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常用降药的特点及临床应用课件1.利尿剂作用机制：◼促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。◼由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少，Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。常用利尿剂药物名称常见商品名常用

剂量（mg）用法双氢克尿噻氢氯噻嗪6.25~25mgqd吲哒帕胺螺内酯呋噻米托拉噻米钠催离/寿比山安体舒通速尿特苏尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid氢氯噻嗪❖本类药物作用机制主要抑

制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。❖“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mgqd，达到全效的降压作用最多6周时间。❖1-2h起效，维持16-24小

时。❖GFR<30ml/min时失效❖代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸吲哒帕胺钠催离/寿比山❖利尿、钙离子拮抗作用。❖半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。❖对血脂没有不良影响。❖对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。❖磺胺药过敏者禁用。呋噻米速尿❖与噻嗪类

利尿剂相比：➢相对利尿量较多（8：3）➢相对失钠量较少（140：150）➢相对失钾量较少（10：25）❖半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时❖急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效托拉噻米特

苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点❖利尿作用更强：10~20mg特苏尼相当于40mg速尿❖作用持续时间更长：半衰期3.5小时❖生物利用度高：口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50

%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同。❖排K+量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐

大于290mol/L副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。2.受体阻滞剂作用机制◼抑制窦房结和房室结受体，减慢心率◼抑制心肌受体，减弱心肌收缩力◼抑制交感神经节前受

体，减少去甲肾上腺素的释放◼阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压-受体阻滞剂的分类主要分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（metoprololatenololbisoprolol）-非心脏选择性的-受体阻

滞剂(propranololsotalol)-兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂(carvedilollabetalol)-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）这些差异可表现为死亡率的高低一

个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交感活性组织、器官优势受体β1受体心脏保护作用阻断受体的作用减慢心率，降低心肌收缩力减少肾素分泌，舒张血管，降低血压降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和血管的重构及功能β2受体临床副作用心肌肾脏交感神经系统冠状血

管、小血管小动脉、静脉肝脏、胰腺、骨骼肌脂肪组织支气管泌尿生殖器官血管收缩，血压升高间歇性跛行、雷诺氏综合征糖代谢紊乱脂代谢紊乱气道阻力增加、加重支气管哮喘阳痿风险β1受体选择的临床实践意义1-选择

性-受体阻滞剂的优势•治疗效益更确切–降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1-受体•不良反应更少见–安全用于合并糖尿病的患者–不影响脂代谢–增加气道阻力弱：对慢支肺气肿患者安全性更高–对外周血

管阻力影响小一个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交感活性-受体阻滞剂的药理学差异脂溶性的特点-口服吸收完全，肝脏“首关清除”效应强生物利用度低，个体间血药浓度相差大-从肝脏清除代谢，半衰期较短-易透过血脑屏障和胎盘水

溶性的特点-口服吸收不完全，肝脏“首关清除”效应低-以原药形式从肾脏清除，半衰期较长-肾功能不全的病人需减量试验名称药物亲脂性心脏保护Coope&Warrender阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中不肯定MRC普萘洛尔高有

MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔中有亲脂性与长期心脏保护（一级预防试验）一个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交感活性无内在ISA、高选择性的β1阻滞剂治疗MI疗效更佳无ISA选择性无ISA的β阻滞剂-30-20-10有ISA的β阻滞剂

0死亡率降低（%）无ISA非选择性有ISA选择性有ISA非选择性部分-阻滞剂的药理学特性1选择性脂溶性ISA活性-阻滞醋丁洛尔+++–阿替洛尔++–––倍他洛尔++–––比索洛尔++++––美托

洛尔++++––布新洛尔–+––卡维地洛–+++–+纳多洛尔––––普萘洛尔–+++––噻吗洛尔–++––♦冠心病▪心绞痛▪ACS▪心肌梗死▪CAD二级预防♦慢性稳定收缩性心力衰竭♦室上性和室性心律失常（快速性）-受体阻滞

剂降压的最佳人群（1）▪高血压伴心率增快者▪交感神经活性增高（焦虑、紧张）▪围术期高血压▪青少年▪主动脉夹层▪肥厚性心肌病▪二尖瓣脱垂二尖瓣狭窄▪高循环动力状态（甲亢、高原）▪原发性震颤▪偏头痛：缓解率高达60-80%

-受体阻滞剂降压的最佳人群（2）HeadGEHypertension2004;43:636JolesJAHypertension2004;43:1SealsDRDiabetes2004;53:276SchlaichMP

Hypertension2004;43:169等-阻滞剂的禁忌症1.病态窦房结综合征2.II、III度房室传导阻滞3.支气管哮喘4.失代偿性收缩性心功能不全5.慎用：慢性阻塞肺病、周围血管病、运动员、糖耐量异常者。疲乏：心输量减少(1)；骨骼

肌血流减少(2)；能量提供下降(2)；中枢反应：多梦、幻觉、失眠、快反应能力下降、抑郁等性功能障碍：发生率3‰-6‰-阻滞剂的使用不良反应3.钙通道阻滞剂•降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降

低。钙通道阻滞药分类：（一）选择性钙通道阻滞药：Ⅰ类——苯烷基胺类：维拉帕米、加洛帕米等Ⅱ类——二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等Ⅲ类——苯噻氮卓类：地尔硫卓（二）非选择性钙通道阻滞药：Ⅳ

类——氟桂利嗪类：氟桂利嗪、利多氟嗪等Ⅴ类——普尼拉明类：普尼拉明等Ⅵ类——其它类：哌克昔林等拜新同：硝苯地平控释片30mg➢通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放➢起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定➢不受胃肠道蠕动和pH的影响，谷/峰比1➢服药后药片中的非活性成份

完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出➢血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂络活喜：氨氯地平➢作用缓和，谷峰比值70%➢半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态➢不被血液透析清除降压之外的作

用➢抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛➢抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）➢延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂波依定：非洛地平➢血管选择性强1：118心衰？➢谷峰比33%-60%➢半衰期25小时

，但是。。。➢美国仅批准于治疗高血压常用二氢吡啶类钙拮抗剂钙通道阻滞剂-适应证✓适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.✓对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。✓几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。✓无水钠潴留和不影响糖脂代谢。✓外周血管

疾病钙通道阻滞剂-副作用✓增加心率，面部潮红✓体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）✓头痛：用药时间长会消失，否则停药✓便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关✓胫前或踝部水肿✓皮

疹，牙龈肿胀4.血管紧张素转换酶抑制剂作用机制◼抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。1.根据化学结构可分为：(1)巯基类：卡托普利、阿拉普利等；(2)羧基类：依那普利、贝那普利等；(3)磷酸基类：福辛普利、

雷米普利等；(4)异羟肟基类：伊屈普利。2.根据药代动力学可分为（1）经肾通道排泄：（2）经肝肾双通道排泄：3.根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为（1）高亲和力（2）低亲和力ACEI分类•喹那普利•贝那普利•雷米普利•培垛普

利•赖诺普利•依那普利•福辛普利•卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20•羧基ACEI的组织亲和力较高•其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高•巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低各种ACEI的组织亲和力•名称化学类别

作用时间(h)排泄•卡托普利－SH6－12肾•依那普利－COOR18－24肾•阿拉普利－SR24肾•西拉普利－COOR24+肾•地拉普利－COOR16－24肾•贝那普利－COOR24肾＋肝•福辛普利－POOR24肾＋肝•赖诺普利－COOH24肾•莫昔

普利－COOR12－18肾•培哚普利－COOR18－24肾•喹那普利－COOR24＋肾＋肝•雷米普利－COOR24肾用于临床的主要ACEI的特点一、降压特点二、组织亲和力三、排泄途径四、靶器官的保护五、

咳嗽方面六、临床应用各类ACEI特点药物谷：峰（%）贝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80赖诺普利50-80培哚普利30群多普利50-100福辛普利50主要ACEI谷峰比值药物名称排泄途

径卡托普利肾脏依那普利肾脏赖诺普利肾脏培哚普利肾脏雷米普利肾脏福辛普利肾脏/肝脏喹那普利肾脏苯那普利肾脏莫西普利肾脏群哚普利肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91ACEI清除特性ACE-I适应

证◆各种程度的高血压病人◆高血压合并左室肥厚◆高血压伴有外周血管病◆心力衰竭◆心肌梗死后及心室重构◆糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病ACE-I禁忌症◆妊娠高血压◆重度血容量减少◆重度主动脉或二尖瓣狭窄◆肾

性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄◆肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/LACE-I副作用◆干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。◆血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。◆首剂低血压

：◆肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）◆高血钾症：抑制醛固酮释放所致◆其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少5.血管紧张素II受体阻断剂◼最新一类的降压药物◼直接阻断血管收缩

，血管扩张，降低血压◼适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者◼干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦

奥美沙坦代文奥坦80~160qd20-40qd厄贝沙坦安博维150-300qd6.α-受体阻滞剂•主要用于轻、中度高血压。•减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。•体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名

常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qn降压药物治疗原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗66、节制使快乐增加并使享

受加强。——德谟克利特67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克70、浪费时间是一桩大罪过

。——卢梭