硫唑嘌呤的不良反应以血液系统损害最为多见，其次为肝功能损害、感染、胃肠道反应、肺毒性等•1，饭后吞服，足量饮水•2，定期检测全血细胞计数，监测肝肾功能：用药前

8周，每周1次，后可每月1次，最长3月1次36药物介绍（7）•有效性及安全性•有效性：起效几周-几月，半衰期6-2838-114能够减少复发率，但对残疾进展无效•安全性：骨髓抑制、肺毒性、肝脏毒性等具有潜在致死性，尤其应注意老年患者的血液学指标，一旦

出现异常反应，立即停药并对症治疗。合用别嘌呤醇应减量•裴丽，罗艳，李翔《硫唑嘌呤不良反应的临床表现及安全用药》实用药物及临床2013年第16卷第9期Ｒ，2013，．16，．9•药品说明书/《药物临床信息参考》2008版37药物介绍（8）•芬戈莫德（720）•药理作用：鞘氨醇-1-磷酸受体1

(S11)激动剂•用法用量：0.5•禁忌症：（1）心肌梗死，不稳定性心绞痛，卒中，短暂性缺血发作，失代偿心衰•（2）病态窦房结综合征病史•（3）基线间期500•（4）用类或类抗心律失常药治疗38药物介绍（8）•常见不良反应及对策•头痛，流感，腹泻，背痛，肝转氨酶升高和

咳嗽39药物介绍（8）•有效性及安全性•有效性：及安慰剂相比复发率下降55%•安全性：心脏毒性：首次剂量后观察所有患者心动过缓的体征和症状至少6小时，每小时的脉搏和血压•任晓威，薛晓文《治疗多发性硬化症的选择性鞘胺醇-1-磷酸受体1激动剂的临床研究进展》临床合理用药2014年6月第7卷第6期中JＲ

，2014，.7.6B•药品说明书40药物介绍•：<40岁早期进展型的治疗4002周。总剂量<10g•：甲强龙0.5g或丙种球蛋白4冲击治疗,鞘内注射5+地塞米松51次/周,连续4-5周,最多8周+长期口服或7.5•：2.5*d剂量需个体化，

监测血药浓度（肾毒性）•506：•吗替麦考酚酯：•克拉屈滨：疗程28d服药10-204-5d服用2年41康复及生活指导•积极的恢复训练•增加对疾病的认识•提高治疗的依从性•避免预防接种•避免过热的热水澡及强烈的阳光照晒•心理调整，适量运动，

适当补充维生素等42临床药师工作介绍43工作内容•协助临床确定治疗方案•有效性，安全性，经济性•监测患者用药情况•不良反应及处置，监测计划•患者用药教育•提高患者依从性44药物对比•药物经济性骁悉β芬戈莫德克拉屈滨单价

561.000.8919.3415.039.56XXXX疗程花费33660.001.78174.06X74.68XXXX1年花费134640.00649.7696.24X27915.20XXXX其他花费血常规血生化血常规血生化超声心动血常规血生化血药浓度45药

物对比•米托蒽醌硫唑嘌呤•有效性：米托蒽醌>硫唑嘌呤=•安全性：>硫唑嘌呤>米托蒽醌•经济性：硫唑嘌呤>米托蒽醌>>•经验性：硫唑嘌呤>米托蒽醌46治疗方案的确定及相关注意事项•的剂量：50一周50长期服用•问题：效果

评判？服用时长？停药？47药学监护要点•现用药：•奥美拉唑：202c19停药时间•硝苯地平：30•阿托伐他汀：203A4•阿卡波糖：50早中停药时间•氯化钾缓释片：500骨架型停药时间•碳酸钙片：40048药学监护要点•糖皮质激素：•输注注意事项：溶媒、时长•停用及减量计划：•电解质监测：•血

糖监测：停药后的监测•消化系统监测：便潜血•骨质疏松的预防：2-3m骨化三醇双磷酸盐（绝经）49水电解质紊乱•血浆浓度的改变•治疗：补限测血气纠正酸碱平衡•于长征，庄淑萍，刘少璐《大剂量激素冲击疗法治疗脊髓损伤并发症治疗体会》中国现代药物应用2011年11

月第5卷第22期J，2011，．5，．229-289-229-63.943.664.286.946.285.028.247.105.3450药学监护要点•硫唑嘌呤：•服用注意事项：饭后、饮水•制定监测计划：用药后第3，7，14，28天•用药及生活指导：禁止合

用美沙拉嗪、柳氮磺吡啶。合用、磺胺、别嘌醇。华法林、神经肌肉阻断剂，预防接种•定期随访51总结•的分型及治疗选择治疗方案及预后•药物的选择有效性、安全性、经济性•用药过程的监测病情变化及不良反应•患者的用药教

育提高患者的依从性52参考文献•《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识》(2014版)•《不同剂量的干扰素对多发性硬化的疗效探讨》•《大剂量丙种球蛋白治疗多发性硬化疗效分析》_杨雪松•《大剂量激素冲击疗法治疗脊髓损伤并发症治疗体》会

_于长征•《大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗多发性硬化的疗效观察》•《对比干扰素及醋酸格拉默治疗多发性硬化的新进展》•《多发性硬化的病因病机探讨》•《多发性硬化的临床特点分析》•《多发性硬化的临床治疗进

展》•《多发性硬化的药物治疗》•《多发性硬化的治疗进展》_戴永强•《多发性硬化临床特点及误诊分析》•《多发性硬化症的药物治疗进展》•《分析脑卒中样多发性硬化的临床特点及治疗手段》•《干扰素_1b治疗复发缓解型多发性硬化16例疗效及经验总结》_王硕•《干扰素在多发性硬化治疗中的应用》_

武勇立•《环孢素A及甲基强的松龙治疗进展型多发性硬化比较》_郭彦兵•《环孢素A治疗多发性硬化》•《甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗多发性硬化的临床观察》_夏彬53参考文献•《硫唑嘌呤不良反应的临床表现及安全用药》_裴丽•《米托蒽醌治疗多发性硬化有效性和安全性的分析》•《米托蒽醌治疗进展

型多发性硬化的疗效及安全性观察》•《米托蒽醌治疗进展型多发性硬化症的疗效观察》•《免疫球蛋白对多发性硬化复发影响的随访研究》_黄宇•《那他珠单抗相关进行性多灶性白质脑病的新危险因素》_历远•《那他珠单抗治疗多发性硬化和克

罗恩病的安全性及有效性分析》_李媛媛•《鞘内注射氨甲喋呤治疗多发性硬化16例分析》•《糖皮质激素的合理使用》_赵籥陶•《糖皮质激素联合环孢菌素治疗复发多发性硬化典型病例分析及文献回顾》_朱光明•《替扎尼定治疗

多发性硬化痉挛有效性和安全性的系统评价》_李豪杰•《治疗多发性硬化症的选择性鞘胺醇_1_磷酸受体1激动剂的临床研究进展》•《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》•《临床用药参考》2008•《新编药物学》

•《马丁代尔》•药物说明书54路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！55谢谢56谢谢观赏！572020/11/5