【文档说明】第四章影响药物效应的因素及合理用药原则课件.ppt，共(23)页，1.066 MB，由小橙橙上传

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第四章影响药物效应的因素及合理用药原则中山大学林明栋学习目的掌握：合理用药原则以及用药监护对临床治疗的作用。熟悉：药物剂型、药动学和药效学对药物效应的影响。了解：年龄、性别和病理生理状态对药物效应的影响。影响药物效应的因素及合理用药原则医生

依据诊断处方，护士执行医嘱，患者用药产生作用（治疗效应+不良反应）。治疗方案如上反复循环并得到适时优化，获得高效低毒的有效治疗。药物与机体之间相互作用及其引起的任何变化都可以成为影响药物效应的因素。因而，掌握包括药物剂型、药动学、药效学

等众多因素对理解药物效应的影响是非常重要的。强化用药监护，医护之间及时反馈药物作用，适时优化，用药个体化以求得到最佳疗效和最少不良反应。影响药物作用的因素影响药动学和药效学的任何因素都可能影响药物效应符合药物作用量效曲线

的有效血药浓度的维持使药物作用于机体的靶点并通过药理作用机制产生药物效应。药物效应的个体差异使个体对药动学和药效学的差异而产生效应的不同。药物与机体之间相互作用及其引起的任何变化都可以影响药物效应。运用药理学知识，结合患者具体情况，认真考虑用药个体化，合理用药使

患者得到最佳疗效和最小不良反应。第一节药物方面的因素药物剂型：药物可制成溶液剂、糖浆剂、片剂、胶囊、颗粒剂、注射液、气雾剂、栓剂等各种不同给药途径的剂型。相同药物剂型有多种药物剂量规格，适用于不同治疗目的。给药途径不同时剂量可

相差很大。给药途径：可影响药物吸收、产生和维持效应的速度和时间。产生效应由快到慢通常是静脉注射>吸人>肌内注射>皮下注射>口服>直肠>贴皮。常用的剂型和给药途径药物剂型：口服片剂或胶囊；注射用粉针或液体。常用的给药途径：门诊——口服；急救——注射。药物产生效应的速度通常是：静脉注射>吸入>

肌内注射>皮下注射>口服>直肠>贴皮。药典(pharmacopeia)与药量处方用药应按照药典规定的剂量使用药物剂量与效应有密切的关系（量效关系）。注意处方用药不可超过每日或每单位时间最大用量(极量，maximumdose)。生物类药剂所含的药量常用生物活性IU为单位

。此类药物容易导致过敏反应。使用前需常规做皮肤过敏试验。临床新的长效剂型缓释剂(slowreleaseformulation)控释剂(controlledreleaseformulation)延迟释放剂(extendedreleaseformul

ation)持续释放剂(sustainedreleaseformulation)使用这些长效剂型可方便患者和维持长期疗效。（一）联合用药及药物相互作用临床常联合应用两种或两种以上药物，可同时达到多种治疗目的以及杀灭病原

体、根治疾病。疾病或防止耐药性产生；另外是有意识地利用药物间的协同作用(synergism)以增加疗效或利用拮抗作用（antagonism）以减少不良反应。不合理的多药联用常导致药物间不良的相互作用(interaction)而降低疗效、加重不良反

应甚至产生药源性疾病。联合用药时应注意可能发生的药物相互作用1.配伍禁忌(incompatibility)：药物在体外配伍时直接发生物理、化学性的相互作用而产生毒性、降低药效甚至影响药物的使用称为配伍禁忌。在静脉滴注时尤应注意配伍禁忌。2.影响药效学的相互作用：当合并用药时，药物在不同

的药效学作用机制层面上产生相反或相同的生理功能调节作用，综合表现为药物效应的减弱(拮抗作用)或药物效应的增强(协同作用)。（二）影响药效学的相互作用影响药效学的相互作用为合并用药时，药物在不同的药效学作用机制层面上产生相反或相同的生理功能调节作用，综合表现为药物效应的减弱(拮抗

作用)或药物效应的增强(协同作用)。影响药效学的相互作用主要表现1.在生理水平的作用；2.在受体水平的作用；3.在神经递质代谢环节上的作用。(三)影响药动学的相互作用1.吸收；2.血浆蛋白结合；3.肝脏生物转化；4.肾排泄

。体液和排泄液的pH的改变可使药物的脂溶性和离子化成分改变而影响药物的被动跨膜转运。第二节机体方面的因素一、年龄1.儿童2.老年人二、性别三、心理因素四、遗传因素五、病理因素药物对机体反应性的影响在连续用药后机体对药物的反应可能发生的改变：1.致敏反应(sensitization)：药物可诱

发任何类型的变态反应。2.耐受性(tolerance)：是指连续用药后机体对药物的效应逐渐减弱或无效。➢快速耐受性(tachyphylaxis)，如麻黄碱。➢慢速或慢性耐受性(brady-phylaxis)，如胰岛素。3.药物依赖性和药物滥用。4.受体数量或敏感性的变化。耐药性(d

rugresistance)病原体包括病原微生物和肿瘤细胞在长期用药后产生的耐受性称为耐药性(drugresistance)。防止耐药性的产生和传播是临床治疗面临的重要而又棘手的问题（详见化学治疗各章）。药物依赖性和药物滥用药物滥用(drugabuse)是指无病情根据的大量长期的应

用药物,尤其是自我应用麻醉药品，这是造成药物依赖性的主要原因。具有成瘾性的药物称为麻醉药品(narcotics)如阿片类强镇痛药和毒品海洛因等。麻醉药品的滥用对用药者和社会具有极大的危害性。属于麻醉药品的生产、使用都受到国家药品法规的严格控制。成瘾性精

神药物如亦被列为国际管制药物。习惯性(habituation)药物依赖性(drugdependence)成瘾性(addiction)欣快感(euphoria)受体数量或敏感性的变化机体在用药后受体的数量或敏感性

可发生变化。如受体上调(up-regulation)；受体下调(down-regulation)。长期用药之后应采用逐渐减量停药的方法避免停药反应的发生。第三节合理用药原则临床用药应注重近期疗效和远期疗效，即用药控制症状

，促进康复的同时，必须对患者的生存质量和（或）延长寿命有益。总之，合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。合理用药的基本原则1．明确诊断，慎重用药2．选择合适的给药方案3．因人制宜，用药个体化4．对因对

症治疗并重5．及时调整药物治疗方案1985年，WHO将合理用药定义为：患者接受的药物适合临床需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，价格低廉。本章参考及推荐阅读文献：1.王开珍护士用药监护：（例文如下）复习思考

题1.从护理工作角度，论述用药监护对合理用药所起的关键作用。2.如何优化治疗方案做到用药个体化？试简述其过程和目的。3.老年人联用多种药物治疗时，如何进行合理用药和用药监护？4.处方用药治疗有效控制病情之后，药物逐渐无效导致病情加重的可能因素有哪些。5.如何应用药理学原

理指导临床合理用药。11醉翁亭记1．反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2．结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3．把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4．体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被

贬，于庆历六年写下《岳阳楼记》，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期

间，欧阳修在滁州留下了不逊于《岳阳楼记》的千古名篇——《醉翁亭记》。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007—1072)，字永叔，自号醉翁，晚

年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈

、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居

士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读

文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/

路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什

么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读

节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。

2．以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3．教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直

译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白

，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此

，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见《我的积累本》。目标导学四：解读文段，把握文本

内容1．赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”

全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字

便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2．第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四

季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3．第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥

，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4．作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味

。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5．第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思

想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露

胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本

艺术特色1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合

的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘

画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏

开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“

的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见《我的积累本》。三、板

书设计路线：环滁——琅琊山——酿泉——醉翁亭风景：朝暮之景——四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游——太守宴——众宾欢——太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐——人之乐——乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，

突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以

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