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他汀类药物预防缺血性卒中TIA的中国专家建议课件

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以下为本文档部分文字说明:

《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的中国专家建议》—他汀预防缺血性卒中/TIA的机制和证据中国医科大学附属第一医院王慕一他汀类药物临床应用有效的文献报告1防治冠心病方面:已发表的5项著名的大规模临床试验包括:◆北欧辛伐他汀生存研究(4S)◆胆固醇与再发事件研究(CARE)◆普伐他

汀长期治疗缺血性疾病研究(LIPID)◆西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)◆德克萨斯空军冠状粥样硬化预防研究(APCAPS/TEXCAPS)他汀类药物临床应用有效性的文献报告➢以上五项研究被誉为是冠心病防治史上具有里程碑意义的研究。其共同结论是他汀

类药物临床应用可使TC、LDL-C、和TG降低。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高。其中最显著的是LDL-C有大幅度降低,冠心病死亡率和致残率明显降低。尤其是总体病死率显著降低,非心血管病死亡率(如肿瘤、自杀)并未增加。➢这些研究充分肯定了应用他汀类药物进行调脂治疗的临床益处,并

明确他汀类药物长期服用具有良好的安全性。他汀类药物临床应用有效性的文献报告2关于高血压降压联合调脂治疗◆ASCOT实验(欧洲最大规模的前瞻,随机降压联合调脂治疗的终点研究)入选19342例收缩压›160mmHg或舒张压›1

00mmHg年龄40-79岁及3个以上心血管病危险因素。除降压外,用立普妥10mg/d他汀类药物临床应用有效性的文献报告➢结果表明显著降低了心脏事件和脑卒中的发生。➢研究表明对TC正常或轻度升高的高血压病人在降压的同时坚持降TC可带来额外的心血管益处。他汀类药物临床

应用有效性的文献报告◆PHYLLIS试验,首次干预高血压多种危险因子临床试验。入选508例年龄45-70岁血压150-210/95-115mmHgLDL-C160-200mg/dl,颈动脉斑块形成年均随访32个月分4组蒙诺利尿剂利尿剂、普拉固40mg/d蒙诺、普拉固40mg/d他汀类药

物临床应用有效性的文献报告➢结果后两组LDL-C明显降低,蒙诺组LDL-C也降低,蒙诺加普拉固组HDL-C增高,除利尿剂外,其余三组颈总动脉分叉处的8个不同点的动脉内一中膜厚度(IMT)最大平均值及分叉部动脉IMT的最大平均值均降低。➢结论:蒙诺有轻度降低LDL-C的作用。蒙诺和普拉固均有抗早期

动脉硬化作用。为什么要《建议》?心与脑的对话:神经科医生的尴尬神经科医生在血脂问题认识与心内科医生有差距血脂与冠心病关系明确,有可操作的指南血脂与卒中关系有争议,缺乏可操作的指南有关血脂异常与脑血管病相关研究的阳性和阴性结果交替出现脑血管病的发病机制与冠心病尽管相似但却有很多不同之

处神经科需要关注血脂(从全身疾病的角度)06年7月至06年9月经过了4次的专家讨论完成《建议》《建议》主要的参考文献SPARCL(积极降胆固醇治疗预防卒中再发)《新英格兰杂志》2006年8月10日发表缺血性脑血管病的二级和一级预防指南的更新版2006年2

月和6月ASA发表NCEPATPⅢ指南的补充说明2004发表即将发表的中国成人血脂异常防治指南他汀安全性工作报告2006年4月美国脂质学会NLA各种他汀的META分析资料《他汀类预防缺血性卒中/TIA专家建议》回

答的第一个问题:血脂异常与卒中是否相关?血脂与脑血管病◆血脂异常与卒中是否具有相关性存在着矛盾与争议。早期一些非随机的观察性研究报道较低水平血胆固醇浓度可能与出血性卒中的高风险有关,降低血胆固醇可能增加出血性梗死的危险性。流行病学调查表明,血清总胆固醇含量低的人群脑

实质出血的发生率较高。◆Iso等人统计了350977例成年男性病人,发现出血性脑血管病在胆固醇低值时多发,与TC›4.14mmol/L者相比TC水平较低者的颅内出血死亡率增加3倍.TC›7.23mmol/L时,非出血性卒中死亡率增高.血脂与脑血管病◆芬兰的一项研究中认为,TC是男性人群中继高血压之

后预测卒中死亡的第二个危险因素,TC每增高1mmol/L卒中死亡的风险比(HR)为1.12,而在女性人群中则无此相关性.◆关于缺血性卒中与血脂异常的关系,自从CT,MR应用以来报道很多,诊断主要根据临床表现及CT,MR所见,未明确区分是皮层支梗死,还是深穿支梗死.也

未区分是颅内血管病变还是颅外血管病变.方法学上也比较落后,距标准化要求相差很大.对照组也不够科学,因此,所得结论不尽相同.血脂与脑血管病亚太队列协作研究纳入352033名受试者,发现总胆固醇水平每升高1mmol/L(38.7

mg/dl),缺血性卒中发生率就增高25%.欧洲卒中计划(22183名受试者,34%为女性)发现,总胆固醇水平每升高1mmol/L,卒中风险有6%的增高趋势,更多的病例为脑梗死.美国女性合并分析计划(包括

24343名有卒中风险的女性)发现,在30~54岁的女性中,总胆固醇水平每升高1mmol/L,致死性缺血性卒中风险增高25%.因此,无论是男性还是女性,血脂异常与缺血性卒中的确显示出明确的相关性.4.55

.05.56.06.50.81.01.21.4危险比率(mmol/L)总胆固醇水平IntJEpidemiol.2003;32:563-572在冠心病人群中,随着TC水平的增高,缺血性卒中的危险也增加TC每增加1mmol/L,CAD人群缺血性卒中危险增加25%。亚太地区的29

个前瞻性研究荟萃分析血脂与脑血管病◆1989年Iso一项来自观察性研究的证据显示血脂水平升高是缺血卒中的一个危险因素。胆固醇增高是冠心病(CHD)的一个危险因素,因而是卒中的一个重要的次级危险因素.◆然而在美国缺血

性卒中或短暂性脑缺血的发作患者的卒中预防指南血脂一项中与心脏病对比,高胆固醇血症和高脂血症还不能确定为初发或复发性卒中的危险因素.以往的队列研究表明,胆固醇水平与总的卒中风险仅呈微弱的正相关,或者血浆总胆固醇水平与总的卒中之间无明确关系.血

脂与脑血管病◆Murai对89例脑梗死,14例T/A病人,测定了HDL—C,LDL—C,发现脑梗死组HDL—C浓度及HDL/LDL比呈有统计学意义的降低,但TIA组仅男性出现低值。通过血管造影,CT所见将脑梗死分成穿透支组及皮层支组

,发现皮层支组比穿透支组HDL—C及HDL—C/LDL—C比有明显的统计学意义的降低,说明皮层支梗死发生中,脂蛋白异常起重要作用。血脂与脑血管病HDL胆固醇与卒中◆HDL具有抗动脉粥样硬化,保护心脑血管的作用,其机制

是胆固醇的逆转运,将动脉壁中多余的胆固醇转运到肝脏。另外HDL还有抗氧化、抗血小板聚集、抑制表皮生长因子诱导的血管平滑肌细胞增生的作用。◆早期哥本哈根的一项研究表明,HDL水平与非出血性卒中呈显著负对数相关,HDL每增高1mmol/L,卒中的相对危险度下降47%。血脂

与脑血管病◆日本Oyabe对4989名(男、女)随访10年,HDL<0.78mmol/L(30mg/dl)男性年卒中发病率为103.4/1万,女性为49.3/1万,当HDL≥1.56mmol/L时,男性年卒发病率为26.4/1万,女性为15.5/1万,在对性别、年龄、体质指数、血压、血

清TC水平、饮酒量和吸烟进行校正的多变量分析中,与HDL水平较高者相比,HDL水平较低者发生所有类型卒中和缺血性卒中的相对危险度分别为2.89(95%CL1.35~6.20)和2.92(95%CL1.17~7.3

2),因此,低HDL血症是所有类型卒中和缺血风险增多的独立相关因素。血脂与脑血管病TIA与血脂异常。Sirtori检测了临床诊断为TIA,平均年龄50岁以下的病人50例(男36女14)其中45%以后

发展为完全性卒中,最重要的发现是TIA病人仅男性HDL—C呈有统计学意义的减少,提示TIA病人,HDL—C值低下是预后判定的重要指标。血脂与脑血管病◆欧洲卒中促进会对卒中处理建议—2003更新版中建议,对有缺血性卒中或TIA的患者,应考虑他汀类药物(辛伐他汀)治疗(Ⅰ级证据

)《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》(一)血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一,其中LDL-C升高,缺血性卒中/TIA风险增加。中国LDL-C水平与缺血性心脑血管病有关012345<6

060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180急性冠心病事件012345<6060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180急性缺血性脑卒中事件012345<6060-7980-99100-

119120-139140-159160-179>=180急性出血性脑卒中事件012345<6060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180急性冠心病事件和急性缺血性脑卒中事件赵冬,中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用《心脏病学实践2004-

规范化治疗》15-25页012345<6060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180总心血管病事件《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》回答的第二个问题:降低胆固醇可以减少卒中/TIA风险吗?血脂与脑血管病◆最

近一项评价他汀类药物效果和安全性的汇总分析计14项随机对照、共90056例研究对象发现LDL水平每降低1mmol/L,卒中患病率下降19%。他汀实验:降低LDL-C水平,卒中风险降低AmarencoPetal.Str

oke.2004;35:2902-2909.Oddsratios,non–log-scale1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55不同组LDL-C降低的幅度(

%)SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%,卒中的危险性降低15.6%他汀试验:L

DL每减少1.0mmol/l卒中危险性变化-30-25-20-15-10-50%所有卒中伴有血管疾病所有卒中不伴血管疾病的卒中缺血性卒中出血性卒中致死性卒中非致死性卒中28%他汀在缺血性卒中/TIA一级预防有证据吗?《他汀预

防缺血性卒中/TIA专家建议》回答的第三个问题:AdaptedwithpermissionfromAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREA

CEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALSOVERALL(95%confidenceinterval)0.79(0.73-0.85)OddsRati

os(95%CI)Trials0.20.40.60.81.01.21.4他汀更好对照更好他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性26项实验,包括90000病人的荟萃分析他汀类药物在卒中一级预防

中的研究冠心病患者组(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT)高胆固醇血症患者组(WOSCOP)无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)老年患者组(PROSPER,HPS)高血压患者组(ALLHAT,HPS,ASCO

T)糖尿病患者组(CARDS,HPS)他汀通过减轻颈动脉粥样硬化,减少卒中IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄血管闭塞阳性重构CulpritLesionEEMContourProximalReferenceProximalRef

erenceSchoenhagenetal.Circulation2000;101:598-603阴性重构CulpritLesionEEMContourRemodelingRatio(RR)=EEMarealesion/EEM

areaproximalreferenceNegativeRemodelingRR<0.95PositiveRemodelingRR>1.05阳性重构CulpritLesionEEMContourProximalReferenceProximalReferenceSchoenhag

enetal.Circulation2000;101:598-603阴性重构CulpritLesionEEMContourRemodelingRatio(RR)=EEMarealesion/EEMareaproximalref

erenceNegativeRemodelingRR<0.95PositiveRemodelingRR>1.0512345脑动脉粥样硬化的临床分期PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD

(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)-6-4-202465-5-15-25-35-45-5

5LDL-C降低幅度(%)IMT变化(%/年)LDL-C降低10%,IMT减少0.73%/年AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.GAIN(德国阿托伐他汀IVUS)研究131名PCI后患者随机接受阿托伐他汀(立普妥)20-80mg/日与常规治疗一年阿托伐

他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天),常规治疗组降低16%阿托伐他汀组斑块体积缩小,而且高回声指数增加(提示斑块密度和纤维组织增加)SchartlMetal,Circulation2001;104:387-392.PeterLibbye

tal,AmJcadiol2003;91(suppl):4B-8B.《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》(三)有缺血性卒中/TIA危险的人群,如果有血脂异常,应参照中国成人血脂异常防治指南及相关指南调控血脂,包括改变生活方式,合理膳食,及使用他汀类等药物。胆固醇水平正常伴有

不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者,推荐他汀类药物治疗,通过他汀药物调脂外的机制,减少卒中/TIA风险他汀类药物调脂治疗及非调脂作用他汀类药物的非降脂作用及机制(1)对血管平滑肌细胞的作用血管平滑肌细胞(VSMC)增殖,迁移及表型与功能改变在动脉粥样硬化及经皮冠状动

脉腔内成形术后再狭窄发生,发展中起重要作用,他汀类药物可抑制VSMC增殖与迁移。考虑与HMG—COA还原酶,使羟甲戍酸衍生物的产生减少有关。(2)抗炎、稳定斑块、抗氧化、抑制血小板聚集、减少内皮素生成,减

少组织因子表达等非降脂作用。六、他汀类药物调脂治疗及非调脂作用(一)抗动脉粥样硬化作用A保护血管内膜B抑制平滑肌细胞增殖、迁移C抑制LDL—C氧化修饰D减少小而密LDLE抑制单核细胞聚集F消除动脉粥样硬化斑块(二)抗血栓作用A抗血小板作用B抗凝血作

用C改善内皮功能9月22日会议《他汀类药物预防缺血性卒中TIA的中国专家建议》.lnk他汀在缺血性卒中/TIA二级预防中有证据吗?《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》回答的第三个问题:高回声指数变化百分比(%)Source:Schartl

eM,Circulation.2001;104:387-392.阿托伐他汀组常规治疗组0102030405042%10%GAIN研究显示:阿托伐他汀能够稳定斑块,减少斑块破裂危险阿托伐他汀组:LDL-C,155→86mg/dL常规治疗组:LDL-C,166→140mg/

dL阿托伐他汀治疗组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变,而这种改变可能减少斑块破裂的风险.StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLeve

ls积极降胆固醇预防卒中再发Science30,Nature29IF44SPARCL:入选患者与众不同一级预防无卒中/TIA病史二级预防有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSA

LLHATAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二级预防有冠心病史一级预防无冠心病史1.有些患者有卒中病史2.混合一级预防和二级预防人群4S:ScandinavianSimvastainSurv

ivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.;LIPID:LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;CARE:SacksFMetal.NEnglJMed.1996;336:1001-1

009;MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA.2001;265:1711-1718;GREACE:AthytosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-228;WOSCOPS:ShepherdJetal.NE

nglJMed.1995;333:1301-1307;ALLHAT-LLT:ALLHATOfficersJAMA.2002;288:2988-3007;AFCAPS/TexCAPS:DownsJR,etal

.JAMA.1996;279:1615-22;CARDS:ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696;TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEA

L:PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;PROSPER:ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HPS:HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004

;363:757-767.ASCOT-LLA:SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;:SPARCL:TheSPARCLInvestigatorsCerebrovascDis2003;16:389-395双盲阶段▪全球205个中心▪6个月内确

诊过卒中/TIA▪无CHD史▪LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂TIA=短暂性脑缺血;CHD=冠心病;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.20

03;16:389-395TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559SPARCL:研究设计入选患者n=4,731主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间SPARCL研究委员会指导委员会▪PierrenA

marenco(法国)▪JulienBogousslavsky(美国)▪AlfredCallahan,III(美国)▪LarryB.Goldstein(美国)▪MichaelG.Hennerici(德国)▪HenrikSillesen(丹麦)▪K.M.A.Welch(美国)(主席)▪JustinA

.Zivin(美国)研究终点委员会脑血管终点▪MartinM.Brown▪J.DonaldEaston(主席)▪ZoltanNagy▪JackWhisnant心血管血管终点▪FranzX.Kleber▪Jean-MarcLaBl

anche▪BlairJ.O’Neill(主席)▪FrancineK.Way安全性数据监测委员会▪RobertHart(主席)▪JamesMarsh▪BoNorrving▪StuartPocock▪RaophSaccoTheSPARCLInvestigators.NEngl

JMed.2006;355:549-559研究中心遍布全球北美洲▪加拿大(11)▪美国(66)▪墨西哥(1)南美洲▪巴西(1)▪智利(1)▪委内瑞拉(1)欧洲和中东地区▪奥地利(3)▪比利时(4)▪捷克(6)▪丹麦(

3)▪芬兰(6)▪法国(8)▪德国(12)▪希腊(5)▪以色列(4)▪意大利(6)▪荷兰(6)▪波兰(8)▪葡萄牙(3)▪斯洛伐克(2)▪西班牙(16)▪瑞典(6)▪瑞士(5)▪英国(8)非洲/澳洲▪澳大利亚(7)▪南非(3)▪新西兰(3)T

heSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395括号内的数字代表每个国家或地区的研究中心数目▪103人自动退出▪69人生死状况不祥▪10人失访**研究概况筛选患者n

=66701939名患者被排除随机分组*n=4731阿托伐他汀80mg/天n=2365安慰剂n=2366▪78人自动退出▪63人生死状况不祥▪15人失访**•无导入期**总失访率0.5%TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559基线特征年

龄(年)63.062.5男性(%)60.359.0正在吸烟(%)19.119.3SBP/DBP,mmHg139/82138/81入选时事件(%)TIA29.931.8卒中70.068.2缺血性96.396.7出血性2.73.0其它0.90

.4高血压(%)62.461.4糖尿病(%)16.716.9颈动脉狭窄(%)20.921.7阿托伐他汀安慰剂TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559

伴随*使用的药物抗血小板药物93.6%94.1%抗高血压药物**68.7%69.2%他汀类药物***11.4%25.4%阿托伐他汀5.1%13.0%辛伐他汀4.7%11.0*伴随药物=随机化时和随机化后

任何时间服用的药物**ACEI,二氢吡啶衍生物,β受体阻滞剂,血管紧张素II拮抗剂,利尿剂***随访期间患者使用的非研究用他汀阿托伐他汀安慰剂TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559随访期间LDL-

C变化基线LDL-C:~133mg/dl14012060200百平均LDL-C(mg/dl)10080401月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束安慰剂=129mg/dl阿托伐他汀=73mg/dl治疗后平均LDL-C水平:TheSPARC

LInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559随访期间平均血脂水平阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组,HDL-C水平高于安慰剂组LDL-CHDL-CTCTG阿托伐他汀安慰剂25020015010050

0mg/dl72.9*128.552.1†51147.2*208.4111.5*145•与安慰剂相比P<0。001†与安慰剂相比P=0.006TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559主要终点:到发生致

死或非致死卒中的时间16%12%8%4%0%致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间(年)安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性

别和基线年龄均进行了预设分析调整16%RRTheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559预设分析和事后分析预设分析主要终点265(11.2)311(13.1)0.84(0.71,0.99)0.03致死性卒中24(1.0)41(1.7

)0.57(0.35,0.95)0.03非致死卒中274(10.4)280(11.8)0.87(0.73,1.03)0.11事后分析缺血性卒中218(9.2)274(11.6)0.78(0.66,0.9

4)0.01出血性卒中55(2.3)33(1.4)1.66(1.08,2.55)0.02阿托伐他汀(n=2365)n(%)安慰剂(n=2366)n(%)HR(95%CI)*P值*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入

选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559次要终点:到发生卒中或TIA的时间25%20%15%10%5%卒中或TIA(%)0%102345

6随机分组后时间(年)安慰剂阿托伐他汀23%RR调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设

分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559次要终点:到发生主要冠脉事件的时间8%6%4%2%主要冠脉事件(%)0%0123456随机分组后时间(年)安慰剂阿托伐他汀3

5%RR调整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87),P=0.003*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPAR

CLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559死亡率所有原因死亡216(9.1)211(8.9)1.0(0.82,1.21)0.98心血管死亡78(3.3)98(4.1)0.78(0.5

8,1.06)0.11癌症57(2.4)53(2.2)1.05(0.72,1.53)0.80感染26(1.1)20(0.8)--意外/自杀11(0.5)6(0.3)--其它23(1.0)15(0.6)--无法归类21(0.9)19(0.8)

--阿托伐他汀(n=2365)n(%)安慰剂(n=2366)n(%)HR(95%CI)*P值*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;

355:549-559阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险20%16%12%8%事件(%)阿托伐他汀N=23654%阿托伐他汀N=2365安慰剂N=2366安慰剂N=236611.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中0

%卒中卒中和主要冠脉事件TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实,阿托伐他汀80mg/天,显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的

再发卒中风险TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》(四)有缺血性卒中或/TIA的患者,应尽早完善血脂检查,基线LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者,建议他汀类药物治疗,将LD

L-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期监测血脂水平。伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者(伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合症之一者),应将LDL-C降至2.07m

mol/L(80mg/dL),并定期监测血脂水平。对于有确切的大动脉粥样硬化证据,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,无论血脂水平是否升高,推荐强化他汀治疗(LDL-C<80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上)。不同他汀,作用不尽相

同剂量辛伐他汀洛伐他汀阿伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg35%40mg37%37%80mg33%33%各他汀降低LDL-C30%-40%所需剂量(标准剂量)从标准剂量起,剂量每增加一倍,LDL-C水平降低约6%。NCEPRep

ort.Circulation.2004:110;227-39美国前瞻性研究:针对首次缺血性卒中患者发病既给予降脂治疗650例患者57例(8.8%)给予降脂治疗其中90.9%使用他汀类药物结果:降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组急性期使用

他汀的证据Thesooner,thebetter•MitchellS.V.Elkind,AlexanderC.Flint,RobertR.Sciaccaetal.Lipid-loweringagentuseatischemicstrokeonsetisassociatedwithdecrea

sedmortality.Neurology2005;65:253-258提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用,改善急性缺血性卒中的预后。多个研究表明:他汀类药物可以改善急性期卒中患者临床预后436例

IS分析,22%入院时服用他汀,转归优于未服药的对照组前瞻性研究,167例发病后24h入院的IS,其中30例服用他汀,3个月后转归优于对照组.回顾性研究,比较了卒中前服用(129),卒中后4w服用(123),未服用(600)他汀

,12w的功能预后,卒中前/后服用组优于未用药组.852例急性缺血性卒中的研究,急性缺血性卒中发病4周内使用他汀,:卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组;卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后SPA

RCL研究:入选卒中/TIA患者<6个月,支持缺血性卒中/TIA后尽早使用他汀的观点长期强化降脂给病人带来更大的获益58项他汀临床试验(治疗者76359;安慰者71962)显示:LDL-C降低幅度越大,时间越长、心脏事件减少(%)越多LawMR.BMJ,2

003;326:1423《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》(五)缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C水平和目标值,建议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者,建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上,

使LDL-C水平长期控制在目标值内,能够更有效地地减少卒中/TIA的风险他汀治疗不会增加脑出血的危险AdaptedwithpermissionfromAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.他汀更好安慰剂更好*Statin

vsusualcare.TrialsOddsRatios(95%Cl)HPSGREACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPSOVERALL(95%Cl)HeterogeneityHR0.90(0.65-1.22)P=.1

51.00.50.20.053.010.0META分析:90,000人群的他汀研究没有增加脑出血《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》(六)现有证据表明,对于冠心病患者或冠心病风险人群中,他汀治疗未明

显增加脑出血风险现有资料表明,长期使用他汀类药物是安全的他汀治疗前及治疗中,应定期监测临床症状及肝酶(ALT)、肌酸激酶(CK)变化,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(供参考:ALT>正常上限3倍

,CK>正常上限5倍,停药观察)卒中降脂的昨天,今天,明天关注:胆固醇观念:血脂>正常才需治疗行为:降脂目标:降至正常依据:流行病学和临床观察担心:使用他汀有不良反应关注:患者风险+血脂谱观念:血脂基线低者也能获益行为:调脂(HDL)目标:最大限度降低患者风险依据:以EBM临床试验担心:高危人

群因为对他汀的不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀YESTERDAYTODAY更多试验,更多证据卒中预防卒中急性期慢性缺血安全性及预防………..卒中降脂的昨天,今天,明天他汀治疗—2004新英格兰医学杂志述评

Inthemanagementofatheroscleroticvasculardisease,statindrugshavealreadysurpassedallotherclassesofmedicinesinreducingtheincidence

ofthemajoradverseoutcomesofdeath,heartattack,andstroke.TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8;350:1562-1564TOMORR

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