【文档说明】从指南到实践高血压合理用药课件.ppt，共(46)页，558.048 KB，由小橙橙上传

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1、高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡—循证医学改善生活质量2021/3/121血压目标所有患者<140/90<140/90DM/肾病<130/80

(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下2021/3/1222、治疗策略（中国）几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效剂，持

续24小时、T/P>50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法2021/3/1233、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—

80s3）自助餐模式:1990—2000s2021/3/1243-2常用五类药物与其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)2021/3/125ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH2003ESC/ESH200

7实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合2021/3/1263-32007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与AR

B，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。2021/3/127主要降压药物选用的临床参考（中国2005）禁忌证类别适应证强制性可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮

药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，

单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非

糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭2021/3/1283-3降压

药的联合应用（中国2005）:•利尿剂和ACEI或ARB•钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂•钙拮抗剂和ACEI或ARB•钙拮抗剂和利尿剂。•利尿剂和β受体阻滞剂•α受体阻滞剂和β受体阻滞剂必要时也可用其他组合（中枢作用药，与ACEI与ARB联用）合用药有二种方式：按需剂量配比固定配比复方202

1/3/1294、特殊人群用药4-1强适应证（2003JNC7）利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰OMI后OOOCAD高危OODMO慢性肾病OOOO预防脑卒中复发OOOO2021/3/12104-2

2007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。2021/3/12114-22007

欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等2021/3/12124-32007欧洲高血压指南大幅扩

大ARB适用范围强调5项有关ARB类降压药物的循证医学证据：①LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。②SCOPE研究：在老年高血压患者

中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28%。③MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且

卒中再发率显著低于尼群地平组。④JIKEIHEART研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81mmHg降至131/77mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。⑤VALUE研究：高血压高危患者随机接受

缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患者，但观察数据仍较少。2021/3/12134-42007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物

1.老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以与老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。2.糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿

病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。2021/3/12142007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物3.肾

功能不全患者肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。4.卒中患者在有卒中/TIA病史的患者中，

降压可显著降低卒中复发率与相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。2021/3/12152007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用β-阻滞剂、AC

EI、ARB与醛固酮拮抗剂。6.房颤患者高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者指南指出：MS患者均首选

生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。2021/3/12161Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989

;118:1098–1099;3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛

s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集55、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致2021/3/1217更优越的晨峰降压作用-14-12-10-8-6-4-2

0SBPDBP自基线的变化(mmHg)氯沙坦50mg缬沙坦80mg氨氯地平5mg替米沙坦80mgNeutel,Smith.JClinHypertens2003;5:58–63****P<0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析(06:00

–12:00)2021/3/121880859095100DBP(mmHg)208101214161822242468治疗前治疗后时间(小时)P<0.0524小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦80mg培

哚普利4mg替米沙坦与培哚普利比较：最后8小时双盲比较研究Nalbantgiletal.IntJClinPract2004;58:50–54P≤0.05替米沙坦与培哚普利相比2021/3/1219•31,000例患者(55岁）随访5.5年•比较替米沙坦,雷米普利与其联合用药

•平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不耐受ACEI患者的作用•患者具有心血管事件高危性，有以下病史–冠心病-周围血管病–卒中或近期缺血性发作–1型或2型糖尿病伴有靶器官损害•主要终点是心血管死亡，卒中，急性心梗与因心衰住院的复合终点6、迄今为止最大规模

的ARB心血管保护临床试验Zimmerman,Unger.ExpertOpinPharmacother2004;5:1201–1208TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–612021/3/1220背景：•HOPE显示：A

CEI减少心血管病与高危糖尿病患者的心血管病发生和死亡率•ACEI不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓激肽作用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用ONTARGET目的：ARB(能阻断全部AII的产生、无额外增强缓激

肽作用)是否与ACEI等效或二者合用疗效更好？ONTARGET—2008ACC2021/3/1221•入选：55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，无心衰，n=25,620•随机接受：雷米普利10mg/日（n=8576）,或替米沙坦80mg/日（n=8542）,或2药合用（n=8502）.平均随访5

5月.ONTARGET—2008ACC2021/3/1222结果1：•比雷米普利组，平均BP多降：在替米沙坦组0.9/0.6mmHg；2药合用组2.4/1.4mmHg.•试验结束时,3组间主要复合终点相同(心血管死亡,MI，卒中,或心衰住院).%:雷16.5；替16.7

；合16.3.Riskratio(95%CI):替vs雷1.01(0.94–1.09);合vs雷0.99(0.92–1.07);•比雷米普利组，在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多；在2药合用组：低血压症

、晕厥、肾功不全与高血钾发生率较高，而且需透析的风险有增加趋势.ONTARGET—2008ACC2021/3/1223结果2：•比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别：在替米沙坦组(11.6%)，Riskratio(95%CI):0.98(0.90–1.07)

2药合用组(12.5%)：1.07(0.98–1.16)•比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别：在替米沙坦组(7%)，Riskratio(95%CI):1.00(0.89–1.12)2药合用组(7.3%)：1.04(0.93–1.17)•比雷

米普利组(10.2%)，肾功能受损：在替米沙坦组10.6%)，Riskratio(95%CI):1.04(0.96–1.14)2药合用组(13.5%)：1.33(1.22–1.44)ONTARGET—2008ACC2021/3/

1224ONTARGET:KeyresultsOutcomeRamipril,n=8576(%)Telmisartan,n=8542(%)Combination,n=8502(%)Riskratio(95%CI),t

elmisartanvsramiprilRiskratio(95%CI),combinationtherapyvsramiprilCVdeath/MI/stroke/CHFhospitalizationa16.516.716.31.01(0.94–1.09)0.99(0.92–1.07)CVdea

th/MI/strokeb14.113.914.10.99(0.91–1.07)1.00(0.93–1.09)MI4.85.25.21.07(0.94–1.22)1.08(0.94–1.23)Stroke4.74.34.40.91(0.79

–1.05)0.93(0.81–1.07)CHFhospitalization4.14.63.91.12(0.97–1.29)0.95(0.82–1.10)CVdeath7.07.07.31.00(0.89–1.12)

1.04(0.93–1.17)Anydeath11.811.612.50.98(0.90–1.07)1.07(0.98–1.16)Renalimpairment10.210.613.51.04(0.96–1.14)1.3

3(1.22–1.44)2021/3/1225结果3：终止试验原因：•比雷米普利组(1.7%)，低血压症：在替米沙坦组(2.7%)P<0.001;2药合用组(4.8%)P<0.001.比雷米普利组(0.2%)，晕厥：在替

米沙坦组(0.2%)P=0.49;2药合用组(0.3%)：P=0.03.比雷米普利组(4.2%)，咳嗽：在替米沙坦组(1.1%)P<0.001;2药合用组(4.6%)：P=0.19.比雷米普利组(0.1%)，腹泻：在替米沙坦组(0.2%)P=0.20;2

药合用组(0.5%)：P<0.001.比雷米普利组(0.3%)，血管性水肿：在替米沙坦组(0.1%)P=0.01;2药合用组(0.2%)：P=0.30.比雷米普利组(0.7%)，肾功能受损：在替米沙坦组0.8%)P=0.46;2药合用组(1.1%)：P<0.001.ONTARGE

T—2008ACC2021/3/1226ONTARGET:ReasonsforpermanentdiscontinuationsOutcomeRamipril(%)Telmisartan(%)Combination(%)p,telmisartanvsramiprilp,combin

ationtherapyvsramiprilHypotensivesymptoms1.72.74.8<0.001<0.001Syncope0.20.20.30.490.03Cough4.21.14.6<0.001

0.19Diarrhea0.10.20.50.20<0.001Angioedema0.30.10.20.010.30Renalimpairment0.70.81.10.46<0.0012021/3/1227结论:“对于无心衰的心血管病或

者高危糖尿病患者,替米沙坦可等效替代雷米普利,”而且“如何选择取决于病人和医生的倾向性以与不良反应的个体易感性.”另外，“与单用雷米普利相比，2药全剂量合用对该类病人并无额外益处（甚至有害）,”合用尽管能更显著降血压但并未见到更多的获益令人“困惑.”

ONTARGET—2008ACC2021/3/1228DrJohnMcMurray(UniversityofGlasgow,Scotland)点评:“作为第4个超大规模对比试验，ONTARGET证实,无需置疑,在降低致命与非致命性的心血管病事件方面，ARB并未见优于ACEI

.”但是ONTARGET是一个“高质量的非劣效性试验”，显示替米沙坦与已被证明的ACEI具有同样益处，类似结果也见于VALIANT中证实缬沙坦与卡托普利在MI患者等效。ONTARGET—2008ACC

2021/3/1229DrJohnMcMurray(UniversityofGlasgow,Scotland)点评:ONTARGET、VALIANT试验均显示,ARB合用ACEI并无额外获益，甚至增加不良反应.这与Val-

HeFT与CHARM所显示的合用2药可增加获益的结果形成对比，但应注意这2个心衰试验并未在所有患者使用全剂量（fulldose）的ACEI,故未能肯定合用益处是来自心衰条件还是ACEI的品种或剂量等用法方面。ONTARG

ET—2008ACC2021/3/1230DrSalimYusuf(McMasterUniversity,Hamilton,ON)评论:“该研究具有重要的的临床价值，因为它显示，替米沙坦是一个与雷米普利同样安全有效的可替换药物，这意

味着给医生和病人合理选药提供了更有信心的选择机会。”Thisstudyisofclinicalimportancebecauseitdemonstratesthattelmisartanisaneffectiveandsafealternat

ivetoramipril.Thismeansbothpatientsandphysicianshavechoicesandcanusetelmisartanwhereappropriatewithahighdegreeofconfidence."ONTARGET—2008ACC202

1/3/1231•15,000例近期缺血性卒中患者–32个国家,600个研究中心–全世界最大规模卒中二级预防研究•2项主要分析内容:–替米沙坦＋标准抗血小板治疗vs标准抗血小板单药治疗–缓释双嘧达莫（ER-D

P）+阿司匹林vs氯吡格雷•治疗4年•主要终点：至卒中再发的时间(目标是2,280次卒中)有效避免再次卒中的预防方案2021/3/1232大规模随机化临床试验研究课题号：2006BAI01A011）人群；2）改善生活方式；3）临床试

验：替米沙坦、吡格列酮卫生部心血管病防治中心中国医学科学院阜外心血管病医院代谢综合征的发病趋势与综合控制研究全国协作组江苏万邦生化医药股份有限公司资助国家“十一五”科技支撑计划项目2021/3/1233PERISCOPE:PioglitazonePreventsAtheroscl

erosisProgressioninDiabetics----2008ACCInPERISCOPE,543patientswithtype2diabetesunderwentcoronaryIVUSandthenwererandomizedtoreceiveeitherglimepi

ride(1-4mg)orpioglitazone(15-45mg)for18months,atwhichtimeIVUSstudieswererepeated.Accordingtostudyinvestigators,meanpercentathe

romavolumedecreasedby0.16%inpioglitazone-treatedsubjectsbutincreasedby0.73%inglimepiride-treatedpatients.Whentheanalysiswasrepeatedtoincludepatientsw

hohadnotcompletedthestudy,theresultsalsoshowedanincreaseforglimepirideandadecreaseforpioglitazone.Bothagentsloweredglycohem

oglobinandfastinginsulinlevels,althoughpioglitazone'seffectsontheseendpointswerestatisticallygreater.Pioglitazonealsoproducedsta

tisticallymeaningfulchangesinhigh-densitylipoprotein(HDL)andtriglyceridelevels.2021/3/1234PERISCOPE:ChangefrombaselineEndpoi

ntGlimepiridePioglitazonepAtherosclerosis(%)+0.73–0.16.002Fastinginsulin(µU/mL)1.33–5.0<0.001Systolicbl

oodpressure(mmHg)2.30.10.03Diastolicbloodpressure(mmHg)0.9–0.90.003HBA1c(%)–0.36–0.550.03Fastingbloodglucose0.41–8.50.003Triglycerides

3.3–16.3<0.001HDL(mg/dL)0.95.7<0.001LDL(mg/dL)1.12.1.69CRP(mg/L)–0.4–1.0<0.0012021/3/1235举例：用药配伍不当病例摘要：男，45岁，职员。高血压5年，最高血压180/120mmHg，正服用：

复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS与PW均为13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，30支

/日，大量饮酒。2021/3/1236诊断：高血压3级、极高危。2021/3/1237调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平缓释片10mg,Bid；2周后血压在130-120/80-

70mmHg范围，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重与加强运动等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。2021/3/1238病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐

受好的替米沙坦--最长效的ARB、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病与心梗的二级

预防等试验证据不断揭晓。2021/3/1239病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用更激

活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。2021/3/1240病例分析与点评：（3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，

并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。2021/3/1241病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它

对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压与心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好、价廉的药物？2021/

3/1242病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重

视血压与血脂同时达标治疗。2021/3/1243病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五

达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。2021/3/1244CHD防治战略控制动脉硬化病“322”工程：3高：高血压、高血脂、高血糖2病：心血管病、脑血管病2衰：心力衰竭、肾功不全多学科、全社会、各阶层联盟防、治、保、康一盘棋转化：理论-实践，知识-行为，科学-成果2

021/3/1245谢谢2021/3/1246