【文档说明】北医药物治疗学类风湿关节炎及其治疗课件.ppt，共(112)页，1.864 MB，由小橙橙上传

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自身免疫病不同系统疾病自身免疫病举例结缔组织疾病皮肌炎,硬皮病,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮神经肌肉疾病重症肌无力，多发性硬化，脱髓鞘疾病内分泌性疾病慢性甲状腺炎，青少年型糖尿病，原发性肾上腺皮质萎缩消化系统疾病恶性贫血与萎缩性胃炎,慢性非特异性溃疡性结肠炎,

慢性活动性肝炎泌尿系统疾病自身免疫性肾小球肾炎,肺肾出血性综合征血液系统疾病自身免疫性溶血性贫血,特发性血小板减少性紫癜,特发性白细胞减少症主要内容▪类风湿关节炎的临床基础▪类风湿关节炎的治疗：类风湿关节

炎的常用治疗药物类风湿关节炎的药物治疗类风湿关节炎的临床基础▪流行病学与疾病特点▪病因与发病机制▪临床表现▪实验室检查和辅助检查▪诊断标准严重危害人类健康的“5D”典型代表残疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death经济损失－Dol

larlost药物中毒－Drugtoxicity类风湿关节炎▪Rheumatoidarthritis,RA▪是一种常见的以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病▪发病率22-60/10万，可发生于任何年龄，发病高峰在30

-50岁，女性多发。类风湿关节炎疾病特点：1、潜在多关节变形侵犯多个关节，常以手足小关节起病呈对称性2、广泛的关节外表现病因与发病机制抗原驱动、T细胞介导及遗传相关的自身免疫病▪中心环节：感染因素和自身免疫反应感染因素：最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌,

借助菌体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫反应而致病结核杆菌:65KD热休克蛋白的一段9个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同奇异变形杆菌:菌体表面抗原与HLA-DR4及Ⅱ型胶原α1链有相同序列EB病毒、细小病毒、其他（巨细胞病毒、肝炎病毒…)病因与发病机制▪

易感性因素：遗传性HLA-DQ内分泌因素环境因素寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟、精神刺激临床表现▪全身表现：疲乏、无力、低热、纳差、体重减轻、四肢麻木、手指发凉、贫血等症状临床表现▪关节表现1、疼痛及压痛：持续性和对称性2、肿胀3、晨僵4、关节畸形5、骨质疏松类风

湿关节炎的关节受累的分布环杓关节10%肩锁关节50%颞颌关节30%近端指间和掌指关节90%颈椎40%肩关节60%胸锁关节30%髋关节50%肘关节50%膝关节80%腕关节80%跖趾关节90%踝和距骨下关节80%临床表现▪晨僵：是反映全身炎症严重程度的指标休息时水肿液蓄积在

炎性组织中迁延不愈或反复发作者，侵犯至关节软骨及周围组织致关节脱位畸形，典型的指间关节屈曲呈“钮扣花”样。类风湿关节炎晚期的关节畸形▪手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸类风湿关节炎晚期的关节畸形▪天鹅颈样畸形:远端指间关节屈曲,近端指间关节

过伸临床表现▪关节外病变：1、类风湿结节2、血管炎：重症RA患者3、心脏损害、胸膜和肺损害4、肾损害5、神经系统损害6、淋巴结病7、其他类风湿结节实验室检查和辅助检查1、血清及细胞学检查2、滑液3、影像学检查4、关节镜及针刺活检1、血清及细胞学检查▪特异性抗

体：类风湿因子RF，抗核周因子,抗角蛋白抗体,抗瓜氨酸合成蛋白抗体（ACPA抗体）,RA33抗体RF阳性者多伴关节外表现▪HLA-DR▪急性时相反应物：C-反应蛋白、血沉▪血液学改变：贫血；病情活动时可有血小板升高2、滑液▪多呈炎性特点▪早期患者滑液内单个核细胞占多数▪补体C3水平多下

降▪滑液内可测出RF、免疫复合物等3、影像学检查▪X线：典型：关节肿胀、关节面模糊/毛糙关节周围的骨质疏松晚期：关节间隙变窄，普遍性骨质疏松▪CT:分辨关节间隙能力优▪MRI：对早期发现关节破坏很有帮助发病4个月即可通

过MRI发现关节破坏的迹象4、关节镜及针刺活检▪关节镜：微创手术，对诊断和治疗均有价值▪针刺活检：用于诊断诊断标准▪RA诊断标准(ARA,1987)1、晨僵至少1h(持续≥6w)2、3个或以上关节肿痛(持续≥6w)3、腕、掌指关节或近端

指间关节肿(持续≥6w)4、对称性关节炎(持续≥6w)5、皮下结节6、类风湿因子阳性7、手X线平片改变具备以上4条或以上者可确诊为RA2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准适用人群至少有一个关节明确表现为滑膜炎（

肿胀）滑膜炎无法用其他疾病解释RA分类标准评分系统（各项总和≥6分可以诊断RA）关节受累血清学（至少需要1条）1个大关节0RF和ACPA均阴性02~10个大关节1RF和/或ACPA低滴度阳性21~3个小关节（伴或不伴大关节受累）2RF和/或ACPA高滴度阳性34~

10个小关节（伴或不伴大关节受累）3>10个关节（至少一个小关节受累）5急性时相反应物（至少需要1条）症状持续时间CRP和ESR正常0<6周0CRP或ESR异常1≥6周1类风湿关节炎的治疗1、一般治疗2、药物治疗3、免疫净化4、干细

胞移植5、外科治疗正规内科治疗无效严重关节功能障碍一般治疗▪功能锻炼：促进关节功能恢复▪心理治疗肿胀明显者注意休息关节制动风湿关节炎常用治疗药物治疗药物▪非甾体抗炎药▪缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂▪糖皮质激素▪植物药非甾体抗炎

药NSAIDsNon-steroidanti-inflammatorydrugs▪传统一线抗风湿药▪抑制炎症介质的释放和由此引起的炎症反应过程而发挥作用▪抗炎、止痛、消肿、退热▪起效快，能在短时间内缓解症状，不能阻止疾病的发展NSAIDs▪主要药物：▪常

用的NSAIDS:扶他林,萘普生,布洛芬▪倾向性COX2抑制剂:萘丁美酮(瑞力芬),尼美舒利,依托度酸▪选择性COX2抑制剂:西乐葆(Celecoxib,塞来昔布),依托考昔(Etoricoxib)NSAIDs药物的选择基于以下因素选

择：▪不良反应▪费用▪服药是否方便、作用持续时间根据不良反应选择药物▪不同药物耐受性因人而异▪服用最大剂量1~2周后判断疗效▪效果不佳可换另一种NSAIDs药物▪避免口服两种以上的NSAIDs根据不良反应选择药物对具有发生严重胃肠不良反应危险因素的患者：▪小剂量泼尼松代替NSAIDs▪用

高选择性的COX-2抑制剂▪使用NSAIDs与胃黏膜保护药的联合治疗根据服用方法、持续时间选择药物▪短效类：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛▪中效类：酮洛芬、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布▪长效类：萘丁美酮、美洛昔康缓解病情抗风

湿药与免疫抑制剂又叫慢作用药Slow-actingantirheumaticdrugsSAARDs类风湿关节炎的病程发展严重性0病程(年)51015202530炎症残疾放射线KirwanJR.JRheumatol.1999;26:720-725.缓解病情抗风湿药DMARDsDi

seasemodifyingantirheumaticdrugs传统二线治疗药物▪及早使用能减缓或阻止关节的侵蚀及破坏▪起效缓慢，用药1~6月后才出现明显的临床疗效▪对疼痛的缓解作用较差▪常有各种不同毒副作用，应密

切观察，定期进行实验室检查常用DMARDs药物▪柳氮磺吡啶▪抗虐药：氯喹、羟氯喹▪金制剂▪青霉胺▪细胞毒药物：甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、笨丁酸氮芥▪其他：米诺环素▪新型治疗药物：环孢素、霉酚酸酯、生物制剂柳氮磺吡啶▪sulfasalazine,S

SZ▪舒腹捷、长建宁，维柳芬▪口服不易吸收的磺胺药▪在肠微生物作用下分解成代谢物，较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用▪同时抑制前列腺素的合成以及其他炎症介质白三烯的合成柳氮磺吡啶SSZ▪减轻关节局部炎症和晨僵，使血沉

和C反应蛋白下降，减缓滑膜的破坏▪小剂量开始治疗，逐渐递增至2~3g/d第1周0.5~1g/d，分2次口服用药后1~3月可起效柳氮磺吡啶SSZ▪常见：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统：头痛、抑郁▪少见：造血系统损害治疗头3个月监测血常规/2W，以后每月复查

▪皮疹、肝损害▪不良反应：通常耐受性良好抗疟药antimalarials▪氯喹和羟氯喹（HCQ）▪抑制抗原加工和呈递，致炎症部位CD4+下调，抑制淋巴细胞功能等▪缓解关节疼痛、肿胀，减轻关节的组织结构损伤▪适用于R

A早期或非活动期氯喹和羟氯喹▪口服吸收迅速，服药3~4月达到稳态血药浓度▪半衰期：羟氯喹40d，氯喹5~69d▪主要从肾脏排除▪尿液酸化时可增加排泄率（4-氨基喹啉类）氯喹和羟氯喹▪氯喹疗效稍优于羟氯喹羟氯喹副作用小（1/3）▪起效较慢，治疗2~4月后见效▪用法：小剂量开始，1

~2周增至足量氯喹和羟氯喹不良反应▪常见：胃肠道反应：恶心、呕吐▪皮疹▪眼部损害蓄积毒性角膜蓄积（50%）视网膜病变（高剂量、长期服用）服药期间至少每6个月做1次眼底检查加用促排泄药：氯化铵、大量维生素C等金制剂gol

dcompounds▪疗效肯定，机制不明▪抑制免疫球蛋白的生成，抑制抗原诱导的炎症反应▪对早期RA疗效较好，抑制或缓解RA病程对活动期也有较好的疗效金制剂goldcompounds▪水溶性注射剂：硫代

苹果酸金钠硫代葡萄糖金▪脂溶性口服制剂：金诺芬（瑞得）起效缓慢：注射金3~6个月出现疗效口服金4~6个月出现疗效金制剂goldcompounds▪注射剂：不良反应多（35%患者因ADR而停药）最常见：皮疹、口炎严重：肾毒性（肾小球肾炎）血液系统毒性肝损害、结肠炎肺

损害，神经毒性▪每2~4周检查血尿常规每1~2月检查一次肝功能金制剂goldcompounds▪口服制剂：不良反应较注射剂少最常见：剂量相关的稀便、腹泻其他：皮疹、口炎造血系统毒性、肝肾损害肝肾疾病和血液病患者慎用金制剂青霉胺▪D-penic

illamine,DPA▪使类风湿因子所含的二硫键断裂而解聚，使类风湿因子滴度下降▪抑制淋巴细胞转化、抗体生成减少▪抑制单胺氧化酶活性▪缓解关节症状、对关节外表现也有较好疗效青霉胺DPA▪金属离子螯合剂▪口服吸收迅速，吸收受食物影响▪游离青霉胺T1/2

0.6h，结合青霉胺T1/240h▪起效晚，停药后药效维持时间长青霉胺DPA不良反应：较多▪恶心、呕吐▪皮疹、皮肤瘙痒▪口腔溃疡▪味觉丧失/感觉金属异味▪肾损害▪造血系统损害服药开始6月内，每月2次血尿常规

；以后每月1次，每1~3月检查肝功能老年患者慎用、肾功能不全者禁用甲氨蝶呤methotrexate，MTX▪二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制细胞增殖和复制▪国内外治疗RA的首选药物之一▪改善临床指标，延缓受累关节的骨侵蚀进展甲氨蝶呤MTX▪口服吸收影响因素多，空腹服药▪

吸收后主要经肾脏排泄▪血中MTX消失，在滑膜腔内、骨中仍有高浓度的MTX▪起效相对较快，用药3~8周后起效，6个月后达最大疗效甲氨蝶呤MTX的安全性不良反应：▪肝转氨酶增高▪恶心、呕吐，口炎、腹泻▪少见：可逆性骨髓抑制、肺炎、

脱发、畸胎定期监测血常规和肝肾功能小剂量恰当使用甲氨蝶呤较安全来氟米特leflunomide，LEF▪爱若华▪抗代谢性免疫抑制剂▪主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)和酪氨酸激酶活性，抑制嘧啶通路，干扰DNA合成▪口服吸收后转化为活性代谢物A771726,半衰期11-16天来氟米特

▪MTX的补充治疗▪不能耐受MTX或者属于MTX禁忌时，来氟米特可作为MTX的替代▪单用MTX无效的顽固性RA病例合用MTX和来氟米特来氟米特主要不良反应：▪胃肠道反应：恶心、腹泻▪体重减轻▪过敏反应▪短暂性肝转氨酶升高▪可逆性脱发少见：血象改变剂量增加，疗效和副作用均增加硫唑嘌呤

▪抑制嘌呤的代谢，抑制淋巴细胞增殖▪疗效与注射金制剂、环磷酰胺相似▪用法：1.0mg/kd.d，逐渐加量至2.0~2.5mg/kd.d▪用药2~3个月起效，最大疗效需用药6个月以上▪毒副作用大环磷酰胺CTX、笨丁酸氮芥▪烷化细胞毒制剂▪治疗严重的进展性RA患者有效

▪严重的毒性作用：病情恶化、感染▪用于进展性且对保守性治疗无效的患者或者伴有威胁生命的并发症的患者如：类风湿脉管炎RA患者米诺环素▪抑制基质金属蛋白酶的合成和活性，金属蛋白酶参与RA的软骨降解▪轻度抑制滑膜T细胞增殖和细胞因子的生成▪治疗RA的辅

助药物▪100MG,Bid▪不良反应：胃肠道反应，眩晕、光敏感较少：肝毒性、狼疮样综合症新型治疗药物▪免疫抑制剂：环孢素霉酚酸酯▪生物制剂：TNF-α抑制剂IL-1受体拮抗剂免疫抑制剂-环孢素▪改善RA症状、延缓关节软骨和骨质破坏的进程▪不作为RA常规治

疗▪用于难治性RA或常规药物治疗无效的病例免疫抑制剂-霉酚酸酯▪抗代谢药物▪降低RA患者的RF滴度、关节肿胀和疼痛程度▪临床试验研究证明可用于RA的治疗生物制剂▪全新的治疗RA途径▪抑制TNF-α和IL-1▪主要药物：可溶

性TNF受体：依那西普Etanercept抗TNF-α抗体：英夫利昔单抗Infliximab阿达木单抗AdalimumabIL-1受体拮抗剂：IL-1RaAnakinra(Kineret)生物制剂-依那西普Etanercept依那西普Etanercept:益塞普▪重组人TNF受体P

75-IgG1Fc融合蛋白,有更好的耐受性和非免疫原性▪可竞争性结合TNFα,可中和TNF的体内活性,也可与淋巴毒素α结合而抗炎▪目前疗效最为肯定的生物制剂生物制剂-依那西普Etanercept▪推荐方法:0.4mg/kg（最大25mg）,每周2次,皮下注射▪单独使

用能有效控制病情▪与MTX相比,疗效相当,但病情改善更迅速,头4个月内有更多的病人达ACR20、ACR50和ACR70,副作用较少▪Etanercept+MTX治疗RA病人的研究:不仅安全,而且比单用疗效更好*ACR20反应定义为患者压痛及肿胀关节数有20%的

改善及下列5项中至少3项有20%的改善:休息痛,日常生活能力,医生评价,病人评价,血沉或C反应蛋白生物制剂-英夫利昔单抗Infliximab英夫利昔单抗Infliximab:类克▪人/鼠嵌合单抗，仅保留小鼠免疫球蛋白的可变区▪可变区部分及细胞膜上的T

NFα结合,阻断炎症反应▪推荐用法：静脉给药,初始剂量为3mg/kg,然后第2和6周给药(3-5mg/kg),以后每８周给药１次,只有部分疗效者可增量至10mg/kg或间隔缩短到每4周1次生物制剂-英夫利昔单抗Infliximab▪联合甲氨蝶呤使用，降低产生人抗嵌和体抗体▪In

fliximab+MTX治疗对MTX耐药的RA患者有效▪北美洲和欧洲进行的Infliximab＋MTX联合治疗的多中心临床试验提示对晚期RA有效生物制剂-阿达木单抗Adalimumab▪抗人TNF人源化单克隆抗体,人单克隆

D2E7重链和轻链经二硫键结合的二聚物▪可特异性地与TNF-α结合，并阻断其与p55和p75细胞表面TNF受体的相互作用，还对由TNF诱导或调节的生物应答起调控作用，使造成白细胞位移的粘连分子水平发升改变▪

推荐用法：24mg/m2，每2周1次，皮下注射DBCATocilizumabp38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)脾酪氨酸激酶(Syk)Janus激酶(JAK)的抑制剂口服的生物制剂！F新型生物制剂缓解病情抗风湿药小结药物起效(月)剂量给药途径不良反应柳氮磺吡啶1-30.5-

1.0gBid-Tid皮疹,胃肠不耐受,偶骨髓抑制口服来氟米特1-310-20mgQd腹泻,瘙痒,转氨酶升高,脱发,皮疹口服羟氯喹2-40.2gBid头晕,头痛,皮疹,视网膜毒性,心肌损害口服甲氨蝶呤1-27.5-20mgQw胃肠道症状,口腔炎,皮疹,脱发,骨髓

抑制,肝毒性,肺间质变口服肌注静注缓解病情抗风湿药小结金诺芬4-63mgQd-Bid腹泻常见口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板减少,蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mgQd骨髓抑制,肝毒性,发热,胃肠道症状,肝功异常青霉胺3-6250-750

mgQd皮疹,口腔炎,味觉障碍,蛋白尿,骨髓抑制口服口服口服药物起效(月)剂量给药途径不良反应缓解病情抗风湿药小结Etanercept数天-12周25mg,2/周Infliximab+MTX数天-4周,3-10mg1/4-8周米诺环素1-3月100mg2/日环孢素A2-4月2.5-

4mg/(kg.d)药物起效维持剂量DMARDs药物选择➢轻至中度病情者（病程早期、病情低度多动，不伴有不良预后因素）首选：HCQ\SSZHCQ不需要实验室监测（眼底检查）SSZ定期血象检查1~6月内出现明显疗效，否则更换治疗

方案➢MTX可作为首选DMARDs特别是RF阳性和有侵蚀性病变或关节外表现等的患者DMARDs药物选择➢重度病情者（病情活动且伴有不良预后因素）：初始治疗：MTX或来氟米特或联合治疗抗体治疗➢难治性、顽固性：联合DMARDs/抗体制剂CsA糖皮质激素▪传统三线治疗药物▪

抗炎、免疫抑制作用▪治疗“双刃剑”用法得当可有效减轻炎症、缓解病情否则引起明显不良反应滥用？？不用？？糖皮质激素在RA治疗中作用的再认识▪可靠、有效和迅速的药物:缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs▪三大原则早期使用:病程<2年小剂

量使用:2.5-10mg/d掌握适应症推荐专家一致性推荐等级1在早期RA(或疑似RA)的患者，应用口服GC治疗，条件为：应用低或中等剂量活动性疾病的患者NASIDs和/或局部治疗无效后联合DMARD做化疗在特定阶段应用，如等待DMARD完全起效时起桥梁

作用，但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用85.9A2当口服GC用来控制确诊RA时（或疑似RA），必须在用药开始前听从风湿病专家意见83.2D3当口服GC用来控制确诊RA时（或疑似RA），在长期治疗中剂量不能超过每日0.1mg/kg，如果剂量不能使症状得到充分控制，应考虑DMARD药物

74.1A糖皮质激素在RA治疗中作用的再认识JointBoneSpine,2010,推荐专家一致性推荐等级4.当达到RA病情完全缓解时，停止GC是主要的治疗目标90.3D5.当口服GC治疗RA多关节炎时，剂量不超过每日0.5mg/kg，一或两周后快速减量；如果治疗无效或再次出现关节炎，必须改变D

MARD用药方案89.4C6.在单关节炎RA患者或少关节炎患者中，可应用关节内GC治疗98.0AJointBoneSpine,2010,激素在RA治疗中地位糖皮质激素用法▪口服小剂量治疗▪关节腔内注射▪大剂量静脉冲击小剂量糖皮质激素治疗▪用法：相当于泼尼松2.5~10mg/d当症状

得到稳定控制后开始减量缓慢减量▪显著减轻关节肿胀和压痛▪改善患者精神状态▪长期口服小剂量糖皮质剂量可延缓RA的骨质损害进展速度关节腔内注射糖皮质激素治疗▪滑膜炎症状较重、受累关节少、糖皮质激素全身治疗有禁忌的患者▪关节腔内注射长效糖皮

质激素▪注射剂量根据关节大小而定<4次/年注射间隔>4w，负重关节至少8~12周大剂量静脉冲击▪降低滑液中多形核细胞、淋巴细胞、免疫复合物和C反应蛋白水平▪重症RA患者需要得到迅速控制时▪甲泼尼龙静脉冲击：1g/d×3可使病情缓

解3~76周无长期疗效，不延缓病情糖皮质激素治疗的不良反应针对长期口服糖皮质激素：▪常见不良反应▪严重不良反应：免疫抑制水钠潴留惊厥、低血压，心律失常消化性溃疡或穿孔等特别注意：骨质疏松植物药▪常用药物：雷公藤白芍总苷正清风痛

宁▪对缓解关节肿痛、晨僵有较好作用▪长期缓解病变的作用尚待进一步研究类风湿关节炎的药物治疗RA治疗目标防止和控制关节破坏阻止功能丧失减少疼痛治疗策略▪传统“金字塔”治疗策略一线药物→二线药物→三线药物▪联合疗法策略传统金字塔途径其他实验性药物和其他细胞毒性制剂羟氯

喹、金制剂教育、休息、锻炼；社会服务；水杨酸盐或其他NSAID青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤代表病情恶化传统“金字塔”途径▪基于“RA是一种缓慢进展的良性疾病而不构成生命威胁”假说▪问题：1、多数RA并不是良性疾病2、NSAI

D具有明显的毒副作用3、DMARD的毒性并没有想象的那样大4、金字塔途径对疾病进展中的关节功能、临床和放射学表现影响不大AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonRheumatoidArthrit

tisGuidelines.Guidelinesforthemanagementofrheumatoidarthritis.ArthritisRheum2002;46;328传统“金字塔”途径5、病理生理研究结果显示：类风湿性关节炎在病初18

个月或2年内进展最为明显特别是RF阳性的患者，金字塔方案往往使活动期或进展期患者失去早期治疗的机会，关节损伤发生率增高目前治疗原则▪1、早期治疗早期应用，慢作用抗风湿药SAARD/缓解病情抗风湿药DMARDs▪2、联合治疗重症患者联合应用两种以上药物目前治疗原则▪3、治疗方案个体化全面

评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量▪4、功能锻炼应用理疗、按摩、日常活动训练等，改善血液循环，使肌肉放松，关节肿、痛消退早期治疗缓解病情抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期4-12个月出现MRI/X线证据联合治疗策略➢NSA

ID+DMARDNSAID提供迅速的抗炎和有效的镇痛DMARD抑制或延缓疾病病程➢RA诊断头3个月内开始使用DMARD治疗➢联合不同作用机制的DMARDDMARDs联合治疗常用的联合治疗方案：▪MTX+SSZ▪MTX+HCQ▪MTX+SSZ+

HCQ▪MTX+SSZ+金制剂▪MTX+HCQ+青霉胺类风湿关节炎的联合治疗▪MTX占有很重要的地位,用于所有联合方案疗效肯定,服用方便,价格便宜,是首选药物RA联合方案中必有MTX类风湿关节炎的联合治

疗▪北美最常用的两联用药:MTX+HCQ▪欧洲最常用的两联用药:MTX+SSP▪欧美最普遍的三联用药:MTX+HCQ+SSP▪我们最常用的两联用药:MTX+来氟米特,MTX+青霉胺定期评估疾病活动性与疗效•早期确定RA诊断•记录疾病活动和损

伤的基线值•评估预后治疗效果好病情活动性降低疗效差（最大剂量治疗3个月后病情持续活动）症状性或者结构性关节破坏多种DMARDs治疗失败手术治疗初始治疗（1）改变或增加DMARDs治疗（2）（1）初始治疗开始治疗•

病人教育•3个月内开始DMARDs治疗•视情况选用NSAIDs•视情况局部或口服小剂量皮质激素•理疗、职业疗法RA疗效评价和临床缓解标准▪疗效评价：采用美国风湿病协会制定的ACR20、ACR50、ACR70评价标准▪ACR20：ACR2

0反应定义为患者压痛及肿胀关节数有20%的改善及下列5项中至少3项有20%的改善:-疼痛VAS评分-疾病总体状况医生评价VAS评分-疾病总体状况患者评价VAS评分-健康评价问卷HAQ评分-血沉或C反应

蛋白RA疗效评价和临床缓解标准▪临床缓解标准：①晨僵时间<15分钟②无乏力③无关节痛④活动时无关节压痛或疼痛⑤软组织或者腱鞘无肿胀⑥红细胞沉降率（魏氏法）:女性<30mm/1h，男性<30mm/1h至少达到以上六项中的五项，并且持续至少2个月，且无血管炎、心包炎、

胸膜炎、肌炎或无法解释的近期体重减轻或发烧一线药:倾向性COX2(NSAIDs)抑制剂RA患者的常规治疗路线第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段(缓解症状)(缓解病变)(巩固治疗)(维持治疗)维持量或停用二线药:前1-2周不用(DMARDs)足量多种联合治疗其他措施:局部治

疗功能锻炼功能锻炼随诊免疫吸附外用药小剂量激素小剂量激素植物药(帕夫林,正清风痛宁)减量停用或偶尔用1或2种维持重点内容▪熟悉类风湿关节炎的临床表现▪掌握类风湿关节炎的治疗药物分类及各类药物的治疗特点▪掌握常用治疗药物的临床地位、主要不良反应、临床监测▪重点掌握类风湿关

节炎的治疗原则▪理解类风湿关节炎的治疗策略谢谢！