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常见心律失常的诊治上海交通大学医学院附属仁济医院刘建平心律失常的分类•1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常•2、按发病原理分类：激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、隐匿性传导

、差异性传导）、人工心脏起搏器引起的心律失常•3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常常见心律失常的治疗概况•1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是

起搏器安置术•2、快速性心律失常：药物治疗有四大类；非药物治疗也有电复律、起搏器、ICD心律失常药物的分类Ⅰ类:钠通道阻滞剂Ⅰa:奎尼丁为代表Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为

代表Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔Ⅳ类:异搏定,恬尔心其它未分类:腺苷、地高辛等需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常•窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，感染发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。•房性心动过速：主要指持续、

无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常•室上性心动过速：一般均可以终止发作(射频消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药、预激并发房室

正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者应立即电复律）。•心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可

造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常•室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。•心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及

早电除颤。•某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因

素的治疗。急诊处理原则•原发疾病和诱因的治疗•终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。•改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的

心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。治疗方法循证医学评价Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。Ⅱb类：可接受，有用，有一般至

好的证据支持使用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和

治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动

过速•首先试用迷走神经刺激。•无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷•也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。•药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速•当不能行

电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。•心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑•血流动力学不稳定的快

速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。•控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可

考虑用静脉胺碘酮。——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑•预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡

胺（Ⅱb）。——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑•转复窦律：房颤持续24小时以上需抗凝——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。——心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）

、索他洛尔（Ⅱb）。——顿服普罗帕酮600mg（国外文献报道）。——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。——目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisa

mil）等室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速•刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。•考虑为折返性者应试图终止发作，——心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他

可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）。——（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速•自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过

速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。——按心功能不全进行综合治疗，——对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。——日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。——根治需进行射频消融。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要

明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速注意促心律失常作用稳定的单形或多

形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF↓单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复β-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙

肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常的治疗血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂——利多

卡因终止室速相对疗效不好——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正

电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡

因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失

常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次级ABCD（

进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药胺碘酮：适应症：——除颤后的室颤/室速（Ⅱb）——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速（Ⅱb）——控制快速

房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb）——特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药胺碘酮：促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0

.5mg/分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓抗心律失常药普鲁卡因胺：•适应症：——抑制房性及室性心律失常——转复各种室上性心律失常（Ⅱa）——控制快速房颤的室率（Ⅱb）——未明确诊断的宽QRS心动过速•剂量：——20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或

总量达17mg/kg——紧急情况下可50mg/kg至最大剂量——应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过24小时者抗心律失常药索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常剂量：1～1.5mg/kg静注，10mg/分注意心动过缓、低血压和促心律失常作用

，特别是扭转性室速心功能不好时慎用抗心律失常药利多卡因：适应症——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）——血流动力学稳定的室速（Ⅱb）——不推荐用于无室早的AMI的预防——静滴用于心律失常转复后的

维持（未确定类）抗心律失常药利多卡因：心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量抗心律失常药β-阻滞剂：适应症：急性冠状动

脉综合征（Ⅰ类）用法：——阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服——美托洛尔：5mg静注（5分钟内），可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服抗心律失常药β-阻滞剂：艾司洛尔

：——可用于控制房颤和房扑的室率（Ⅰ类），异位性房早（Ⅱb），不适当窦速（Ⅱb），扭转性室速（安装起搏器后）（Ⅱb）——0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/kg/分钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100μg/kg/分钟。以此类推。最大维持量30

0μg/kg/分钟，可连续用药48小时抗心律失常药溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用现有更安全有效的药物目前已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂：只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量：1～2g加入50～100m

l5%GS静滴抗心律失常药腺苷：用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量6mg，1～3秒内注入。无效1～2分钟后可给2mg副作用多见但短暂抗心律失常药氟卡胺：静脉

制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide:用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果剂量：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复需持续心电监测4～6小时，防止扭转性室速抗心律失常药钙拮抗剂：•只用于终止室上速和控制快速

房颤的室率•维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮：•口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心律失常•有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人氨碘酮电生理特性•频率依赖性的钠通道阻滞作用•非竞争性的b肾上

腺素能抑制作用•钾通道阻滞作用•钙通道阻滞作用静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚氨碘酮电生理特性传导系统收缩纤维窦结房室结H.P.心房心室自律性＝传导＝＝兴奋性收缩性＝＝氨碘酮血流动力学作用▪降低外周阻力，血

管舒张作用▪有报道认为有微弱的正性肌力作用适应症:•反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无效•严重的室上性心律失常，如其他药物无效的快速房颤、房扑•伴预激综合征伴房颤、房扑•快速再负荷：口服有效，但因剂量太小而复发者胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应

或口服不允许的情况下用法和用量•负荷量：—3～5mg/kg静注，注射时间＞5分钟—以后根据需要，每10～15分钟可重复静注1.5～3mg/kg•维持量：—1.0～1.5mg/分静点，6～12小时，以后逐渐减量—静脉用药同时可开始口服—静脉用药最好不要超过3～4天注意事项▪不同病人用量、反应均

不同，要因人而异▪要在严密的临床和心电图监护下应用▪剂量要准确，最好用输液泵▪注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药▪再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小▪静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应注意事项▪每日记录静脉、口服和总药量—一般第一天静脉用

量1000～1500mg—个别病人可超过2000mg—剂量过小，疗效要受到影响—第一天以后剂量要逐渐减少▪每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数关于室早•室早是我们日常医疗中常见的心律失常，对于无器质性心脏病者而且24小时动态心电图未见成对室早、

短阵室速，无晕厥症状者，单个的室早可以不用药物治疗，或仅给予β受体阻滞剂,如症状明显影响生活质量可用心律平、莫雷西秦等Ⅰc类或氨碘酮Ⅲ类抗心律失常药物•对虽然未查见器质性心脏病，24小时动态心电图也未见恶性心律

失常，但有晕厥的患者一定要仔细检查，找出原因关于室早•有器质性心脏病病人的VPB/NSVT不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。•使用I类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。•心律

失常抑制试验（cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST）的结果表明，接受I类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发VPB/NSVT病人猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。关于室早•冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂

的VPB/NSVT，其猝死的危险增大。•最有效的治疗是处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。–若左心室射血分数≥40%，可不需进一步治疗；–若<40%，则应行电生理检查，如果能

诱发出SVT，则植入ICD；若未诱发出SVT，药物治疗即可。β受体阻滞剂和ACEI能降低总死亡率，在无禁忌证时应使用•胺碘酮也是安全有效的药物。关于室早•心功能不全伴有VPB：–轻度心功能不全伴VPB/NSVT的治疗重点在于改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心

脏病病人。–严重心功能不全伴VPB/NSVT为排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善病人的长期预后静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVe

ntricularTachyarrhythmias胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究ALIVE试验结论•胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效•

对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因•越早使用胺碘酮，短期效益越大•根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究目前胺碘酮在心肺复苏中的位置•2000年国际心肺复苏指南中推荐在电复律

无效的室颤中使用胺碘酮活利多卡因•适应症：胺碘酮为“Ⅱb”，利多卡因为“未确定类”室颤/无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，3~5分重复或加压素40IUiv，1次次

级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）测试题•1、心脏的生理特性指的是(a)应激性(b)传导性(c)自律性(d)收缩性(e)不应性(f)以上都是•2、在所有抗心律失常药物中，致心律失常作用最小的是：(a)

普罗帕酮(b)利多卡因(c)索他洛尔(d)慢心律(e)胺碘酮•3、地高辛在房颤推荐应用的方面是(a)控制静息状态下的心室率(b)房颤转复(c)控制运动状态下的心室率(d)预防房颤复发测试题•4、房颤>____小时后，进行转复，必须进行抗凝(a)12小时(b)24小时

(c)36小时(d)48小时•5、在抢救过程中，出现心室纤颤/无脉性室性心动过速，最有效的终止心室纤颤/无脉性室性心动过速的方法是(a)静注利多卡因(b)静注普罗帕酮(c)电除颤(d)2-3次电除颤+胺碘酮•6、13、P-R间期一般为A、0.08-0.10秒B、0.10-0.12秒C、0.12-

0.20秒D、0.20-0.24秒E、0.24-0.28秒测试题•7、关于心房纤颤的诊断，下列哪项不正确?A、心音强弱不等B、心律绝对不齐C、容易听到第四心音D、心率大于脉率E、心电图P消失，代之f波8、美西律对哪种心律失常有效A.室上性心动过速B.房颤C.房扑D

.室性心律失常E.窦性心动过速