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常用抗菌药物在MRSAHAP的临床应用汕头大学医学院第一附属医院呼吸内科吴洁文HAP的流行病学HAP发病率为0.5%－1.0%，居院内感染第二位，占所有院内感染的15%－20%。在ICU，HAP发病率高达18%－60%。Chest,2002,122:2115-2121

.肺炎患病危险每日增加1%在美国，HAP病死率达30%－50%，入住ICU者HAP病死率超过50%（有报道达70%），为院内感染首要的死亡原因。不同人群HAP发病率主要研究人群论文数发病率(%)相对危险度RRRR的95％CI普通住院人群71.40……老年55

.393.853.55～4.18ICU患者417.8712.7811.62～14.05人工气道/机械通气460.5343.2738.88～48.17其他123.062.192.02～2.3788篇论文总计8705例HAP的meta分析VAP的病原

体:NNISdatabase–86%的医院内肺炎和机械通气相关–革兰阳性金黄色葡萄球菌非常常见Richardsetal.CritCareMed1999;27:887–892EnterococciS.aureusP.aer

uginosaEnterobacterspp.Frequency(%)01020305引起ICU内HAP的病原体NNIS（1986～2003年）病原菌肺炎(n=4365)血流感染(n=2351)革兰阴性大肠杆菌5.03.3肺炎克雷伯杆菌7.24.2肠杆菌属10.

04.4粘质沙雷菌4.72.3铜绿假单胞菌18.13.4不动杆菌属6.92.4其他14.13.8革兰阳性凝固酶阴性葡萄球菌1.842.9金黄色葡萄球菌27.814.3肠球菌1.314.5其他3.24.5ClinicalInfectio

usDiseases2005;41:848–54MRSA引起的感染（2004-2005美国）JAMA.2007;298(15):1763-1771ICU内耐药菌的增加(NNIS,2002vs1997–2001)Resistance(%)01020304050607080

90万古霉素/肠球菌甲氧西林/金葡菌甲氧西林/CNS3rdCeph/E.coli3rdCeph/K.pneumoniaeImipenem/P.aeruginosaQuinolone/P.aeruginosa3rdCe

ph/P.aeruginosa3rdCeph/Enterobacterspp.+11+13+1+14–2+32+27+22–5Changeinresistance(%)Jan–Dec20021997–2001(±sd)Ceph=ceph

alosporin;NNIS=NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem;CNS=coagulase-negativestaphylococciNNIS.Am

JInfectControl2003;31:481–98ICU病人与MRSACDC.Availableat:http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ARESIST/ICU_RESTrend1995-2004.pdf.

AccessedAugust30,2005.LowyFD.JClinInvest.2003;111:1265-1273.63%MRSA在中国不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（%）中国CHINET（2006）Prevalenceof

MRSAinChina798isolates,2005,12Cities,China80.355.55047.145.235.53750.5020406080100Shanghai(71)Beijing(364)Shenyang(7

0)Hangzhou(70)Guangzhou(31)Wuhan(62)Others(100)Total(798)%WangHetal.IntJAntimicrobAgents2008;(online)S.aureusPathogenicMechan

ismsCellwall•Peptidoglycan•Teichoicacids•ProteinAEnzymes•Catalase•Coagulase•ClumpingfactorToxins•α-toxin•β-toxin/γ-to

xin/δ-toxin•LeukocidinSuperantigens•ToxicShockSyndrome•Enterotoxins•Exfoliative•HA-MRSA➢主要感染住院病人，几乎都是通过接触传播

，通常感染年纪大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管（如导尿管）的人，健康人很少会感染•CA-MRSA➢能够感染健康人➢拥挤的监狱中颇为流行➢近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发C

A-MRSA：现状•美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课•美国每年有逾9万人感染MRSA；每年致死人数可能超过艾滋病阿什顿·邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。ZellerJL,etal.

JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.CA-MRSACA-MRSA•全球范围内社区获得性MRSA的发病率呈上升趋势•社区获得性MRSA可从以下情况中隐匿获得医疗保

健日常生活过去一年中住院超过5天•社区获得性MRSA，表达Panton-Valentineleukocidin(p-v)潘顿-瓦伦丁杀白细胞素JAC2004;53:474–9.InfectControlHospEpidemiol2003;2

4:409–14.EmergInfectDis2003;9:978–84.EmergInfectDis2003;9:978–84InfectControlHospEpidemiol2003;24:451–5ClinInfectDis2003;36:131–9

.PVLPositiveS.aureusCommunity-acquiredPneumoniaGilletetal,ClinInfectDisease,200750casesover9yearsfrom39

hospitalsin9countries•SelectionbiasOnly12%MRSAcasesInfluenza-likeillness67%,confirmedin4/924%concomita

ntskininfectionsPleuraleffusion53%,multilobarinfil79%Mechvent–78%,ARDS51%Mortality–56%,allduetopneumoniaCommunity-acquiredMRSAPneumoniaS

urveyofIDSAEmergingInfectionNetwork•After06-07influenzaseason•30%reportedacaseofhospitalizedS.aureusCAPChara

cteristics–440adults,117children•72%MRSA•49%mechanicalventilation•13%mortality•43%bacteremia•Influenzasuspected–26%CA-MRSAPneumoniaCA-MRS

ACAPwillbeanincreasingproblem•MaycorrelatemorewithskincolonizationthannasalPVLisnecessarybutnotsufficienttodefin

ehighriskpathogen•Cavitary/necrotizingpneumonia+/-effusionCombinationwithinfluenzaappearstobeparticularlylethal,evenifMSSA•Ma

ssivehemoptysis,neutropeniaToxinsuppressionappearstobeanimportantcomponentofeffectivetreatmeantHAP的病原体构成主要影响因素•住院的

时间早发晚发•肺炎本身的严重程度：重症非重症•基础疾病•先前的治疗（抗生素、免疫抑制）早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数住院时间与HAP致病菌的关系早发性HAP和晚发性HAP的病

原菌早发HAP晚发HAPPMSSA13(19.40)22(11.00)0.063MRSA8(11.94)47(23.50)0.028肺炎链球菌8(11.94)7(3.50)0.015肠杆菌属2(2.99)6(3.00)0.

639大肠杆菌1(1.49)7(3.50)0.361肺炎克雷伯菌3(4.48)12(6.00)0.454粘质沙雷菌2(2.99)3(1.50)0.369不动杆菌属2(2.99)7(3.50)0.598嗜麦芽窄食单胞菌1(1.49)2(1.00)0.581铜绿

假单胞菌2(2.99)23(11.50)0.026莫他卡拉菌3(4.48)4(2.00)0.244流感嗜血杆菌4(5.97)4(2.00)0.122所有病原体67200InfectControlHospEpidemiol2007;28:825-831Etiol

ogyofHAPInAsianCountriesRankKoreaChinaTaiwanThailandMalaysiaPhilippines*IndiaPakistan1P.aerug(23%)P.aeru(18%)P.aeru(21%)A.baum(28%)A.baum

(23%)P.aeru(42.1%)A.baum(38%)A.baum(58%)2MRSA(23%)MRSA(16%)A.baum(20%)P.aeru(18%)P.aeru(17.6%)K.pn(26.3%)K.pn(23%)MRSA(18%)3K.pn(11%)A.bau

m(16%)MRSA(16%)K.pn(7.7%)MRSA(11.8%)A.baum(13.1%)P.aeru(20%)P.aeru(18%)4A.baum(9%)K.pn(14%)K.pn(9%)MRSA(7.6%)S.malto(11.8%)MRSA(5%)5E.cloa(8%)E.

cloa(8%)E.coli(3.6%)E.coli(2.8%)K.pn(5.8%)*Philippines:VAPdataAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;3

6:S83-92.AdaptedfromKollefMHetal.Chest.1999;115:462-474.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.“

…selectionofinitialappropriateantibiotictherapy(ie,gettingtheantibiotictreatmentrightthefirsttime)isanimportantaspectofcareforhospita

lizedpatientswithseriousinfections.”–ATS/IDSAGuidelinesAStudybyKollefandColleaguesEvaluatingtheImpactofInadequateAntimicro

bialTherapyonMortality不充分的抗生素治疗(n=169)充分的抗生素治疗(n=486)0102030405060总死亡率感染相关死亡率2442*18住院死亡率(%)52**P<.001充分起始抗生素治疗降低ICU内肺炎死亡率010203040506070

80菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不充分的初始经验性抗菌治疗的影响不充分初始治疗使死亡率上升研究显示，不充分治疗是病死

率高的重要独立危险因素1-4不充分初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5选择初始适当治疗应考虑的因素*患者有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用•区域微生物学和细菌耐药模式药物代动力学和药效学**–正确的抗生素剂量和疗程–获取最佳疗效的给

药间隔–应用可穿透感染部位的制剂•联合治疗的必要性预期的临床转归*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,

etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5days)HAP或MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物－针对MDR病原体

HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416RiskFactorsforMultidrug-ResistantPathogens(MDRP)HAP,VAP,HCAP•Antimicrobialt

herapyinpreceding90days•Currenthospitalizationof5daysormore•Highfrequencyofantibioticresistanceinthecommunityorint

hespecifichospitalunit•PresenceofriskfactorforHCAP–Hospitalizationfor2daysormoreinpreceding90days–Residenceinanursinghomeorexte

ndedcarefacility–Homeinfusiontherapy(includingantibiotics)–Chronicdialysiswithin30days–Homewoundcare–FamilymemberwithMDRP•Immunosuppressivediseaseand

/ortherapyBontenMJetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.经验性治疗:晚期发病或存在MDR病原菌感染联合抗菌治疗铜绿假单胞菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素(头

孢吡肟，头孢他定)或肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)不动杆菌或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-他唑巴坦)＋有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素)＋甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)万古

霉素或利奈唑胺嗜肺军团菌2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——特殊耐药菌感染的抗生素方案病原菌等级推荐抗生素方案MRSA12万古霉素或替考拉宁利奈唑胺或替加环素MDR铜绿假单胞菌12哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类+/-氨基糖苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）多粘菌素B或

多粘菌素E+/-环丙沙星MDR不动杆菌12头孢哌酮/舒巴坦和/或替加环素多粘菌素B或多粘菌素E肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦大肠埃细菌(ESBL+)12碳青霉烯类或替加环素哌拉西林-他唑巴坦Jae-HoonSong,andtheAsianH

APWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.金葡肺炎：女，26岁，宫腔术后金葡菌NosocomialPneumoniaduetoMRSASputumandblood:MRSABetter1st-l

ineAnti-MRSAAgents,GlycopeptideorLinezolid?万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁分子结构比较万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素,属糖肽类抗生素利奈唑胺是人工合成的抗菌药,属于噁唑烷酮类抗菌药物替考拉宁是微生物发酵产生的抗生素,属于糖肽

类抗生素万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁抗菌谱比较万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的抗菌谱相似，都是窄谱抗生素，治疗革兰阳性菌感染金葡菌，包括MRSA肺炎链球菌，包括PRSP凝固酶阴性葡萄球菌，包括MRCNS肠球菌，有少数耐药菌株万古霉素、

利奈唑胺和替考拉宁适应证的比较35、稳可信、他格适和斯沃产品说明书适应证万古霉素利奈唑胺替考拉宁皮肤感染✓✓✓肺炎✓✓✓感染性心内膜炎✓✓？骨髓炎✓✓关节炎✓✓肺脓肿✓✓脓胸✓✓腹膜炎✓✓导管相关感染✓✓？脑膜炎✓✓万古霉素抗菌素作用机制•万古霉素属快

效杀菌剂•具有三重作用机制1.抑制细菌细胞壁的合成✓抑制细菌细胞壁粘肽链合成的第二步✓与五肽末端氨基酸分子结合，阻断转肽交叉连接✓转糖作用发生障碍2.影响细菌细胞膜的通透性3.抑制细菌孢浆中RNA的合成MGMGMGMG糖肽类糖肽类抗菌机制VancomycinItisnoto

bsolete•Itworksmostly•Resistanceisrare•ItischeapItisobsolete•Tissueconcentration•Proteinbinding•Needhightroughconcentrat

ions•MICcreep•PoortargetattainmentwhenMICs>1•VISAandhVISA•hVancoS.aureuswithreducedvancomycinsusceptibilityS.aureusstrainDefinitionVRSAMIC≥1

6μg/mLVISAMIC4–8μg/mLhVISASubpopulationsofVISAatratesof1per105–106organismsMICs:variable2000(n=945)2001(n=1026)

2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)万古霉素对金葡菌的MIC值呈逐年上升趋势79.980.964.660.128.82018.935.139.770.40.20.20.30.20.8020406080100MIC≤0.5MIC=1MIC≥2WangGetal.

JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果近年来，万古霉素对70%

金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*ShiftinVancomycinMICs1VancomycinMIC(mg/mL)YearSaureusStrains(n)≤0.51200094579.9%19.9%20041

41828.8%70.4%aaP<.01comparedto2000.Implicationsofdecreasingsusceptibilitytovancomycin◼GradualreductionsinvancomycinsusceptibilityinSaureus1,2◼

Vancomycin-intermediateSaureus(VISA)strainshaveemerged◼TreatmentfailureinMRSAbacteremiamayoccurwithinthesusceptiblevancomycinMICrange2Vancomyc

inMIC(µg/mL)nClinicalSuccess≤0.5955.6%1.0-2.0219.5%CLSIMICbreakpoints:≤2mg/mLSusceptible4-8mg/mLIntermediate≥16mg/mLResistant万古霉素PK与

PD•PK/PD分类：兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特征•万古霉素血药浓度要求✓峰浓20-40ug/ml✓谷浓10-15ug/ml✓最佳杀菌效应应为MIC3-5倍•单次给药间隔T>MIC或T>3MIC以上时间应>40%万古霉素PK与PD•以t1/2

ß6hr1g滴注1hr滴注结束，即刻峰浓60ug/ml；2hr后峰浓25ug/ml计用药剂量：1.0gq12hMIC值T>MICT>3MIC0.5100%100%1.0100%100%1.5100%100%2.0100%100%4.0100%66%6.

091.5%8.083.3%万古霉素PK与PD•以t1/2ß6hr0.5g滴注30分滴注,结束即刻峰浓33ug/ml;6hr后峰浓2.8ug/ml计用药剂量：0.5gq8hMIC值T>MICT>3MIC0.5100%100%1.0100%62.5%1.5100%50%2.0100%万

古霉素小鼠S.aureus腿感染PK/PD(AUC24/MIC、Cmax/MIC、T>MIC)R2=90%-4-202-4-2021010010001010010001-4-202401001200206080R2=56%R2=75%F

reedrugAUC24/MICFreedrugCmax/MICFreedrug%T>MICCFUchangeinLg10/thignCID2006,42(suppl1):S35万古霉素疗效与AUICsOutcomeParametersSatisfactoryUnsa

tisfactoryIndeterminateMIC>1.0µg/ml14a0MIC<1.0µg/ml7423AUIC<12544b0AUIC>125(76)7123TotalPatients(84)7563ap<0.001bp<0.005Hya

ttetal,ClinicalPharmacokinetics1995,28:143万古霉素MIC与MRSA败血症/肺炎感染治疗WilhelmKL.2008ICAACabstractA-1905参数MIC≤1MIC>1病例数2018万古霉素谷浓度(mg

/L)18.618.7AUIC503±277267±95AUIC>400(%)6011Clinicalresponse,lengthofstay,mortalityandnephrotoxicitywereequal.万古霉素MIC与MRSA败血症疗效OutcomeLowMIC(

<2µg/ml)HighMIC(=2µg/ml)Pvalue30-daymortality20/107(18.7%)10/54(18.5%)0.90Infectionrelatedcomplications17/104(16.3%)11/54(20.

4%)0.50Persistentbacteremia>7days9/104(8.65%)11/54(20.4%)0.03KaurI.2008ICAACabstractK-564国内葡萄球菌对万古霉素始终保持100%敏感率葡萄球菌菌株数R%I%S%1998-19

9915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全国细菌耐

药监测结果1、李家泰,AllanJWeinstein,杨敏等.中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志2001;81(1):8-162-7.国家细菌耐药性监测中心监测数据总结RESIST研究中3100株耐甲氧西林葡萄球菌对1

2种抗生素的耐药率0102030405060708090100氨苄西林苯唑西林SMZ环丙沙星氯霉素克林霉素红霉素庆大霉素利福平四环素万古霉素替考拉宁MRSA(N=1749)MRSE(N=915)MRSH(N=257)其他MRCNS(N=179)耐药率%RESIST研究中207株甲

氧西林敏感葡萄球菌对12种抗生素的耐药率0102030405060708090氨苄西林苯唑西林SMZ环丙沙星氯霉素克林霉素红霉素庆大霉素利福平四环素万古霉素替考拉宁MSSA(N=112)MSSE(N=54)

MSSH(N=13)其他MSCNS(N=28)耐药率%RESIST研究的结论•3307株葡萄球菌中：-除一株MRCNS，所有菌株对万古霉素保持100%敏感-无论对甲氧西林耐药还是对甲氧西林敏感的葡萄球菌对替考拉宁存在不同程度耐药，尤其是凝固

酶阴性葡萄球菌-MRCNS对替考拉宁的耐药性高，其中耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(MRSH)对替考拉宁的耐药率高达48.2%-对甲氧西林敏感的溶血性葡萄球菌(MSSH)对替考拉宁的耐药率达38.5%2009年CLSI最新指南：•葡萄球菌：万古霉

素MIC替考拉宁MIC敏感菌株0.5-2ug/ml≤8ug/ml耐药菌株≥16ug/ml≥32ug/ml低敏菌株4-8ug/ml万古霉素与同为糖肽类替考拉宁相比：万古霉素对葡萄球菌和肠球菌的MIC值比较中，万

古霉素仍然有明显的优势•肠球菌：万古霉素MIC替考拉宁MIC敏感菌株≤4ug/ml≤8ug/ml耐药菌株≥32ug/ml≥32ug/ml万古霉素在肺组织的浓度在一项30例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素1g之后，组织药物浓度范围为0-12.2mg/kg，平

均组织浓度为2.8mg/kg，组织穿透率为41%PenetrationofvancomycinintohumanlungtissueM.Cruciani',G.Gattr**,L.Lazzarini',G.Furlan',G.Broccali',M.Malena',C.Franchin

i'andErcoleConcia'万古霉素的肺组织浓度健康志愿者给予万古霉素1gq12h给药后，12h肺组织浓度为2.4mg/kg，总体穿透率为52%。Programandabstractsofthe14thEuropeanCongressof

ClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases(Prague).Basel:EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,2004:4431Mich

aelJ.RybakThePharmacokineticandPharmacodynamicPropertiesofVancomycin.ClinicalInfectiousDiseases2006;42(Suppl1):S35–S394-h12-h血

浆浓度19.8±3.75.1±1.7上皮细胞衬液（ELF）5.3±1.52.4±0.7肺泡巨噬细胞（AM）32.0±8.545.2±23.3不同时间血浆和肺组织中万古霉素的浓度1万古霉素治疗金葡菌菌血症和心内膜炎的临床疗效文献来源疾病病例数有效率L

evine9心内膜炎3582.8%Esposito10心内膜炎5080.0%Levine9心内膜炎1782.4%Craven11菌血症1973.6%Esposito12菌血症9286.9%Kirby13败血症3372.7%Myers14菌血症1586.7%Coppen

s15菌血症887.5%Sorrell16菌血症1172.7%9AnnIntMed115:67410JAMA238:175611JAntimicrobChemo14:SupplD:7312JInfectDis147:13713NEJM262

:49-5514AnnIntMed97:330-33815AntimicroAgentsandChemo23:3616AnnIntMed97:344替考拉宁治疗重症感染的疗效资料来源疾病剂量/天病例数有效率CalainP17金葡菌菌血症3mg/kg650%L

erner18金葡菌菌血症6mg/kg9100%USA-118金葡菌菌血症6mg/kg6080.0%USA-218金葡菌菌血症6mg/kg1421.4%USA-318金葡菌菌血症30mg/kg4985.7%

Liu19金葡菌菌血症6mg/kg2085.0%17JInfectDis1987;155(2):187-9118IntJAntimicrobAgents1994;4(Suppl1):S1-S3019ClinDrugInvest1996;12:80-7替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效资料来源

疾病剂量/天病例数有效率Davey[20]心内膜炎6mg/kg1050%Rybak[21]心内膜炎6mg/kg520%Gilbert[22]心内膜炎6mg/kg825%Rybak[23]心内膜炎6mg/kg1421.4%Fort

un[24]心内膜炎6mg/kg633.3%USA-3[23]心内膜炎30mg/kg2176.2%20JAntimicroChemo27(SupplB):4321AntimicrobAgents&Chemo35:69622AntimicrobAgen

ts&Chemo35:7923IntJAntimicrobChemo4(Suppl1);S124ICC1993,Abstract1223万古霉素和替考拉宁的疗效比较•同属于糖肽类抗生素，具有相似的化学结构和抗菌谱•金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁易产生耐药•替考拉宁较高

的蛋白结合率（90-97%),使感染部位无法达到有效的药物浓度，导致对严重感染疗效不确切，需加大剂量•替考拉宁常规剂量临床疗效不理想（尤其在心内膜炎），加大剂量往往导致副反应增加•研究表明，稳可信与替考拉宁在引起皮疹，肾功能障碍等副反应方面无统计学差异；但替考拉宁引起的血小板减少症的发生率显著高于

稳可信利奈唑胺抗菌机制利奈唑胺抗菌谱Gram-positivemicroorganisms:•屎肠球菌(包括VRE)•金黄色葡萄球菌(包括MRSA)•肺炎链球菌(包括PRSP)•无乳链球菌•化脓性链球菌•粪肠球菌(包括VRE)•表皮葡萄球菌(包括MRSE)•溶血葡萄

球菌•草绿色链球菌Someanaerobicbacteria:万古霉素和利奈唑胺治疗院内肺炎疗效相当在利奈唑胺提交给FDA的临床报告中,治疗医院内肺炎的临床研究.用万古霉素和利奈唑胺进行对照,显示万古霉素可评价临床疗效为60%,利奈唑胺可评价临床疗

效57%0102030405060利奈唑胺万古霉素利奈唑胺万古霉素25ZYVOX产品说明书信息DistributedbyPfizerPharmacia&UpjohnCompanyDivisonofPfizerInc,NY,NY

10017LAB-0319-16.0%LinezolidversusVancomycinorTeicoplaninForNosocomialPneumonia:AMeta-AnalysisAC.KALIL,M.H.MURTHY,E.HERMSEN,etal.Methods:Prospecti

ve,randomizedtrailswhichtestedlinezolidvs.vancomycinorteicoplaninofNPwereincluded.HeterogenneitywasanalyzedbyI2andQst

atistics.RelativeRisks(RR)werebaseontheMantel-Haenszelmethod.Outcomesanalysedincludedclinicalcure(CC),microbiologiceradication(ME),andsideeffects.Res

ults:8linezolidtrials(6vancomycin,2teicoplanin)wereincluded(N=853).Thelinezolidvsglycopeptideanalysisshows:CCRR=1.01(95%CI0.93,1.10,p

=0.80;I2=0%;N=853);MERR=1.10(CI0.97,1.23;p=0.11;I2=0%;N=597);andMRSApopulationRR=1.14(CI0.82,1.58;p=0.44;I2=47%;N=1

91).Iflinezolidiscomparedtovancomycinonly,theCCRRremains1.01(CI0,73,1.47),respectively.Theriskofthrombocytopenia(RR=1.92[CI1.29,2.86];p=0.001)andGIe

vent(RR=1.90[CI1.04,3.48];p=0.03)weresignificantlyhigherwithlinezolid,butnodifferenceswereseenforrenaldysfunction(RR=

0.82[CI0.52,1.27];p=0.37,orallcausedeaths(RR=0.95[CI0.76,1.18];P=0.63).2008ICAACK-533Conclusions:Meta-analysisdidnotdetectclinicalsuperiorityofline

zolidvs.glycopeptidesfortreatmentofNP.Comparedtolinezolid,Vancomycinwasnotassociatedwithmorerenaldysfunction.Linezolidshowsasignifica

ntincreaseintheriskofthrombocytopeniaanGIevents.Availabledatadosenotsupporttheclaimthatlinezolidissuperiortovancomycinforth

etreatmentofNP.利奈唑胺耐药性•抗菌机制:50S亚基中23SrRNAV区结合•耐药机制:23SrRNAV区点突变,G2576T–叠加性:5-6个23SrRNA基因逐步变异–交叉耐药:氯霉素,链阳霉素,林可霉素•Entero

cccus,Staphylococcus–临床菌株已有报道–实验室筛选万古霉素和替考拉宁安全性的比较不良事件替考拉宁（N=238）万古霉素（N=239）过敏反应7.6%8.8%发热3.4%2.5%皮疹4.6%3.8%腹泻3.4%4.6%恶心/呕吐3.4%3.3%听力/平衡功能障碍1.3%1.

3%肝功能损害1.3%1.3%肾毒性1.7%2.1%血液系统3.8%0.8%血小板减少a3.4%0.0%26、ap=0.007,Fisher’stest27、Source:Wilson,Grunberg,Neu,Int.J.Antimi

crobAgents,Suppl1:S1(1994)万古霉素和利奈唑胺安全性比较由于万古霉素制剂的纯度显著提高，目前临床大量应用万古霉素，证实其肾毒性很少见,包括调整剂量后用于肾功能受损的病人，同时万古霉素的肾毒性具有可逆性[28]。而有数据表明，利奈唑胺引起的严

重不良反应血小板减少的病例高达35%,在肾功能损伤的病人应用利奈唑胺引起的血小板减少达到65%,[29]。高纯度的万古霉素具有良好的安全性28WakefieldDS,PfallerM,MassanariRM,HammonsGT.Variationinmeth

icillin-resistantStaphylococcusaureusoccurrencebygeographiclocationandhospitalcharacteristics.InfectControl.1987;

8(4):151-729Yen-HungLin,Vin-CentWuHighfrequencyoflinezolid-associatedthrombocytopeniaAmongpatientswithrenalinsufficiency.Internati

onalJournalofAntimicrobialAgent28(2006)345-351Antibioticregimensagainstspecificantibiotic-resistantpathogensPathogenRan

kAntibioticregimenMRSA1Vancomycinorteicoplanin2LinezolidortigecyclineMDRP.aer1Piperacillin/tazobactamorcarba

penems±aminoglycosidesorfluoroquinolones(cipro)2PolymyxinBorcolistin±ciprofloxacinMDRAcinetobacter1Cefoperazone/sulbactamand/ort

igecycline2PolymyxinBorcolistinESBL1K.pn1Carbapenemsortigecycline2Piperacillin/tazobactamESBL1E.coli

1Carbapenemsortigecycline2Piperacillin/tazobactamTreatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAs

ianHAPWorkingGroupCopyrighta2008bytheAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,Inc.doi:10.1016/j.ajic.2007.01.015S83万古霉素治疗M

RS感染的一线方案美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南1美国感染协会(IDSA)关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南2欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南3美国感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南4桑福德抗微生

物治疗指南2008版5万古霉素-治疗MRS感染的首选小结•MRSA出现万古霉素耐药值得重视，目前VRSA、VISA很少•hVISA的临床意义和检测仍有待更深入的研究：药敏与临床结果的关系及其他可以作为评价的指标、可靠和

可行的检测技术、优化临床治疗的剂量方案…•万古霉素仍然治疗MRSA感染的标杆，新药临床实验均以其作对照，虽然某些新药在某些方面显示有点，但总体上还没有全面超优万古霉素的新药。万古霉素另有一个重要优点，即没有药物相互作用。即使存在hVISA，但其发生率不高。因此，认为万古霉素“过

时”是没有依据的•万古霉素临床应用50年，国内应用10多年•变化的是耐药细菌有不断增多的趋势•不变的是万古霉素对革兰阳性菌强大的抗菌活性–国内葡萄球菌中未见耐药菌株–肺炎球菌中未见耐药菌株–国内临床分离的肠球菌对万古霉素耐药少见•对于怀疑耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，应首选万

古霉素等糖肽类抗生素，对于肾功能损害的患者，应根据肌酐清除率调整用药方案，监测肾功能小结