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2023/3/151•抗生素滥用的不良影响•国内、外抗生素管理经验•北京朝阳医院抗生素管理经验•VRE、泛耐药不动杆菌感控实例2023/3/152抗生素滥用的不良影响–耐药细菌引起的院内感染–过敏和毒性作用–菌群失调和机会性感染–增加医疗花费2023/3/153院内感染常见的耐药菌–革兰阴性菌

•产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌•高产Amp-C酶的肠杆菌科菌•耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）•耐碳氢霉烯肠杆菌–革兰阳性菌•耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）•耐万古霉素的肠球菌（VRE）2023/3/154院内感染控制的重点是耐药菌•美国每年发生200万例

院内感染，其中50-60%由耐药菌引起–(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)•耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍–(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)202

3/3/155北京朝阳医院VRE院内感染预后分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81）VRE组（32例）VSE组（68例）P值病死率（％）53.1％32.3%0.047住院时间（天）51.527.837.629.60.0282023/3/156规范抗

生素的使用是院内感染控制的重点•抗生素是一把“双刃剑”–抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关–规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染2023/3/157CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关预防耐药菌传播合理使用抗生素有效的诊断与治疗预防感染12控制传

染11分离致病菌10及时停用抗生素9不随意使用万古霉素8治疗感染，而非定植7治疗感染而非污染6咨询感染专科医生5利用当地细菌学资料4限制使用抗生素3针对病原用药2拔除导管1预防接种2023/3/1582023/3/159荷兰抗生

素管理策略I:教育n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64（95）9794常规住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的抗

生素培训（“专家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)2023/3/1510荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈n/N(%)教学医院%非教学医院%细

菌学结果及时反馈33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)•由微生物专家或感染科医生（IDdoctor）反馈，少数情况下由药师反馈

•多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指导•少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）2023/3/1511荷兰抗生素管理策略III:组织结构n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参加查房*49/62

(79)9765临床药师参加查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofI

nternalMedicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（IDdoctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房2023/3/1512荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教学医院%非

教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJourn

alofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（IDdoctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房2023/3/1513荷兰抗生素管理策略V:持续

改进n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续改进计划*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用2023/3/1514英国推荐的抗生素

管理策略(Availableat:healthcarecommission.org.uk/_db/_documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessedOct30th2008).”c

heckingandprovisionofadviceonantimicrobialprescribingisroutinelyundertaken”•用药前提供建议（感染科医生：IDdoctors）•用药后检查，提供反馈意见（IDdoctors为主）20

23/3/1515•Auditandfeedback(审计和反馈）•Restrictionofantibiotics(抗生素限制)IDSA推荐的两种抗生素管理策略DellitT,OwensR,McGowanJetal.CID2007;44:159–77.2023/3/1

516Audit的具体方法（I）•Whendoyouaudit?–用药前审计(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)•优点：及时、有效•

缺点：费时、费力：每周7天24小时服务–用药后审计（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）•审计更加客观：有影像学和病原学支持•实时反馈对临床医生是一个好的教育•占用医疗资源较少2023

/3/1517Audit的具体方法（II）•Whoshouldundertakethereview/feedbackprocess?–一个感染科医生或临床药师–抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）•专家小组比单个医生更加有效（GrimshawJ,Thoma

sR,MaclennanGetal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）2023/3/1518Audit的具体方法（III）•Whatand

howshouldthefeedbackbeprovided?•评估内容：“是否合理”–用药指征、是否符合指南、剂量和疗程–住院时间、病死率、再住院率和治疗花费•反馈方式–反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7%–电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%2023/3/

1519Audit的结论•Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规•是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制•感染科医生和临床药师主要负责人•院领导的支持非常重要•不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案202

3/3/1520VRE院内感染危险因素Logistic回归分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81）2023/3/15211999-2008年不动杆菌敏感性变化01020304050

607080901001999200020012002200320042005200620072008敏感率CIPPIPSXTIPM2023/3/15221999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化01020

304050607080901001999200020012002200320042005200620072008敏感率％AMKATMFEPCAZIPM2023/3/15231999-2006年全院MRSA的分离率020406080

10019992000200120022003200420052006年百分比2023/3/15242003-2008年朝阳医院VRE发生率2.61.80.76.85.63.1012345678200320042005200620072008年度分离率（%

）研究背2023/3/15252004-2006年全院碳青霉烯用量分析020004000600080001000012000140001600018000200420052006年用量（g）国产碳青霉烯进口碳青霉烯2023/3/15262004-2006年全院糖肽类抗生素用量分

析010002000300040005000600070008000用量（g）200420052006年万古霉素去甲万古霉素替考拉宁2023/3/1527优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究曹彬孙立英刘坤李瑞生刘颖梅童朝辉李文雄潘世芬杨勇黄克武李春盛陈阳育王鹤尧李

斌胡燕生侯生才王辰*《中华医学杂志》2009年9月发表2023/3/1528•医院领导重视•制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南•细菌学和药敏结果及时反馈•感染科医生提供会诊•用药前填写申请表•抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit

）•专家会后反馈（feedback）北京朝阳医院抗生素管理要点2023/3/1529关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定朝医感发[2007]47号签发人：侯生才2007年11月1日实施2023/3

/1530–推荐使用碳青霉烯的情况：•危及生命的严重感染的经验性治疗；•多重耐药革兰阴性菌的治疗；•需氧、厌氧混合的严重感染；–不能使用碳青霉烯的情况：•MRSA、MRScoN和VRE感染；•非难治菌感染；•非危及生命的严重感染的一线治疗。碳青霉烯的

适应征和反指征2023/3/1531–推荐使用万古霉素的情况：•甲氧西林耐药的阳性球菌感染•致死性感染，且对内酰胺过敏•抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效•院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换谨慎使用万古霉素2023/3/1

532•常规手术预防•中性粒细胞伴发热，经验性治疗•MRScoN单次血培养阳性•无MRSA或MRSCoN的病原学证据•预防导管相关性感染•消化道灭菌治疗•清除MRSA的定植•抗生素相关腹泻的一线治疗•低体重儿的预防治疗•腹透或血透的预防治

疗•敏感阳性球菌的治疗下列情况不推荐使用万古霉素2023/3/15332023/3/1534核心专家意见的反馈流程核心专家会临床科室医院感染管理科反馈信，处罚决定科主任不服，投诉医院感染管理科耐心沟通，解释，再次反馈形成专家组意见邀请相关科室参加

在医疗工作会议上通报2023/3/1535抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：（†前半年：2007年11月－2008年4月；后半年：2008年5月－2008年10月；前半年†（n=198）后半年†(n=199)Pvalue*有指征用药的比例(%)碳青霉烯组‡37.853.50

.013*糖肽组‡45.663.90.024*住院时间(天)碳青霉烯组‡24.815.625.917.60.610糖肽组‡27.915.928.115.30.942住院花费(万元)碳青霉烯组‡4.35（2.56~8.03）4.36

（2.15~7.38）>0.05糖肽组‡6.57（3.03~14.69）5.57（3.67~9.09）>0.05住院病死率(%)碳青霉烯组‡34.536.20.772糖肽组‡39.226.40.0942023/3/1536

碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化0100020003000400050006000700007.4-707.4-1107.12-08.308.4-708.8-11时间用量（支数）泰能美平倍能稳可信方克林万迅他格适2023/3/

1537VRE院内感染有所下降2.61.80.76.85.63.1012345678200320042005200620072008年度分离率（%）2023/3/1538抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内

耐药菌监测和有效隔离2023/3/1539VRE院内爆发流行的监测和控制02040608010012036912151821菌血症环境VRE污染病人VRE定植2023/3/1540•加强环境监测-找出传染源；•

环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒-消灭传染源；•感染和定植病人单间隔离：切断传播途径•医护人员：切断传播途径•隔离衣，戴手套和帽子；•手卫生。“Findanddestroy”控制VRE的爆发2023/3/1541×××××2023/3/1542×××××2023/3/1543××

×××2023/3/1544•一家教学医院：500张床位•三个内科ICU，外科ICU，CCU，每个ICU8张床•2005年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速•每1000住院天3.6例•增长了42%•感染控制

策略•洗手•主动监测•隔离定植和感染病人•环境消毒：1:100含氯消毒液泰国多重耐药不动杆菌感染控制CID2008；47：460-72023/3/1545泰国多重耐药不动杆菌感染控制Period2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42

%；period3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID2008；47：460-72023/3/1546Period2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%；period3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。CID2008；47：460-

72023/3/1547•Carrot•感染科专科医生（感染和临床微生物科）•给予抗生素合理应用指导（会诊）：降低住院花费、降低耐药菌发生率、减少平均住院日、降低病死率•针对抗生素使用中的无知者、错误概念者•

Stick•医院感染管理科（医务科、药事部）•抗生素使用监管、处罚•针对抗生素使用中的“明知故犯”Conclusions2023/3/1548•卫生部38号文件•严格执行抗菌药物分级管理制度•“特殊使用”抗菌药物。。。。。具

有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意。。。。。方可使用•2011年卫生部抗菌药物临床管理办法。。。。。•综合医院感染性疾病科建设•感染性疾病专科医生职责和培养•临床微生物实验室建设瞻望2023/3/1549Thanks.