【文档说明】医学微生物耐药机制教学课件.ppt，共(130)页，18.416 MB，由小橙橙上传

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临床微生物学概论─细菌的耐药机制及其临床意义◼抗菌药物对细菌的作用机制◼细菌对抗菌药物的耐药机制◼细菌耐药性的遗传学基础◼主要细菌的耐药性变迁及其防治本课内容34567891011121314（一）抗菌药物的作

用机制◼阻碍细菌细胞壁合成：导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，使细菌不能生长繁殖。⚫内酰胺类、糖肽类◼与细菌细胞膜相互作用：增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，破坏其屏障作用，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。⚫多黏菌素

◼与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用：抑制蛋白质的合成，使细菌无法合成存活所必需的结构蛋白和酶。⚫大环内酯类、氨基糖苷类◼阻碍细菌DNA的复制和转录：阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转

录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻。⚫喹诺酮类◼抑制细菌叶酸代谢等。⚫磺胺类DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺

酮类利福平蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间β-内

酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图-抗菌药物作用机制（二）细菌主要的耐药机制◼灭活酶与钝化酶的产生◼抗生素渗透屏障作用◼靶位结构改变◼细菌代谢状态或营养缺陷◼细菌菌膜形成X外排灭活渗透障碍靶位改变细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变喹诺

酮类药物耐药基因β-内酰胺类药物耐药基因多种抗菌药物耐药主动外排↑抗菌药物D2孔蛋白缺失MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶Abs失活胞内周间隙铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制抗生素渗透屏障作用与外排泵靶位结构改变药物细菌靶位万古霉素敏感肠球菌

万古霉素耐药肠球菌•细菌利用酶系统，把对氨基苯甲酸合成叶酸，维持自身生长需要。•磺胺类药物与氨基苯甲酸化学结构相似，当磺胺类药物浓度较高时，可深入细菌体内竞争二氢叶酸合成酶，生成异常的核酸拟似物，使细菌不能生成菌体所必需核酸而死亡。•对磺胺类药物产生耐药性的细菌，可通过调整代谢环节，产生大量的对氨

基苯甲酸(20-100倍)，抵消磺胺药对酶的竞争，从而使药物失去抑菌作用。细菌代谢状态改变营养缺陷等竞争力极强内酰胺环PenicillinaseCHCONHRCHNCCSCH3HCOOHCH3灭活酶与钝化酶的产生细菌菌膜形成耐药机制

1.灭活酶和钝化酶的产生◼β-内酰胺酶◼氨基糖苷类钝化酶◼氯霉素酰基转移酶◼MLS类抗生素钝化酶（Macrolide-LicosamideStreptogramin）β-内酰胺酶的分类ESBLβ-内酰胺酶(质粒)(染色体)(质粒)(染色体或质粒)A

mpCMLOXA丝氨酸酶金属酶A类酶C类酶D类酶B类酶Extended-spectrum-lactamasemetallo-lactamase◼底物谱⚫青霉素酶：青霉素类⚫头孢菌素酶◆广谱酶：包括上述抗菌药，第一和第二头孢菌素◆超广谱酶：包括上述抗菌药、第三和第四代头孢菌素◆Amp

C酶：包括上述抗菌药、头霉素类⚫碳青霉烯酶：包括上述抗菌药、碳青霉烯类◆丝氨酸碳青霉烯酶◆金属碳青霉烯酶◼遗传学基础⚫质粒酶、染色体酶◼可诱导性⚫体质酶（固有的）、诱导酶重要β-内酰胺酶及其底物谱ESBLs的分类目前已超过200种1877100449304080120160200TEMSHVCT

X-MOXAPERVEBDatafromLaheyClinichttp://www.lahey.org/Studies/我国已报道的TEM型和SHV型ESBLsCTX-M型ESBL全球流行图质粒介导的头孢菌素酶ACT-

1,DHA-1,CMY(北京)DHA-1,CIT,ACT-1(上海)DHA-1(浙江)DHA-1,ACT-1(广州)我国已报道的KPC型碳青酶烯酶已经发现的KPC型碳青霉烯酶（20种）Klebsiellapneumoniaecarbapene

mase(KPC)3435VIM-2VIM-3VIM-6VIM-7VIM-1VIM-4VIM-5VIM-9VIM-10VIM-8P.aeruginosaUSAP.aeruginosaAcinetobacterspp.EnterobacteriaceaeEUROPEFAREASTSOUTHAME

RICAP.aeruginosaTAIWANP.aeruginosaEnterobacteriaceaeGREECE,ITALYSWEDEN,POLANDEnterobacteriaceaeP.aerugi

nosaTURKEYP.putidaSINGAPOREP.aeruginosaSOUTHAMERICAP.aeruginosaUKP.aeruginosaITALYVIM-11aAcquiredMetallo--Lactam

ases:VIM-TypeEnzymesVIM-11bP.aeruginosaArgentinaVIM-13VIM-12EnterobacteriaceaeGreeceP.aeruginosaSpain目前为止发现41种VIM型金属酶36OXA型碳青霉烯酶Paterson2008;Higgins

2009and2013;Kim2010苏格兰(1985)西班牙(1997)法国(2003)阿根廷(1994)63%88%OXA-143巴西(2004)OXA-182韩国(2007)89%93%OXA-235美国,墨西哥(2005)56%55%目前为止发现418种OXA型碳青霉烯酶37氨基

糖苷钝化酶◼氨基糖苷钝化酶可对氨基糖苷分子的活性基团进行修饰而使之失去抗菌活性◼不同的氨基糖苷钝化酶可钝化同一种氨基糖苷类；而同一种氨基糖苷钝化酶又可钝化不同的氨基糖苷类氨基糖苷类钝化酶◼乙酰转移酶(Aminoglycosideacetyltransferases,AAC)⚫AAC（2’）AA

C（6’）AAC（3）◼核苷转移酶(Aminoglycosidenucleotidyltransferases,ANT或ADD⚫ANT（4’）ANT（3’）ANT（2’）⚫ANT（6’）◼磷酸转移酶(Aminoglycosidephot

ransferases,AHP)⚫APH（3’）APH（3”）APH（5”）革兰阳性菌（双重功能酶）◆AAC（6’）+APH（2’’）耐药机制抗生素渗透障碍：细胞壁障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入细胞内达到作用

靶位而发挥作用。◼细胞壁：类脂双层，脂多糖（LPS），阻碍疏水性抗菌药物进入菌体。◼细胞外膜孔蛋白(Outermembraneporinchannels)：OmpF，OmpA，OmpC孔蛋白丢失或减少，阻碍亲水性抗菌药物进入菌体。◼细胞内膜多药外排泵(Active

efflux)：产生新的能量依赖性转运系统。MexA-MexB-OprM。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白泳道1和6为敏感菌株耐药机制靶位结构改变(Alterationoftarget)◼靶位酶：二氢叶酸合成酶◼靶位生理功能：细

菌形态和活力◼靶位结构：氟喹酮类DNA旋转酶举例：MRSA:含mecA基因，编码PBP2aPBP：PenicillinBindingProteinAlteredPBP;Abnormalbindingofantibi

oticAlterationofPBPTarget耐药机制4.其他◼细菌代谢状态的改变：对氨基苯甲酸产量（PABA）◼营养缺陷、L型细菌（无细胞壁）、芽胞◼细菌菌膜的形成⚫抗菌药物不能透过整个菌膜⚫菌膜对抗

菌药物的敏感性降低⚫菌膜内的细菌具有独特的生物学特征细菌的特殊状态◼芽胞（Spore）⚫某些细菌在一定环境条件下，在菌体内形成一个圆形或卵圆形小体。⚫是细菌的休眠方式。⚫多数芽胞形成是在营养缺乏时⚫抵抗力强，对热、干燥、消毒剂等有强大

的抵抗力。⚫一般方法不易将其杀死，可耐100℃沸水煮沸数小时。⚫最可靠的方法是高压蒸汽灭菌。以芽胞是否被杀死作为判断灭菌效果的指标。◆如炭疽芽胞杆菌◆破伤风梭菌（三）细菌耐药性的遗传学基础◼染色体介导耐药◼质粒介导的耐药耐药菌的出现及流行

—选择性压力◼抗菌药物均具有选择耐药细菌的能力，其广泛使用可导致选择性压力增加。耐药菌株的出现新的耐药细菌突变敏感细菌耐药细菌耐药基因转移1.染色体介导的耐药性◼耐药基因位于染色体，随细菌分裂传至后代◼发生频率低：10-

5～10-9◼通常只对1、2种类似药物耐药◼产生或消失和药物存在无关◼耐药菌生长分裂变慢，竞争力变弱◼居次要地位2.质粒介导的耐药性◼染色体外的DNA◼耐药质粒：接合型和非接合型质粒◼转移方式：⚫接合型：接合转移⚫非接合型：转化，转导等方式◼发生频率：1

0-2～10-8◼临床意义：可造成耐药菌的爆发流行。◼居主要地位接合（Conjugation）◼方式：通过耐药菌性菌毛和敏感菌菌体直接沟通，由耐药菌将耐药质粒边复制边转移给敏感菌。◼细菌：革兰阴性菌，特别是肠道细菌。◼种间，属间，牲畜与人。接合（Conjugation）F+Conj

ugationHfrConjugationR-PlasmidConjugation耐药基因的传播a.质粒的转移接合Conjugationb.噬菌体转导Transductionc.游离DNA转化Transformationd.转座Tra

nsposition三.主要细菌的耐药性变迁及其防治◼细菌耐药性的现状和变迁◼耐药性的防治0.70.70.71.42.96.66.79.621.722.232.643.357.673.101020304050607080亚胺培南美罗培南孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟西林/他唑巴坦

头孢他啶头孢噻肟阿米卡星哌拉西林头孢西丁环丙沙星庆大霉素方磺胺甲噁唑头孢呋辛耐药率（％）细菌与抗菌药物的斗争历程抗菌药物细菌窄谱β内酰胺酶青霉素广谱β内酰胺酶广谱头孢菌素ESBL超广谱头孢菌素AmpC酶酶抑制剂

复方合剂ESBL+AmpC酶碳青霉烯类药物碳青霉烯酶？病原菌的变迁◼医院中革兰阳性菌增多◼一些少见病原菌增多－不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等◼真菌增多－念珠菌、曲霉、组织胞浆菌等◼出现新的病原菌和耐药菌－

⚫CA-MRSA、肺孢菌、艰难梭菌(毒力增强)⚫CA-ESBL、CA-KPC革兰阳性菌的变迁主要表现为◼金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多◼凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多◼青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP、P

RSP）的出现和增多◼万古霉素耐药肠球菌（VRE）的出现和增多◼耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌的出现和增多57细菌耐药性变迁—革兰阳性菌◼金葡菌⚫MRSA⚫VISA、hVISA⚫VRSA⚫CA-MRSA◼青霉素不敏感肺炎链球菌⚫PISP⚫PRS

P◼耐万古肠球菌⚫VRE临床重要的耐药细菌甲氧西林耐药葡萄球菌◼MRSA：甲氧西林耐药金葡菌⚫Methicillin–resistantStaphylococcusaureus⚫含mecA基因，编码PBP2a◼MSSA:甲氧西林敏感金葡菌⚫Methicill

in–susceptibleStaphylococcusaureus⚫不含mecA基因，没有PBP2a◼MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌⚫Methicillin-resistantcoagulasenegativeStap

hylococcus◼MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌⚫Methicillin-susceptiblecoagulasenegativeStaphylococcus甲氧西林耐药葡萄球菌◼HA-MRSA:⚫

healthcareassociatedMRSA医院感染获得性MRSA⚫耐药性强、毒力弱◼CA-MRSA：社区感染获得性MRSA⚫community-AssociatedMRSA⚫耐药性弱、毒力强60超级细菌（Superbugs）≈PDRMRSA、VR

E、VISA、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：上海地区甲氧西林耐药葡萄球菌的

检出率010203040506070809080年前90年00年03年05年07年09年MRSAMRCNS万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌◼VISA：万古霉素低度耐药MRSA⚫vancomycin-intermediateStaphylococcu

saureus◼hVISA：异质性万古霉素低度耐药MRSA⚫heterogeneousVancomycin-intermediateStaphylococcusaureusVISA◼VRSA：万古霉素耐药MRSA⚫Vancomycin-resistantStaphylococcusaur

eus历年美国报道的12例VRSA✓除3号病案外，所有11株VRSA均为伤口标本分离物，且11例VRSA感染患者均被诊断为外科疾患✓**具有复杂的基础疾病，提示自身免疫能力低下肺炎链球菌的耐药性◼青霉素敏感肺炎链球菌：PSSP⚫Penicillin-susceptibleS.pneumon

iae⚫青霉素MIC≤0.06ug/ml◼青霉素中介肺炎链球菌：PISP⚫Penicillin-intermediateS.pneumoniae⚫青霉素MIC0.125-1ug/ml◼青霉素耐药肺炎链球菌：PRSP⚫Pe

nicillin-resistantS.pneumoniae⚫青霉素MIC≥2ug/ml◼青霉素不敏感肺炎链球菌：PNSP⚫Penicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae包括PISP和PRSP肠球菌的耐药性◼HLARE：高水平氨基糖苷类耐药肠球菌⚫high-level

aminoglycosideresistane⚫氨苄西林和氨基糖苷类的联合治疗无效◼VRE：万古霉素耐药的肠球菌⚫vancomycin-resistantenterococci⚫基因型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE⚫对万古霉素具有不同的耐

药程度革兰阴性菌的主要变迁◼肠杆菌科细菌⚫产ESBLs，AmpC，碳青霉烯酶(KPC)等大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌检出率增加◼大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率上升快：＞50%◼不动杆菌属、铜绿假单胞菌中的MDR、XDR和PDR菌株增多◼流感嗜

血杆菌：产生-内酰胺酶◼嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌固有耐药株对碳青霉烯类的耐药性⚫检出率增加几个重要的名字解释◼MDR：Multi-drugresistant多重耐药⚫对3种或以上化学结构不同的抗菌药物均耐药◼

XDR：Extensively-drugresistant广泛耐药⚫对仅除黏菌素或替加环素外的其他药物全部耐药◼PDR：Pan-drugresistant全耐药⚫对所有抗菌药物均耐药69主要肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药性70670株碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（CHINET201

0）肺炎克雷伯菌占64.2%；病房依次为：ICU(36.3%)、神经外科(10%)71CRE被列为“紧急威胁”72临床重要耐药细菌的检测7374耐甲氧西林葡萄球菌的检测◼苯唑西林：1g/片⚫金葡菌11-12mm⚫凝固酶阴性葡萄球菌≤17

mm◼4%NaCl-6g/ml苯唑西林盐平板⚫培养条件：35℃，24-48小时⚫结果：＞1个菌落生长，判定为甲氧西林耐药（MR）菌株◼头孢西丁：30g/片⚫金葡菌≤22mm⚫凝固酶阴性葡萄球菌≤24mm◼分子生物学方法：PCR扩增mecA基因75耐甲氧西林葡萄

球菌的检测◼苯唑西林和头孢西丁检测◼苯唑西林盐平板检测76临床意义77MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）(CHINET2008)0102030405060708090100万古霉素替考拉宁利奈唑胺SXT/TMP磷霉素利福平氨苄/舒巴

坦头孢唑啉头孢呋辛环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素抗菌药物耐药率（％）MSSAMRSA克林霉素诱导耐药性的检测（D-试验）7879HLARE肠球菌的检测◼HLARE◼120g/片庆大霉素K-B法药敏◼抑

菌圈直径S≥10mmI=7-9mm(用稀释法确证)R=6mm◼临床意义HLARE菌株采用氨苄西林和氨基糖苷类抗生素的联合治疗无效80耐万古霉素肠球菌检测◼万古霉素纸片扩散法⚫含量：30g/片⚫结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他生长或抑菌圈≤14mm均表示耐药⚫抑菌圈15-

16mm为中度敏感，MIC⚫抑菌圈≥17mm判定为敏感◼万古霉素耐药确证试验⚫含6g/ml万古霉素的MH平板⚫1-10l0.5MacFarlandStandard菌悬液⚫35℃，24小时，≥1个菌落生长即判定为耐药◼分子生物学方法：VanA、VanB、VanC等基因81临床

意义82◼万古霉素依赖粪肠球菌（Vancomycin－dependentEnterococcusfaecalis，VDE)。◼长期、大量使用包括万古霉素、替考拉宁、氨基糖肽类等抗生素，由于抗生素的压力，肠球菌必须依赖万古霉素才能生长。83汪复：中国抗感染化疗杂志2

005：5（1）：1－3耐药肠球菌感染◼耐万古霉素肠球菌属感染：⚫新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀等，但后者对粪肠球菌无作用。⚫根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效

84耐青霉素肺炎链球菌的检测◼苯唑西林：1g/片◼抑菌圈直径≥20mm为青霉素敏感株（MIC≤2g/ml）◼抑菌圈直径≤19mm可能为青霉素耐药、中敏或敏感株，必须进行青霉素MIC测定。010203040506070809096-982001200220032

00420052006年2007年2008年PSSPPISPPRSP青霉素敏感、中敏和耐药肺炎链球菌在儿童中的检出率(上海地区1996-2008)85临床意义86产超广谱内酰胺酶菌株的检测◼ESBL：Extended-spectrumβ-lactamases◼筛选试验：ESBL⚫

头孢泊肟：10g/片≤22mm⚫头孢他啶：30g/片≤22mm⚫头孢噻肟：30g/片≤27mm⚫头孢曲松：30g/片≤25mm⚫氨曲南：30g/片≤27mm◼任一以上药物进行筛选，出现上述结果疑为ESBL产生株。87超广谱β-内酰胺酶阳性确证试验头孢他定/克拉维酸

头孢噻肟头孢他定头孢噻肟/克拉维酸10mm26mm阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度=5mm或者头孢噻肟（或头孢他定）/克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些（仅一对需要被证明是阳性的）88临床

意义◼ESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非法酵菌中亦可存在◼可水解各种广谱β-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢

菌素◼多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制◼对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感◼对具非β-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮

类等的耐药率亦较非产酶株高产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）8990▪AmpC酶和ESBL酶的特点AmpC酶的检测9192临床意义◼产AmpC酶菌株主要发生在肠杆菌属、普罗威登菌属、摩根菌属、沙雷菌属和假单胞菌属细菌中◼对头霉素类、

第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药◼对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感◼如为ESBLs+AmpC酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦耐药93碳青霉烯酶94产KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性16794株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）11.633

.945.46716.321.728.447.348.757.658.362.964.473.586.20102030405060708090100亚胺培南厄他培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星呋喃妥因头孢哌酮/舒巴坦磷霉素头孢西丁头孢吡肟头孢他啶庆

大霉素氨苄西林/舒巴坦复方磺胺甲噁唑环丙沙星头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林抗菌药物耐药率（％）耐药率较低，＜10%9512121株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）1010.113.513.813.815.515.820.522.4

28.230.130.636.843.748.448.950.284.80102030405060708090亚胺培南阿米卡星美罗培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟环丙沙星庆大霉素复方磺胺甲噁唑头孢他啶呋喃妥因氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟头孢呋辛哌

拉西林氨苄西林抗菌药物耐药率（％）耐药率较低，＜20%960.71116.416.616.716.817.523.724.425.126.227.129.835.50102030405060708090100多黏菌素B阿米卡星头

孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星庆大霉素哌拉西林头孢他啶美罗培南氨曲南亚胺培南头孢哌酮替卡西林/克拉维酸抗菌药物耐药率（％）8257株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）耐药率较低，＜20%9710120株不动杆菌属(鲍曼不动89.2%)细菌对

抗菌药的耐药率（%）00.734.542.648.749.15959.360.46161.662.162.567.669.970.471.20102030405060708090100黏菌素多黏菌素B头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星米诺环素复方磺胺甲噁唑哌拉西林/他唑巴坦亚胺培

南庆大霉素头孢吡肟氨苄西林/舒巴坦环丙沙星美罗培南头孢噻肟哌拉西林头孢他啶氨苄西林抗菌药物耐药率（％）982013年各医院临床分离的广泛耐药株数992013年各医院临床分离的广泛耐药株数100101109株碳青霉烯类耐药肺

炎克雷伯菌的敏感性ShudanChenetal.AAC,2011,p.2493102Carbapenemases:theVersatile-Lactamases1033-氨基苯硼酸抑制试验（300g/片）检测KPC型碳青霉烯酶EDTA协同试验（292

g/片）检测金属酶104FupinHU,etalJournalofMedicalMicrobiology2012,61:132105产KPC酶菌株的流行传播◼美、英、法、以色列和巴西等相继报道产KPC-2或KPC-3酶肠杆菌科细菌引起的医院感染暴发流行。◼2004年美国全国性的耐药监测结果表明，

24%的肺炎克雷伯菌携带KPC-2或KPC-3型碳青霉烯酶基因。⚫其中88%的产KPC酶菌株具有相同的基因谱型。◼1999-2005年MYSTIC监测结果显示，产KPC-2酶菌株已从最初的单一种属细菌扩展至6种不同种属的肠杆菌科细菌。106产KPC酶菌株的流行传播◼NeilWoodfo

rd报道2008年自一女性患者分离出一株产KPC-3酶的肺炎克雷伯菌◼结果证实该菌与以色列医院分离的一株产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有相同的PFGE指纹图谱。◼病史调查结果发现，该患者之前曾在这家以色列

医院进行治疗，病人在不同国家之间的流动促进了该类菌株流行传播区域的多样化。◼英国学者Daniel发现一株铜绿假单胞菌所产的KPC-5酶，是从KPC-2型和KPC-4型碳青霉烯酶进化而来，提示产KPC酶菌株的种类正积

极地扩散至其他种属的细菌。JAC,2008,62:1261-1264.AAC.2009,53:557-562107利奈唑胺耐药菌株染色体DNA经SmaI酶切后的PFGE电泳图◼所有临床株的PFGE谱型完全一致，且与分离自杭州地区的c

fr基因阳性对照株也相同108以色列及美国产KPC酶肺炎克雷伯菌的PFGE结果109希腊产KPC-2酶肺炎克雷伯菌引起的暴发流行ICU病房分离的50株产酶菌株中，82%的菌株为同一克隆菌株。同一克隆菌株CID2010;50:364–7311025株产KPC-2型酶的弗劳地柠檬酸

杆菌其中15株为同一谱型华山医院产KPC-2型碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌12株产KPC-2型酶的产气肠杆菌其中7株为同一谱型111含KPC酶质粒在不同细菌间的播散AAC,2009;53(8):3365112含KPC质粒的结构AAC,2014,Epub113加强院感监测刻不容缓◼CRE菌株筛

选：美国CDC推荐的方法114115肛拭子和湿化瓶分离的菌株为同一克隆菌株PFGE同源性分析结果1、肛拭子标本分离株2、湿化瓶水分离株◼对神经外科病房的环境标本及工作人员采样⚫84.2%（16/19）的标本分离出碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性杆菌或甲氧西林耐药葡萄

球菌。结果：CRE菌株筛选116CRE菌株感染或定植的危险因素：◼严重的基础疾病；◼氟喹诺酮类药物的应用；◼广谱头孢菌素的应用；◼接受碳青霉烯类药物的治疗；◼留驻重症监护病房时间长；◼分离CRE前患者至少接受1种以上广谱抗菌药的治疗◼产KPC型酶

肺炎克雷伯菌感染亦为导致住院患者死亡的独立危险因素HusseinK.,etal,InfectControlHospEpidemiol.2009;30:666–671LeanneB.,etal,InfectControlHospEpidemiol.2009;30:1180–118

5.117◼床位更换⚫更换1次：31(43.1%)⚫更换2次：21(29.2%)⚫更换3次：12(16.7%)⚫更换4次：5(6.9%)⚫更换5次：2(2.8%)⚫更换7次：1(1.4%)危险因素：床位更换和插管留置具统计学意义◼床位更换⚫无更换：14(70.0%)⚫更换1次：6(

30.0%)CRE菌株P=0.000CSE菌株118产KPC酶肺炎克雷伯菌所致感染死亡率高◼Jeon等报告由产KPC3肺炎克雷伯菌引起的14名患者中有8名死亡，死亡率达57.1％（8/14,57.1％）◼Marchaim等报告产与非产KPC-2型碳青霉

烯酶菌株引起感染的病死率分别为33.3%（11/33）和9.1%（3/33），产酶株感染的病死率远高于非产酶菌株（P=0.038）◼Patel等的研究结果显示，碳青霉烯抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染的病死率比敏感株感染者高3倍。◼Souli等研究发现，ICU病房产KPC-2型

酶肺炎克雷伯菌感染患者的病死率高于非ICU患者，两者分别为58.8%、37.5%。JeonMH.,etal,DiagnMicrobiolInfectDis,2008;62:402–406MarvhaimD.,etal,Antimicrob.AgentsChemoth

er.2008,52(4):1413-1418SouliM.,etal,ClinInfectDis,2010;50:364–373.1191202.耐药性的防治措施◼合理使用抗菌药物◼严格执行消毒隔离制度◼加强药政管理◼新抗

菌药物的寻找和研制，针对耐药发生的机制，抗菌药物的结构开发新药。121某医院2007年对中央空调出风口采样122手上的细菌◼2012年，浙江温州某学校出现群体性腹泻事件。怀疑是饮水机细菌总数严重超标所致。◼温州市疾病预防控制中心对某托幼机构消毒仅半个月的饮水机进行了细菌数抽检⚫5份冷水样本中有

3份菌落总数超标，其中最‘脏’的水样竟超标339倍。⚫而5份热水水样则全部达标。123产NDM-1菌株的携带率高10273位患者的粪便中，14.8%分离到产NDM-1的细菌124产KPC型碳青霉烯酶菌株感染的医院感染控制◼手卫生和加强环境消毒等医院感染控制措施，可

有效降低ICU病房中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的发生率。干预措施125126环境清洁非常重要127128129本章节主要掌握的内容◼细菌有哪些主要的耐药机制？其中哪一个机制最具临床意义？◼耐药基因的传播有哪几种方式？其中以哪种方式最具临床意义？

◼目前临床上耐药性变迁主要表现在哪些方面？举例说明◼临床上主要有哪些重要的耐药细菌？◼名词解释：⚫MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS、CA-MRSA⚫VRE、VISA、VRSA、hVISA⚫PSSP、

PISP、PRSP、ESBLs、KPC、MDR、XDR、PDR.