【文档说明】第24章利尿药及脱水药课件.ppt，共(47)页，1.515 MB，由小橙橙上传

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第24章利尿药及脱水药2利尿药（Diuretics）作用于肾脏（尤其是肾小管），抑制身体对水和电解质（主要是NaCl）的重吸收，增加水和电解质的排出，从而使尿量增多。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于高血压、肾结

石等。3~~生理学知识复习~~尿液的形成通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的主动分泌和重吸收而完成的。肾小球每天滤过180升原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液。99%的原尿在肾小管和集合管被重吸收。（见图）4尿液的形成利尿药如何消除水肿？6利尿药促进排尿→细胞外液量↓→消除

水肿利尿药水肿无利尿药时，由于重吸收量大，排出量不多→水肿持续利尿药有助于利尿，故细胞外液量↓→水肿缓解利尿药解除水肿7常用利尿药及作用部位1、碳酸酐酶抑制药(乙酰唑胺)------近曲小管2、高效利尿药(呋

噻米)------髓袢升支粗段3、中效利尿药(氢氯噻嗪)------远曲小管近端4、低效利尿药(阿米洛利)------远曲小管和集合管①碳酸酐酶抑制药②高效利尿药③中效利尿药④低效利尿药123449一、高效利尿药------呋塞米（速尿）(furos

emide)[Mechanisms]特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl的重吸收，进而抑制水分重吸收，有助于排尿。为什么排钠有助于利尿？❖排钠即表示肾小管管腔中钠盐增多，管腔内渗透压增大，因而吸收水分增加，这样有助于水分从肾小管

的管壁细胞（或细胞间液）中移向肾小管中，即排尿增加。~~生理学知识复习~~❖在髓袢升支粗段原尿中约有40%的Na+在此段被吸收。髓袢升支粗段对NaCl的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子（见图）。❖进入细胞内的Na+由基侧膜上的Na+-K

+-ATP酶主动转运至细胞间液，形成髓质高渗状态。❖另外，在细胞内蓄积的K+可扩散至管腔，形成管腔内正电位，故可以驱动Mg2+和Ca2+的重吸收。髓袢升支粗段的离子转运管腔组织间液Na+-K+-2Cl-

共转运子K+通道髓质高渗髓质高渗的意义：当尿液流经此处时，可被大量重吸收，因此尿液被浓缩,尿液排出减少。返回高效利尿药（呋塞米）抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→NaCl吸收↓→有利于排尿14管腔髓袢升支粗段组织间液呋塞米❖高效利尿药→

抑制管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子→使髓质的高渗无法维持→降低肾脏的浓缩功能→排出大量接近于等渗的尿液→产生强大的利尿作用16[Pharmacologicalactions]❖使尿中Na+,K+,Cl-,Mg2+,Ca2+排出增多❖

对血管床有直接的扩张作用，可增加全身静脉血容量，减轻心衰病人的肺淤血。❖促进肾脏前列腺素合成，利尿作用依赖于前列腺素产生，故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用17[Clinicaluses]❖急性肺水肿和脑水肿和其它严重水肿❖急慢性肾衰竭❖高钙血症❖加速某些毒物排泄（药物中毒的抢救）18[

Adversereactions]1、水与电解质紊乱表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒），应注意补钾。2、耳毒性呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。193、高尿酸血症，

并诱发痛风。因本药与尿酸竞争肾小管的酸性主动分泌通道。4、消化道反应可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠道出血。20二、中效利尿药------氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)[Mechanisms]选择性抑制远曲小管近端的Na+-Cl-共转运子，因而抑

制NaCl的重吸收，有利于排尿。~~生理学知识复习~~❖在远曲小管近端原尿中约有10%的Na+在此段被吸收，主要通过管腔膜上的Na+-Cl-共转运子（见图）。中效利尿药（氢氯噻嗪）22管腔远曲小管近端组织间液氢氯

噻嗪抑制Na+-Cl-共转运子→抑制NaCl的重吸收→有利于排尿23[Pharmacologicalactions]❖利尿作用：温和而持久利尿作用依赖于前列腺素产生,可被非甾体抗炎药抑制❖抗利尿作用（作用机理不清）减少尿崩症患者的尿量及口渴症状❖降压作用是治疗高血压的常用药24[Clinicalu

ses]临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药❖各种原因引起的水肿------如心源性水肿，肾源性水肿和肝源性水肿等❖高血压------基础药物之一,常与其它降压药合用，可减少后者的用量❖肾性尿崩症25[Adverser

eactions]1.电解质紊乱，如低K+,可合用保K+利尿药。2.高尿酸血症，痛风者慎用3.代谢变化，如高血糖、高脂血症4.过敏反应，与磺胺类药有交叉过敏反应26三、低效利尿药(1)------螺内酯(Spironolactone)[M

echanisms]螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的重吸收和K+的分泌，表现出排Na+保K+作用。又称保钾利尿药。醛固酮的作用❖醛固酮的作用：肾上腺皮质释

放的醛固酮→进入细胞内，影响基因转录→增加Na+通道、K+通道和Na+-K+-ATP酶的活性→促进Na+的重吸收和K+的分泌。❖螺内酯：化学结构与醛固酮相似，拮抗醛固酮的作用返回28[Featuresofclinicaluse]

❖利尿作用弱，起效慢而持久服药后1天起效，2~4天达最大效应❖利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用❖治疗与醛固酮升高相关的顽固性水肿❖治疗充血性心力衰竭❖不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾。29三、低效利尿药(2)------氨苯

蝶啶和阿米洛利[Mechanisms]选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收，同时由于Na+的重吸收减少使管腔的负电位降低，从而减少了K+的分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作

用。30[Featuresofclinicaluse]❖利尿作用与醛固酮存在无关。❖常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。❖不良反应较少。保钾利尿药（低效利尿药）31螺内酯阿米洛利醛固酮氨苯蝶啶促进Na+重吸收和K+分泌。排Na+、保K+32四、碳酸酐酶抑制药

------乙酰唑胺(acetazolamide)[Mechanism]-1抑制近曲小管处碳酸酐酶的活性，抑制肾小管细胞内H+的分泌，进而抑制Na+重吸收，水分重吸收也减少。近曲小管处Na+-H+交换

子管腔组织间液Na+-H+交换子CA：碳酸酐酶在细胞内促进H+生成，利于Na+和H+交换近曲小管处Na+重吸收途径正向反应在细胞内进入细胞内将H+分泌到细胞外，Na+吸收入细胞内交换子：碳酸酐酶抑制药35乙酰唑胺管腔近曲小管组织间液（—）抑制碳酸酐酶的活性→抑制肾小管细胞内H+的分泌→进而

抑制Na+重吸收→水分重吸收也减少36[Mechanism]-2抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运，如抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-，抑制向脑脊液中分泌HCO3-，减少房水和脑脊液。37[Clinicaluses]由于新利尿药不断出现，且

此类利尿药作用较弱，临床上很少作为利尿药使用，而用于❖治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压。❖急性高山病减少脑脊液的生成，降低脑组织的pH值。❖碱化尿液，促进弱酸性物质排出体外3839第二节脱水药(Osmoticdiuretics)脱水药又称渗透性利尿药----

--髓袢降支细段特点：①静脉注射后不易透过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过，但不易被肾小管再吸收③在体内不被代谢40[Pharmacologicalactions]❖脱水作用主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组

织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。❖利尿作用血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增加，且该药不易被重吸收，造成肾小管内高渗，因而水的排出增多。41❖减少电解质重吸收由于排尿速度加快，减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间，故减少电解质重

吸收❖稀释肾小管内有害物质渗透性利尿可维持足够的尿量，可稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。42甘露醇(Mannitol)❖临床主要用20%的高渗溶液，静脉注射或静脉滴注❖治疗脑水肿、降低颅内压的首选药❖治疗青光眼❖预防急性肾衰竭，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护

肾小管免于坏死43山梨醇(Sorbitol)❖是甘露醇的同分异构体，价格便宜故常被选用❖临床用25%的高渗溶液❖作用类似于甘露醇，但较弱44葡萄糖(Glucose)❖临床常用的是50%高渗溶液❖由于易被代谢，作用弱而不持久❖临床主要用于脑水肿和急性肺水肿抢救，一般与甘露

醇合用。思考题为什么糖尿病人有尿量增多现象？11醉翁亭记1．反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2．结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3．把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4．体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下《岳阳

楼记》，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁

州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于《岳阳楼记》的千古名篇——《醉翁亭记》。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007—1072)，字永

叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关

于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？

”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不

扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆

山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之

者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然

而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1．学生

结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2．以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译

”与“意译”两种方法译读文章。3．教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出

来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅

了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就

是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见《我的积累本》。目标导学四：解读文段，把握文本内容1

．赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之

景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字

便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2．第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“

乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3．第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；

“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4．作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，

更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5．第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深

意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉

翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些

特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其

分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列

1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁

阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间

之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见《我的积累本

》。三、板书设计路线：环滁——琅琊山——酿泉——醉翁亭风景：朝暮之景——四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游——太守宴——众宾欢——太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐——人之乐——乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通

过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载