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抗慢性心功能不全药充血性心衰药1CHF的概念指各种心血管疾病造成的心输出量长期不能满足机体需要，引起各组织器官动脉供血不足，静脉血液淤滞的临床综合征。本质矛盾是：心输出量下降，静脉血淤滞大多数心力衰竭系缓慢发展，可起源于

左心室、右心室或左右心室同时出现，分别成为左心室衰竭、右心室衰竭和全心衰竭。充血性心衰药2CHF的临床表现•肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降•胃肠道缺血，食欲下降•肾缺血：尿少•神经系统缺血：迟钝，意识障碍，死亡。•静

脉淤血：左心衰竭致肺循环淤血。右心衰竭致体循环淤血充血性心衰药3左心衰竭症状：◼劳力性呼吸困难◼端坐呼吸◼夜间阵发性呼吸困难◼急性肺水肿◼咳嗽、咳痰、咳血◼乏力，疲倦，头昏，心慌◼少尿及肾功能损害充血性心衰药

4右心衰竭症状◼胃肠道症状◼劳力型呼吸困难（肺部疾患致右心衰）◼水肿◼肝大◼颈静脉努张充血性心衰药5充血性心衰药6CHF病理生理◼心脏病变心室舒张末期容积增加，心输出量下降心脏代偿失代偿心输出量下降，静脉淤血。◼心脏代偿1.心脏扩大2.心肌肥厚3.心率加快

4.血液重新分配充血性心衰药7心功能不全的病生理表现心功能障碍收缩功能舒张功能心输出量神经激素（RAA,CA）水钠贮留血容量静脉淤血血管收缩阻抗顺应性后负荷血管肥厚，重构心肌β受体心肌收缩力顺应性心肌肥厚，重构前负荷充血性心衰药8后负荷：又称收缩期负荷，心室收缩时所要克服的阻力。前

负荷：又称舒张期负荷，心室舒张时所承受的容量负荷。充血性心衰药9CHF的临床类型◼收缩性CHF：各种原因致心肌收缩力下降，失代偿后引起CHF的一系列综合征。常见。◼舒张性CHF：收缩功能正常，但由各种原因致舒张限制，如肥厚性

心肌病变和限制性心肌病◼二者兼有：收缩性CHF使心肌肥厚，纤维化，致舒张障碍；或舒张性CHF使心肌缺血，心肌纤维化，收缩力下降。充血性心衰药10临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常

运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状ChronicCongestiveHeartFailure充血性心衰药11生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的

发展症状心衰的治疗目的充血性心衰药12CHF的治疗原则◼注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）◼减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不足）◼增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加氧耗◼控制诱因◼药物合理使用充血性心衰药

13治疗：纠正加重心衰的因素药物心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞充血性心衰药14理想的治疗心功衰的药物的特点一．不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运动的耐力、提高生命质量、延长存活时间二．正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降低心脏的负荷三．药物应伴有

使肥厚心肌和血管回缩的作用，并能提高心血管系统的顺应性四．不良反应小，长期应用不产生较大的毒性而且使用方便、价格便宜。现有的药物尚不能完全满足以上的条件充血性心衰药15抗慢性心功能不全药种类◼正性肌力药◼强心苷类cardiacglycosides◼非强心苷类正性肌力药◼利

尿药diuretics◼扩血管药vasodilators◼血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）◼β受体激动药和多巴胺受体激动药◼β受体阻断药(beta-adrenergicblockingdrug

)充血性心衰药16正性肌力药－强心苷类强心苷是一类具有正性肌力作用的苷类化合物，临床上常用的强心苷类药物多是由毒花洋地黄和毛花洋地黄中提取出来的，故强心苷类药物又称为洋地黄类药物。强心苷根据其结构可分为两类一级苷：天然存

在于植物中的未经水解的苷类如毛药苷丙二级苷：经提取部分水解的苷类，如地高辛，洋地黄毒苷等。充血性心衰药17强心苷◼构效关系◼体内过程◼药理作用◼临床应用及用法◼不良反应其防治充血性心衰药18强心苷的构效关系◼苷元◼内酯环◼甾环◼糖◼必需基团HHOC16H31O6CH3OHCH3OHA

BCD充血性心衰药19强心苷的体内过程◼吸收◼分布◼生物转化◼排泄各种强心苷从胃肠道吸收的程度存在显著差异。一级苷由于极性较大，故口服吸收很少；二级苷如地高辛口服生物利用度个体差异大。地高辛对心肌有很强的亲和力，分布于左心室和传导组织的浓度很高。易通过

胎盘，也可分布于乳汁中洋地黄主要在肝中代谢地高辛要体内代谢较少毒毛花苷K与毛花苷C很少在体内代谢洋地黄以代谢物形式从肾排出，存在肝肠循环地高辛以原形从肾排出毒毛花苷K与毛花苷C以原形从肾排出充血性心衰药20口服吸

收率蛋白结合率肝肠循环肾排出血浆(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷90~1009726107d地高辛60~8525760~901.5d毒毛花苷K2~55少90~10019h不同强心苷体内过程比较表充血性心衰药21强心苷的药理作用◼对神经系统的作用◼利尿作

用◼对心脏的作用◼1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）◼2、负性频率作用（negativechronotropicaction）◼3、对传导的影响◼4、对心电图影响中毒剂量的强心苷能明显增加交感神经节前、节后纤维的神经冲动发

放；还可兴奋脑干副交感神经中枢强心苷可增加肾血流和肾小球滤过率功能。此外强心苷还可能在近端肾小管与醛固酮发生竞争性拮抗，从而促进钠和水的排出充血性心衰药22正性肌力作用positiveinotropicaction◼1、心肌

收缩期缩短收缩动作敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，改善静脉淤血现象◼2、心肌耗氧量不增加或减少？◼3、心输出量增加增加动脉供血充血性心衰药23心肌耗氧量的决定因素心率心室壁张力心肌收缩力强心苷可使收缩力增

强，但心室内残存血量减少，故心肌总耗氧量不升反降充血性心衰药24强心苷作用机制肌肉收缩时Ca2+起到非常重要的作用。心肌细胞胞内的Ca2+很有限，主要来源于细胞外Ca2+的内流。强心苷通过增加细胞内可利用的Ca2+而发挥正性肌力作用。充血性心衰药25K+Na+N

a+Ca2+细胞内细胞外肌浆网Ca2+Ca2+参与心肌收缩Na+Ca2+充血性心衰药26强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，抑制该酶活性细胞内Na+浓度增高泵出细胞的Ca2+减少泵入细胞的Ca2+增多细胞内

Ca2+浓度增高心肌收缩力增强以钙释钙充血性心衰药27负性频率作用◼1、继发于正性肌力作用◼心衰→心收缩力↓→心搏出量↓→窦、弓感受器→交感神经活性↑→心率↑。强心苷可使心肌收缩有力，则心率↓◼2、直接增强迷走神经活性使心率↓耗氧量↓充血性心衰药2

8心率减慢益处心舒张期延长→冠脉灌流↑心舒张期延长→静脉回流充分→缓解静脉淤血心脏得以充分休息充血性心衰药29对心肌电生理的影响◼1.降低窦房结自律性治疗量强心苷→迷走神经↑→K+外流↑→自律性↓强心苷中毒→钠-钾ATP酶↓→细胞内钾↓→最大舒张电位水平↑→自律性↑◼2.减慢房室结传导

速度治疗量强心苷→迷走神经↑→Ca2+内流↓→传导性↓强心苷中毒→Na+-K+-ATP酶↓→细胞内钾↓→最大舒张电位水平↑→传导性↓◼3.心房肌有效不应期缩短强心苷→迷走神经↑→有效不应期↓充血性心衰

药30强心苷对心电图的影响◼S－T段下降呈鱼钩状◼T波低平或倒置◼Q－T间期缩短◼P－R间期延长充血性心衰药31充血性心衰药32强心苷的临床应用1.治疗慢性心功能不全◆对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全效果好◆对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病，尤

其心脏已扩大者，也有效◆对伴有机械性阻塞的心功能不全效果差；对能量代谢障碍引起的心功能不全效果差◆对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎者效果差且易发生中毒2.治疗某些心律失常◆心房纤颤◆心房扑动◆阵发性室上性心动过速强心苷主要兴奋迷走神经或对房室结的直接作用，从而减速慢

房室传导，增加房室结中的隐匿性传导。隐匿性传导指来自心房的冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了不应期，反而阻碍了冲动的传递强心苷是治疗心房扑动最常用的药物这是由于它可以缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过增加隐匿性传导而

发挥作用充血性心衰药33强心苷中毒表现◼消化道反应是中毒的早期表现，有厌食、恶心呕吐、腹泻◼神经系统反应头疼、眩晕、失眠等，也可出现视觉异常，如黄视症、绿视症、视力模糊。◼心脏毒性可引起各种心律失常，以室早最早出现。

原因与Na+-K+-ATP酶过度抑制，既造成细胞内过度K+↓、Ca2+↑有关充血性心衰药34强心苷中毒的预防◼a.注意诱发中毒的因素如低血钾、高血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的病理状态、肾功能、合并用药等。◼b.注意中毒先兆室早或窦缓，黄视症或绿视症充血性心衰药35强心苷中毒的治疗◼补钾钾可与

强心苷竞争Na+-K+-ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发展◼苯妥英钠苯妥英钠能使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复该酶的活性。对重度过速型心心律失常首选，疗效极好。能抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加速传导。◼利多卡因用于强心苷引起

的室速，室颤等室性心律失常有效◼阿托品中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品◼地高辛抗体地高辛特异性抗体片段已成功地用于地高辛引起的严重中毒，效果极好，因特异性抗体对地高辛有极高的亲和力，使用或迅速中和地高辛，使后者脱离Na

+-K+-ATP酶而迅速解毒，静注20分钟见效，每80mg能拮抗1mg地高辛。充血性心衰药36强心苷的用法◼全效量法是强心苷经典的给药方法，即在短期内给以能充分发挥疗效的剂量，继之给维持量补充每日从体内消除的药量。◼速给法◼缓给法◼维持量◼每日维持量

疗法每日给予维持量，经过4到5个半衰期也能达到稳态血药浓度充血性心衰药37药物相互作用◼奎尼丁可使地高辛游离浓度升高◼维拉帕米、胺腆酮可降低其肾及肾外清除率◼排钾利尿药可诱发强心苷中毒◼考来烯胺、考来替泊、新霉素可与强心苷类药物结合减少其吸收◼红霉素可抑制肠道内菌群，使药物生物利用度升高充血

性心衰药38拟交感胺儿茶酚胺ß-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农米力农非洋地黄类正性肌力药物充血性心衰药39ß-受体激动剂的分类ß1激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrena

lterolTazololß2激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合多巴

胺充血性心衰药40部分激动药扎莫特罗具有双向作用，轻度CHF时发挥激动作用，而对重症CHF，此时交感神经活性高，发挥阻断作用。充血性心衰药41氨力农amrinone和米力农milrinone◼作用：1、增强心肌收缩力；2、扩张血管。作用机

制：抑制心肌和血管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使cAMP含量↑而发挥作用。◼应用：主要用于重症和耐常规治疗的CHF◼不良反应：发生率高，有消化道反应、心律失常、血压↓等，罕见皮肤干燥、泪腺分泌障碍；约15%患者发生血小板减少症，为剂量依赖性的，易致

死亡。充血性心衰药42非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰不用于慢性心衰的治疗充血性心衰药43钙增敏剂药物不通过增加心肌细胞内钙离子的含量而起到增强心肌收缩力的作用，具有增强心肌收缩力而不伴有额外能量消耗的特点。可避免钙超负荷造成的细胞损伤和心律失常。常

用药物匹莫苯，具有钙增敏作用和磷酸二酯酶抑制作用。充血性心衰药44利尿药利尿药可以促进水钠的排泄，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏功能。是心衰的辅助用药机制：1.减少血容量2.降低血管张力和收缩性这是由于促进了钠的排泄，进而使钠钙交换减

弱，从而降低血管壁中的钙离子浓度充血性心衰药45血管扩张药扩血管药通过改善心脏的前后负荷而起作用◼对前负荷高，如肺静脉压高者可用扩静脉为主的硝酸酯类药◼对后负荷高，如外周阻力大者应选用扩动脉为主的药如肼屈嗪◼舒张血管药是治疗心功能不全的辅助用药。充血性心衰药46血管紧张素转化酶抑

制剂及血管紧张素II受体拮抗药血管紧张素转化酶抑制剂可减少血管紧张素II和醛固酮的生成，抑制缓激肽的降解，从而扩张小动脉和小静脉，还可增加水盐的代谢可减少血容量，可降低心脏的前后负荷，此外，本类药可逆转心脏和血管的肥厚。不但能改善心衰的症状，也能降低病死率，减少并发症的发生，延长病

人生命提高病人的生活质量，现已广泛应用。充血性心衰药47ACEI的药理作用◼ACEI抗CHF作用◼扩张血管，降低外周血管阻力◼扩张冠状动脉，改善心功能◼上调β1受体◼减少缓激肽的降解◼减轻水钠潴留充血性心衰药48ACEI

的药理作用◼ACEI对心肌肥厚及心室重构的作用及机制◼过量AngII通过激活原癌基因c-fos、c-jun引起心肌厚肥及重构◼CHF时，AngII含量增加◼ACEI通过阻断AngII的生成，终止相关基因的表达，从而逆转心肌肥厚和重构。◼常用药物卡

托普利，依那普利充血性心衰药49AT1拮抗药-洛沙坦、伊贝沙坦◼药理作用通过拮抗AngII与AT1受体的作用，发挥逆转心肌肥厚、左室重构及心肌纤维化。对缓激肽的降解无作用。◼临床应用◼CHF治疗适用于肾素活性

高，血管紧张素II增多所致血管壁和心肌纤维化的CHF◼肾脏的保护作用可阻断ATII所致的肾小球肥大增殖及肾小球硬化及肾间质纤维化，改善肾血流动力学，具有保护肾脏的作用。充血性心衰药50ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益

作用ß1受体的密度抑制儿茶酚胺的心脏毒性神经激素的活性心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用充血性心衰药51ß-受体阻滞剂的分类选择性阻断1受体：美多心安比索洛尔非选择性阻断1和2受体普萘洛尔bucindolol阻

断1和2受体和1受体卡维地洛充血性心衰药52用于心衰治疗的β阻滞剂的不同特点*抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用b1阻滞b2阻滞a1阻滞ISA其它作用*卡维地洛+++++++++-+++美多心安+++----比索洛

尔+++----充血性心衰药53交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性美多心安普萘洛尔卡维地罗充血性心衰药54b阻滞剂作用的时间过程0临床得益临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月充血性心衰药55ß-阻滞剂的禁忌证低血压:SBP<100mmHg心动过缓

:HR<50次/分临床病情不稳定慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰充血性心衰药56钙拮抗剂的可能作用抗缺血周围血管扩张心肌收缩力充血性心衰药57钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用禁用地尔硫卓不推荐维拉帕米和硝苯地

平血管选择性钙拮抗剂(氨氯地平、尼索地平)对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益充血性心衰药58钙拮抗剂由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。一些新的钙拮抗剂的长期治疗

并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压。充血性心衰药59钙拮抗剂仅氨氯地平和非洛地平有长期应用的临床试验的安全性资料

。证据表明，氨氯地平对患者生存无不利影响。有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰病人的临床治疗。充血性心衰药60用于治疗心力衰竭的药物利尿剂改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?

β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是充血性心衰药61治疗正常无症状性代偿性症状性心衰正性肌力药物特殊治疗心脏移植顽固性心衰失代偿性症状性心衰二级预防减少体力活动ACEI利尿剂神经激素抑制剂地高辛?襻利尿剂

充血性心衰药62谢谢！充血性心衰药63