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从医院感染控制的角度谈抗菌药物的合理应用复旦大学附属中山医院胡必杰2023/3/151从…角度，谈…•临床医生/感染专家?•临床微生物专家？•药学专家？•感染控制专家？•卫生行政管理者？2023/3/152从…角度，谈…•微生态?•药物经济学？•循证医学？•预防感染？•

控制耐药？2023/3/153AntimicrobialStewardship抗菌药物管理vsAppropriateAntimicrobialUse抗菌药物合理使用2023/3/154WhatCanHospitalsDotoManageResistance?在管理耐药菌方面，医院能做什么•

InfectionPreventionandControl–Handwashing!（HH）–Appropriatecathetermanagement–SepsisandVAP“Bundles”–Prospectiveandretrospectiveisolation/pre

cautions–Disinfection•AntimicrobialStewardship–AppropriateAntimicrobialUse2023/3/155抗菌药物使用需要关注的问题•提高抗

菌治疗的效果–选择敏感的抗菌药物–优化抗菌药物治疗策略•减少耐药菌的诱导–选择使用低诱导耐药的药物–减少抗菌药物使用量：短程…•降低医药费用2023/3/156WHO促进合理用药的主要措施1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；

2、制定临床指南；3、制定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；5、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；7、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；12、足够的政

府预算以保证药品与医疗服务的提供。2023/3/1572023/3/15Dr.HUBijie8全球患者安全联盟-行动项目•2005年–CleanCareissafercare•2007年–SafeSurgerySavesLives•2009年–抗击细菌耐药2023/3/158

(美国)国家卫生保健安全监测网2023/3/1592004年8月19日颁发抗菌药物临床应用指导原则•在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物•提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物

的毒副反应有多少医院真正已经实施？2023/3/1510卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药

菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日中国的行动方案2023

/3/1511如何执行？抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过•30%：应及时将预警信息通报本机构医务人员•40%：应慎重经验用药•50%：应参照药敏试验结果选用•75%：应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追

踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用卫办医政发[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2023/3/1512关注抗菌药物管理的执行力如何落实科学、合理的措施？2023/3/1513制订指南与教育培训202

3/3/1514WhatisAppropriateAntimicrobialUse?什么是抗菌药物合理使用•Appropriate合理使用–Selection(accordingtotheclinicalsyndrome)–Dosing/

route剂量/途径–Streamlining/De-escalation流程/降阶梯–Duration时间2023/3/1515循证医学的新证据改写或颠覆部分传统的抗感染方法•抗菌药物的类型（时间或浓度依赖型）决定给药频度•对不少感染，提倡短

程治疗•对重症感染应采用治疗降阶梯治疗•推广附加损害小的抗菌药物•强调快速予以经验性抗菌药物治疗2023/3/1516重症感染抗菌治疗的优化策略•优化策略的方法–联合治疗–序贯治疗–轮换治疗–降阶梯治疗–优化给药方法（狭义）–……2023/3/

1517组建理想的抗菌药物管理小组2023/3/15182023/3/1519IDSARecommendations理想的抗菌药物管理小组的核心成员•infectiousdiseasesphysician•clinicalpharmacistwit

hinfectiousdiseasestraining•clinicalmicrobiologist•informationsystemspecialist•infectioncontrolprofessional•hospitalepidemiologistC

ID2007;44:159-1772023/3/1520HospitalEpidemiologyServices医院流行病学服务•Infectioncontrol感染控制•performanceassessmentandquality行为评估和质量•employeehealth职工健康•r

iskmanagement危险管理•microbiologyconsultation微生物学的顾问•pharmacyconsultation药学顾问•medicaleconomics医疗经济•patients'education病人教育培育医院流行病学家，提高医院感染综合管理和

控制能力中国大陆有医院流行病学家吗？2023/3/1521培育感染病专家，承担抗菌药物应用会诊2023/3/1522三、严格执行抗菌药物分级管理制度•医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管

理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。•根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。卫办医政发[2009]38号

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2023/3/1523“特殊使用”类别管理的抗菌药物1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；2.碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕

尼培南/倍他米隆、比阿培南等；3.多肽类与其他：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。2023/3/1524目前中国大陆多数医院

的感染性疾病科，尚无能力承担抗菌药物的会诊、咨询，怎么办？2023/3/1525加强微生物科建设，提高病原学诊断水平2023/3/15262023/3/15Dr.HUBijie272023/3/1527政府应加大投入，做为公共卫生建设的组成部分快速确定•是否感

染？•是细菌、病毒，还是其他病原体感染？•是否耐药菌感染？2023/3/1528四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制•医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。•三级医院要建立规范

的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。卫办医政发[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知20

23/3/1529设计科学的抗菌药物管理指标2023/3/1530这些监测（或评价）指标合理吗？•每100张处方中使用抗菌药物的处方比例•抗菌药物联合使用的比例•是否根据药敏试验使用抗生素•住院病人抗

生素使用率•住院病人使用药品抗菌药物所占的比例2023/3/1531良好监测指标(indicators)的基本要素•重要性•客观性（不易作假）•科学性•可操作性•质量改进•监测指标类型–结果监控–过程监控–结构监控2023/3/1532设计《抗菌治疗的直接评价指标》困难•明确治疗方

案是否合理有时比较困难–病原学诊断困难–疾病诊断存在概率问题：可能性小但重症？–临床伴随情况复杂–耐药率差别•设定其他指标–过程监控指标：如病原学检验–结构监控指标：人员素质2023/3/1533上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》

评价指标1．病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；

仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2.正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到IC

U或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采

血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护

人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。2023/3/1534AntibioticSte

wardship•IDDivision–InfectiousDiseasesSpecialist•DepartmentofPharmacy–ClinicalPharmacist•Healthadministration–Antibio

ticUtilizationReviewSubcommittee•Electronicantibioticstewardship–computerizedantimicrobialapprovalsysteminahospi

talsetting•Educationandinteraction–Infectioncontrolprofessional2023/3/1535欢迎浏览和下载本课件bbs.icchina.org.cn上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流

平台）2023/3/1536素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!