【文档说明】癌痛三阶梯治疗药物选择及其不良反应处理精要课件.pptx，共(100)页，3.680 MB，由小橙橙上传

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主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌痛治疗药物不良反应的防治疼痛的定义⚫疼痛，人们说疼痛的体验是什么它就是什么，说它何时存在它何时就存在。－－McCafferyM,PaseroC.Pain

:ClinicalManual.2nded.1999:17.⚫疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。－－世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）❖疼

痛程度▪轻微、中度或重度疼痛❖疼痛持续时间▪急性、慢性疼痛❖疼痛来源▪伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛▪神经病理性疼痛疼痛的分类4癌痛：全方位的疼痛(总疼痛)总疼痛躯体的：与癌症治疗有关：10%化疗后栓塞性静脉炎中毒性周围神经病变放射性皮炎躯体的：癌症本身引起80%社会-心理因素：恐

惧：死亡焦虑抑郁孤独躯体的：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等与癌症无关：骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。❖我国癌痛发生及治疗情况▪中国肿瘤登记地区2010年数据，全国新发病例数已高达300多万例

▪发病率为235.23/10万，死亡率更是达到148.81/10万▪各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占51.0%～61.6%▪轻度疼痛30%，中度疼痛40%，重度疼痛30%▪41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有25%

能得到有效缓解。▪癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量▪WHO提出的“2000年在全世界范围内使癌症患者不痛苦”▪癌症止痛在我国具有更为重要的意义！癌痛的相关情况目前癌痛的患病率:对52项研究进行的Meta-分析vandenBeuken-van

EverdingenMH,deRijkeJM,KesselsAG,SchoutenHC,vanKleefM,PatijnJ.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicrevi

ewofthepast40years.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49.癌症类型疼痛%头/颈70%胃肠道59%肺/支气管55%乳腺54%泌尿生殖系统52%妇科60%▪与癌痛密切相关的恶性肿瘤：肺癌、乳腺

癌、肝癌、食道癌、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤癌痛治疗的基本思路❖去除疼痛的来源❖改变中枢对疼痛的感受❖改变疼痛向中枢的传导❖阻断疼痛向中枢传导的路径癌痛的多模式治疗手段•药物治疗1.非阿片类药物2.阿片类药物3.非典型镇痛药/复方镇痛药/辅

助药物•介入镇痛•外科手术•化疗•放疗•心理治疗•物理治疗•生活方式和营养•姑息护理轻度中度重度012345678910癌痛简易评估方法晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛主诉疼痛程度分级法轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，且睡眠不受干扰

中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位11无语言交流能力患者的疼痛评估0246810这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你

疼痛程度的那张脸（立即）。面部表情疼痛分级量表主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌痛治疗药物不良反应的防治非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±

非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度WHO-3阶梯：传统模式1.口服首选2.按时给药3.按阶梯给药4.个体化5.注意细节老年人首选选择性COX-2抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；阿米替林10～25mg，qN；不推荐日剂量≥360mg临床－持续性痛和绞痛均有效泰诺林缓释片650

mg轻度疼痛30%，中度疼痛40%，重度疼痛30%对症处理是目前临床最简单，最有效的方法为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用须非常小心或根本不要使用可能显著增加出血并发症风险；Ah

medzaiS,BrooksD.口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速阿片类药物的不良反应：呼吸抑制3Supplement1;3-9主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂特异性COX-2抑制剂疼痛>3～4，或有戒断症状，应缓

减量饮食习惯改变：低渣饮食、粗纤维少NSAID诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛药物名称对乙酰氨基酚的含量经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应，应考虑药物转换。•根据病人的疼痛程度给予相

应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。•第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛

药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。•第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。按阶梯给药临床常用的镇痛药物及辅助治疗药物➢非甾体抗炎药(NS

AID)非选择性COX抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、扑热息痛等选择性COX-2抑制剂：塞来昔布➢中枢镇痛药曲马多➢阿片类药可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡➢其他辅助用药糖皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松抗惊厥药物：

卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪镇静催眠药：地西泮、舒乐安定其他：NMDA受体拮抗剂、局麻药第一阶梯（轻度癌痛）用药➢规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs➢可配合使用第二阶梯药物(弱阿片类药物)-可待因-曲马

多➢也可使用低剂量强阿片类药物-吗啡-羟考酮-羟可酮-氢吗啡酮非甾体类药物（NSAIDs）❖临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等❖主要针对轻度的癌痛，对骨转移性癌痛效果较好❖对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受

压产生的疼痛也有效❖非甾体类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药药品半衰期（h）常用剂量（mg/tid）用药途径主要不良反应最大剂量（mg/d）阿司匹林2-3300-600口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛2-3300-600口服肝肾毒性2000布洛芬22

00-400q4-6h口服胃肠反应、血小板减少2400萘普生12-24250-500Bid口服轻度胃肠反应1250消炎痛2-325-50口服直肠胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过敏150双氯氛酸钠1-250口服胃肠反应150萘丁美酮241000/24h口服轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉

过敏2000美洛昔康207.5-15/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布8-12200/24h口服轻度胃肠反应400轻度：常用的NSAID类止痛药➢非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反

应，因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物非甾体抗炎药（NSAIDs）的分类特异性COX-1抑制剂阿司匹林非选择性COX抑制剂布洛芬吲哚美辛双氯芬酸扑热息痛选择性COX抑制剂美洛昔康尼美舒利萘普酮

特异性COX-2抑制剂罗非昔布（已撤市）塞来昔布帕瑞昔布非甾体抗炎药的作用机制COX-1(生理性)COX-2(病理性)花生四烯酸NSAIDsCOX-2Inhibitors正常组织炎症部位前列腺素的生理功能：稳定内环境•保护胃粘膜•血小板活化•肾功能•巨噬细胞分化前列腺素的病理作用：•炎症•疼痛

•异常调节的增殖•发热❖严重的消化道不良反应▪胃溃疡：COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。NSAID对COX-1和COX-2一样有效，把好COX-1和坏的COX-2一同杀死了，因此普

通止痛药在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达30%的NSAIDs使用者会出现NSAID相关溃疡，多数为老年患者。▪胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制COX-1而降低了前列腺素的水

平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了NSAID类的另一个常见的副作用。NSAID诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。❖肾毒性—由于前列腺素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响肾脏功能。曾有长期

服用NSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。❖水和电解质平衡失调—由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDs能引起钠和水潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDs。❖其他不良反应—水肿、口干、皮疹、眩

晕、头痛和疲劳NSAIDs的不良反应NSAIDs的胃肠道副作用➢英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250,000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡1/5

1/701/1501/1200NSAIDs的心血管副作用及肝脏毒性➢NSAIDs增加患者（尤其老年和高危病人）发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察➢对乙酰氨基酚90

～95%在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏亦有毒性。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于2～4g/日或原有肝功能损害者➢第17版《新编药物学》、2005年版《药典》：对乙酰氨基酚的日剂量上限不宜超过2g/d➢建议处方：成

人常用量：口服，0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天。儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积每日1.5g/m2分次服，1次/4-6小时；12岁以下

的小儿不超过5次/24小时，疗程不超过5天。药物名称对乙酰氨基酚的含量•泰诺林缓释片650mg•氨酚待因片(I)500mg•泰诺325mg•散利痛片250mg•白加黑日片：325mg，夜片：325mg•必理

通500mg•及通安325mg+曲马多37.5mg•泰勒宁325mg+羟考酮5mg•路盖克500mg+双氢可待因10mg⚫含对乙酰氨基酚的复方制剂不能长期用于慢性癌痛⚫剂量有封顶常用的含有对乙酰氨基酚成分的药物考虑到对乙酰氨基酚的肝

脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用须非常小心或根本不要使用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者•常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤•肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直

肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶•肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常•有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降•肝脏本身没有器

质性改变者，如果由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤×癌症患者的肝功能损害情况➢进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者➢根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量➢考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，

为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用SeetheFDAwebsite对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者10➢对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患

者，应当慎用NSAIDs药物➢新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物)PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-12013年NCCN成人癌症疼痛治疗指南11➢NSAIDs使用的肾毒性高危人

群：年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物➢NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括

肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物➢心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-22013年NCCN

成人癌症疼痛治疗指南❖姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其它不可治愈疾病的终末期患者，多数为老年人。选择NSAIDs镇痛应注意个体化原则，用于合并肾脏、胃肠、心血管疾病以及血小板减少症或其它出血性疾病时，应谨慎评估用药风险❖轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑

使用其他NSAIDs治疗❖任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应❖不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用增加❖无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵

抑制剂；确需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDs❖老年人首选选择性COX-2抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；如同时合并心血管疾患，最好用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代❖合并NSAIDs使用禁忌症的患者可直接选择阿片类镇痛药❖

注意与其它药物的相互作用，如：β受体阻断剂可降低NSAID药效；应用抗凝剂时，避免服用阿司匹林；与洋地黄类合用时，应注意洋地黄中毒等❖要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片

类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度WHO-3阶梯：传统模式1.口服首选2.按时给药3.按阶梯给药4.个体化5.注意细节药品常用剂量（mg/4-6h）用药途径主要不良反应作用持续时间（h）磷酸可待因30mg口服肌注轻度恶心、呕吐

、便秘、头晕4泰勒宁（盐酸羟考酮5mg＋对乙酰氨基酚325mg）1片口服头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐4-6路盖克（扑热息痛500mg＋双氢可待因10mg）1-2片口服轻度胃肠反应、肝功异常4-6强痛定（盐酸布桂嗪）30-6050-100口

服皮下肌内偶有恶心、眩晕、困倦3-6西可奇（磷酸可待因12mg＋桔梗流浸膏50mg）1-2片口服偶有头晕、困倦、胃部不适、恶心、呕吐、便秘等。可降低血压4及通安（盐酸曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg）1-2片

口服恶心、头晕和嗜睡4-6曲马多50-10050-100口服肌注头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降4-5中度：弱阿片类药物第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因❖甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，止咳作用迅速而强大，作用强度是吗啡的1/4。也

有镇痛作用，约为吗啡的1/12～1/7，但强于一般解热镇痛药。❖镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。❖可用于中等度疼痛。❖成人口服、皮下常用量一次15-30mg，一日30-90mg。❖

一次口服超过60mg时，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便秘及眩晕。第二阶梯用药（中度疼痛）：曲马多❖非阿片类中枢性镇痛药，与阿片受体有

很弱的亲和力❖通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用❖作用强度为吗啡的1/10～1/8，无呼吸抑制作用，依赖性小❖口服、注射吸收均好，镇痛功效相同；口服10～20分钟起效，2

5～35分钟达峰值，作用维持4～8h；在肝脏代谢，24h内80%以原形和代谢物从尿中排出❖成人口服，每次量不超过100mg，24小时不超过400mg，连续用药不超过48小时，累计用量不超过800mg。静脉、皮下、肌内注射

，每次50～100mg，1日不超过400mg。WHO阶梯：事实❖1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法❖2014年：WHO发布缓解癌痛方法28周年❖在过去的近30年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原

则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评轻微、中度或重度疼痛阿片类药物长期使用无明显器官毒性镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予

质子泵抑制剂；退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天。约20％患者需经历2至3次以上的药物转化，才能达到满意效果临床常用的镇痛药物及辅助治疗药物必理通500mg胃复安±地塞米松±格拉司琼胶囊和片剂：首日80

0mg,tid，或1000mg,bid，饭前2h空腹服用，以后减到每日1.我国癌痛发生及治疗情况主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症

疼痛病人仅有25%能得到有效缓解。NSAIDs的胃肠道副作用5g/m2分次服，1次/4-6小时；NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：偶有头晕、困倦、胃部不适、恶心、呕吐、便秘等。胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减少、过

敏15mgforBT1mg/kgq4-8h长：体内代谢半衰期13～18小时弱化二阶梯药物是癌痛治疗趋势❖早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议❖很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳❖NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不

佳，引起的相关不良反应也不少❖早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化❖采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛二阶梯弱阿片类药物为弱推荐第二阶梯用药（中度疼痛）➢适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳➢NSAID类药物联合第二

阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果➢低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移LancetOncol.2012;13:e58-68.*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌

痛患者目前的欧洲共识特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或

与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(eg，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(eg，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物等效镇痛剂量：与标准剂量的吗啡比较时产生的同等药效的阿

片类药物的剂量阿片类药物分类分类标准类别代表成分阿片受体激动剂哌替定、可待因、羟考酮、吗啡、美沙酮、芬太尼阿片受体部分激动剂丁苯诺非阿片受体拮抗剂纳洛酮阿片受体激动－拮抗剂喷他左辛弱阿片药可待因、哌替定、羟考酮强阿片药吗啡、美沙酮、芬太尼

按药理作用按镇痛强度（中效）药品半衰期（h）常用有效剂量用药途径主要不良反应作用持续时间（h）盐酸吗啡2.55-10mg/q4-6h口服肌注、皮下恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难/呼吸抑制4-5硫酸吗啡控释片3.5-510-30mg/q12h

口服同上8-12芬太尼透皮贴剂1825-75ug/h透皮给药与吗啡相似72盐酸羟考酮控释片4.5-5.110-30mg/q12h口服与吗啡相似12第三阶梯用药：强阿片类药物仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因白加黑日片：325mg

，夜片：325mg停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂NSAID诱导溃疡引起的出血可能在毫无预兆的情况下发生，并可能导致死亡。各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占51.慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物注：*相等剂量是从成人单次剂量推算的疼痛程度5～6，剂量增加25%～50%06mg/kgq8h可使用

最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有25%能得到有效缓解。必理通500mg三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、多虑平、丙咪嗪、

氯丙咪嗪即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发生在连续应用、剂量大于2～4g/日或原有肝功能损害者药物性：阿片类药物、抗生素、铁剂、NSAIDs阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一

周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/日或口服羟考酮30mg/日以上剂量的病人；原因1：各种原因没能足量使用阿片类药物大剂量吗啡:300mg/d～599mg/d②一旦过量，出现不良反应，医生难以处理*Physic

ians’DeskReferebce[S].老年肿瘤更加依赖姑息治疗卫生部办公厅文件：GPM-阿片类镇痛药物的使用方法➢短效阿片类：吗啡即释片➢长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等➢慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物➢维持用阿片类药：首选口服给药途

径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药➢若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物➢口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛❖吗

啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势❖研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮❖没有“天花板效应”，可随时增加剂量❖有多种剂型，可经多种给药途径

给药•口服：止痛时间长，无效时可增加剂量•当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔吗啡的局限性❖生物利用度低：27%，代谢产物具有活性▪吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45～800倍▪在高剂量的吗啡治疗情况下，

吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副反应❖不良反应▪常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头痛、恶心、呕吐等▪少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水

肿❖禁忌证▪脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退▪禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿❖药物相互作用▪与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性▪与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性▪与M胆碱受体

阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留的危险性▪与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐▪与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用羟考酮的作用特点❖羟考酮是一种半合成蒂巴因衍生物，中等强度阿片药物，具有较高的口服生物利

用度(60%～87%)，吸收几乎不受食物及胃肠道pH影响，速释成分起效时间：37分钟❖羟考酮有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛和内脏痛❖羟考酮主要经肾脏排泄，肾功能不全患者（肌酐清除率小于60ml/min），羟考酮、去甲羟考酮和羟氢吗啡酮

的AUC分别增高60%、60%和40%，消除半衰期可延长1h❖肝功能不全时，AUC增加90%，消除半衰期可延长2小时，使用控释片是起始剂量应为常规剂量的1/3～1/2*Physicians’DeskReferebce[S].58the

d.NJ:MedicalEconomicsCompany,2004,2854-2855.*新编药物学羟考酮的药物相互作用、不良反应❖羟考酮在肝脏代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮具有镇痛药理活性，而羟氢吗啡酮是经CYP2D6代谢而成，1%的亚洲人缺乏CYP2D6，这类患者使用本药镇痛效果甚

微或无效；CYP2D6抑制剂如西咪替丁、氟西汀、帕罗西汀、氟哌啶醇、普罗帕酮可抑制羟考酮代谢❖常见不良反应：便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、头痛、口干、嗜睡和乏力；可能发生肠梗阻、排尿困难、胆道痉挛或输尿管

痉挛❖不能与抗胆能碱药合用*Physicians’DeskReferebce[S].58thed.NJ:MedicalEconomicsCompany,2004,2854-2855.*新编药物学多瑞吉®镇痛作用机制❖作用于位于延髓的感觉神经

元上的阿片受体（受体），与受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛信息传导，从而控制疼痛❖芬太尼与受体的亲和力是吗啡的100倍贴剂（芬太尼）不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等

，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示：发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放➢不作为首选➢只能用于阿片耐受患者(二线)➢不能口服者可作为首选(一线)➢缓慢起效➢不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺➢易脱落，出汗、洗浴需小心➢皮肤过敏—红、肿、痒➢需要标记时间三种强阿片类药物的比较奥施康定美

施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2－3小时8－12小时剂型口服片剂口服片剂贴剂剂量滴定滴定方便使用中剂量调整方便起效慢不易滴定结合受体μ，kμμ副作用恶心／呕吐／便秘较低，呼吸抑制轻恶心／呕吐／便秘呼吸抑制轻恶心／呕吐／便秘有呼吸抑制适应证中到重度疼痛重

度癌痛中到重度疼痛指南推荐NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/日或口服羟考酮30mg/日以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。阿片类

药物无封顶效应阿片类药物长期使用无明显器官毒性阿片类药物可个体化用药阿片类药物剂型丰富，应用方便阿片类药物直接镇痛，副作用小阿片类药物治疗癌痛有不可取代的地位阿片类药物经过广泛深入的研究WHO三阶梯止痛方案的疗

效国外经验表明，科学地运用WHO三阶梯止痛治疗原则可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。癌痛药物治疗中需要注意的几个问题为什么不推荐长期使用即释吗啡？➢NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛➢缓释药

物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显➢即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角慢性疼痛：不提倡使用哌替啶！➢弱：镇痛作用仅为吗啡

的1/8～1/10➢长：体内代谢半衰期13～18小时➢短：作用时间仅2.5～3.5小时（吗啡4～6小时）➢流弊：易产生“飘”的感觉易成瘾➢肝代谢产物去甲度冷丁(体内蓄积，脂溶性易于透过血脑屏障)引起神经毒性-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身-重者：癫痫

大发作—中枢-心脏：致命性(正性频率：心率加快；负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压)❖癌痛患者：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受“欣快感”，疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”❖在慢性癌痛治疗中，采用阿片

类药物口服控、缓释片剂、贴剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；采用按时给药的方法，可显著降低成瘾的风险❖国外报导：精神依赖性发生率0.03～0.06％❖孙燕教授：40余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且

不是使用缓释制剂者；1990年开展WHO癌症镇痛后，未见依赖发生癌痛患者阿片类成瘾非常罕见两种长效阿片类药物可以联合使用吗？①作用机制相似，药理作用叠加，不良反应发生的种类有可能会增加，机率会增大，容易过量，剂量不容易掌控②一旦过量，出现不良反应，医生难

以处理属于不规范用药联合用药没有必要合用长效类阿片类药物是有害的可以通过增加单一阿片药物的剂量来实现疼痛的想控制没有任何一个权威指南这样推荐，也没有循证支持，一旦出现问题，易引起医疗纠纷❖按美国FDA标准，阿片耐受是指：1.已经按时服用阿片类

药物至少1周以上2.每日阿片总量至少是：口服吗啡60mg，或羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg、芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类药物剂量判断耐受是选择起始剂量的依据！选择恰当的用药起始剂量❖阿片未耐受者起始剂量为吗啡

5～15/2～5mg或其他等效药物❖阿片耐受者起始剂量按每日总量的110～120%❖要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素选择恰当的用药起始剂量起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15m

gq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网+8.4mg7-10分转换剂量+4.2mg4-10分+4.2mg4-6分再评估转换剂量0-3分计算前24小时阿片用量已服用阿片类药

物+4.2mg>3再评估4.2mg未服用阿片类药物调整剂量评估初始剂量确定病人类别芬太尼透皮贴剂（多瑞吉®）初始剂量选择和调整阿片类药物的最佳剂量？❖强阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量▪就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐

受不良反应之间的平衡决定的❖大剂量口服吗啡的标准-Edmonton系统分类法▪一般剂量吗啡：<300mg/d▪大剂量吗啡:300mg/d～599mg/d▪超大剂量吗啡:>600mg/d❖调整剂量至理想止痛（24-72h内）3-3原则，ATC和PR

N同时调整❖NSAIDs限量（扑热息痛<2g/d），可待因限量<1.5mg/kg❖理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂❖疼痛<4及副反应严重时减量❖剂量增加幅度▪疼痛程度≥7，剂量增加50%～100%▪疼

痛程度5～6，剂量增加25%～50%▪疼痛程度≤4，剂量增加25%❖长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情❖高危病人初始量低，滴定增幅小调整阿片类止痛药用量的要点阿片类止痛药停药问题❖吗啡30～60mg/d，一般不需减量停药❖长期大剂量用药，突然停药可能出现戒断综

合征❖建议：第一、两天内减量25%～50%，继后每天减量25%，直至日用量减至30～60mg时停药❖疼痛>3～4，或有戒断症状，应缓减量❖缓控释剂半衰期长（多瑞吉13～22h)，停药后需观察主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌

痛治疗药物不良反应的防治癌痛治疗中的联合用药❖目前常见的阿片类药物可缓解90%的疼痛，10%的患者仍不能很好的缓解▪原因1：各种原因没能足量使用阿片类药物▪原因2：骨转移痛、内脏痛及神经病理性疼痛是难治性疼痛主要因素，尤其是神经病

理性疼痛药品常用剂量（mg）用药途径适应症主要不良反应皮质醇类地塞米松16-36/d静脉脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定2-4/d口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300-60

0/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药阿米替林150-250/d口服增强阿片类药效，改善心情口干、便秘、视物

不清、排尿困难、心动过速多虑平150-300/d口服同上少见百忧解20-40/qd口服同上偶有纳差、不安、失眠NMDA受体拮抗剂右美沙芬10-20/tid-qid口服止咳、神经痛，增强吗啡药效偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘常用的癌痛辅助治疗药物神经病理

性癌痛的综合治疗强阿片镇痛药物：羟考酮、吗啡、丁丙诺啡强调与各种辅助药物联合应用1.联合应用抗抑郁药和抗惊厥药◼阿米替林、多赛平、卡马西平、普瑞巴林2.伴有失眠或焦虑：抗焦虑药物3.伴有神经受压，可用

糖皮质激素1～2周4.自发性痛和痛觉超敏◼钠通道调节剂和钙通道阻滞剂：科达得龙、慢心律◼α2肾上腺素能受体激动药：可乐定◼NMDA受体阻滞药：氯胺酮神经微创介入疗法：合理剂量试用2～3周后结果不理想，考虑疼痛科转诊

/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师❖灼痛或麻木样神经病理性疼痛▪辅助性药物选用三环类抗抑郁药•阿米替林10～25mg，qN；调整剂量，一般10～50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量•多虑平30～2

00mg/d•去甲丙咪嗪75～100mg/d❖电击样或枪击样神经病理性疼痛▪辅助性药物选择抗惊厥剂类药•加巴喷丁(gabapentin)100～200mg，tid•卡马西平100～400mg，qd～bid•普瑞巴林难治性癌

痛：神经病理性疼痛难治性疼痛：骨转移痛骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛非甾体类抗炎药◼非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛◼可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬、塞来昔布等◼扑热息痛抑制

前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选难治性疼痛：骨转移痛❖双磷酸盐类药物▪明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用▪唑来膦酸•推荐剂量为4mg。用100ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液稀释，进行不少于15分钟静脉输注▪氯磷酸二钠（Bonefos，骨膦）•为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂

•注射剂用法：3～5mg/kg溶于生理盐水500ml，于3～5h滴完，1次/d，可连续3～5天•胶囊和片剂：首日800mg,tid，或1000mg,bid，饭前2h空腹服用，以后减到每日1.6g▪帕米磷酸二钠•15～90mg/次，溶于生理盐水500ml，静滴4h左

右，可维持起效3～7d难治性癌痛：内脏疼痛❖例如：恶性肠梗阻腹痛▪阿片类镇痛药•机制－中枢镇痛作用•临床－持续性痛和绞痛均有效•首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射▪抗胆碱类药•机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动•临床－缓解腹绞痛⚫药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱难治性癌痛：爆发性疼

痛❖短效阿片类药▪吗啡即释片：口服，直肠▪吗啡注射剂：静脉，肌肉，皮下，神经阻滞用药▪芬太尼粘膜含剂▪单次用药量为10%日用量▪滴定及调整剂量，控制爆发性疼痛长效阿片ATC短效阿片PRN老年肿瘤更加依赖姑息治

疗老年肿瘤患者的特点：❖肿瘤发现晚，分期晚，病情重❖基础病多，器官功能差❖身体内环境脆弱，稳定性差❖对抗癌治疗顺应性差❖对姑息治疗依赖性大71老年患者癌痛治疗的药物选择❖老年患者用药注意事项▪及时评估疼痛及病情，个体化滴定用药剂量▪从低剂量开始给药，缓慢加量，起始剂量一

般是正常成年人的50%～75%，吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/h▪随着疼痛强度的改变，应经常进行评估和调整▪选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高▪肝肾功正常者，耐受性好，应达到适宜有效量▪非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用▪关注药

物不良反应，虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用：老年人❖儿童癌症患者镇痛用药注意事项▪镇痛药治疗原则与成人相同▪仔细评估疼痛及病情▪尽可能选简单、有效、创伤最小的方法▪注意用药剂量个体化滴定麻醉性镇痛药在特殊人群中的

应用：儿童阿片类相等剂量静脉或皮下注射剂量口服剂量比一般起始量半衰期(h)注射口服可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羟考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-

1.5mg/kgq3-4h3吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,连续滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:5

0.06mg/kgq4h2-3羟吗啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h连续滴注－－3控释吗啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1

mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等剂量是从成人单次剂量推算的#不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用：儿童儿童(体重

＜50kg）病人阿片类药物的剂量主要内容1WHO三阶梯用药的不同选择2癌痛治疗的辅助用药3癌痛治疗药物不良反应的防治阿片类药物不良反应的鉴别诊断及处理原则❖鉴别诊断▪肿瘤本身导致的症状▪肿瘤治疗导致的症状▪肿瘤并发症导致的症状▪自

身伴发症导致的症状❖处理原则▪对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受▪可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用▪如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换不良反应治疗原则及步骤❖降低药物剂量▪对中重度不良反应者，可将剂量降低25～50％；若减

少剂量镇痛效果不满意，应及时对症处理❖改变给药途径▪首选口服、经皮给药。次选直肠、舌下给药。最后肌注、皮下给药❖药物相互转换▪经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应，应考虑药物转换。约20％患者需经历2至3次以上的药物转化

，才能达到满意效果❖不良反应处理▪不良反应首先要强调预防。除便秘外，其它不良反应一般7天内可自行缓解或耐受。对症处理是目前临床最简单，最有效的方法➢临床表现:粪便干硬排便困难排便次数减少阿片类药物不良反应：便秘➢最常见➢不易耐受，全程伴随➢用阿片类药物同时应给予预防处理➢提早治疗便秘病因-非药

物性因素➢疾病相关▪运动减少，肠蠕动减弱，年大体衰，胃肠功能下降▪进食减少，液体摄入少，脱水▪恶心呕吐发生机会多▪全身虚弱/截瘫，不能正常排便▪饮食习惯改变：低渣饮食、粗纤维少▪肿瘤侵犯肠道、排便相关神经等▪高钙血症、低钾血症、糖尿病，甲状腺机能减退等▪排便习惯，公

共场所的尴尬便秘病因-药物性因素➢药物▪阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）▪化疗药物•特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷、希罗达、紫杉醇类）▪抗毒蕈碱药物•三环类抗抑郁药、东莨菪碱衍生物▪5-羟色胺受体抑制剂•恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、阿

扎司琼、帕洛诺司琼▪生长抑素类似物•奥曲肽、兰瑞肽▪其他•利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂及降压药便秘原因—阿片类药物➢肠蠕动减慢➢增加水和电解质的吸收➢所有阿片类药物都有便秘不良反应▪吗啡▪芬太尼▪羟考酮1.BabulN,etal.JClinPharmacol38:74-81,19982

.AhmedzaiS,BrooksD.JPainSymptomManage13:254-261,19973.DerbyS,PortenoyRK,TopicsinPalliativeCare.NewYork,NY,OxfordUniversityPress,1997,95-1124.RameshPR

,etal.JPainSymptomManage16:240-244,19985.SykesNP.PalliatMed10:135-144,1996癌症患者便秘的预防➢适量饮水➢多摄入纤维饮食➢适量增加活动量➢养成

良好的排便习惯➢少用引起便秘的药物➢使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗，给予缓泻药：大黄、番泻叶3～6g/次。3天内未排便即给予积极治疗SusanC,etal.Cancercontrol

,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9便秘治疗的药物❖轻泻剂▪刺激性泻药（大肠性轻泻剂）▪渗透性泻药（小肠性轻泻剂）▪粪便软化剂▪润滑性泻药▪容积性泻药❖促动力药▪多巴胺受体拮抗剂▪5-HT4受体激动剂❖微生物制剂❖其他▪钙通道

阻滞剂▪前列腺素药物▪阿片受体拮抗剂▪中药1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任继平等。便秘的药物治疗[J]，中国医院用药评价与分析，2004,4,6

:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状[J]，国外医学·老年医学分册，2005,3,26:85-88刺激性泻剂❖主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂❖此类药物本身或在体内的代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出▪酚酞：直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加▪

蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道蠕动增加▪番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便▪比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药❖胃肠动力剂：西沙比利5～10mg，tid❖润滑性通便剂：液体石蜡10～20ml

，bid❖渗透性通便剂：硫酸镁30～60ml，qd；乳果糖口服溶液10mg，tid❖微生物制剂：培菲康和丽珠肠乐，改善体内微生态，促进肠蠕动❖中医中药：复方芦荟胶囊，软化粪便，促进粪便排出❖必要时灌肠：避免灌肠治疗成为常规治疗，灌肠可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用❖

必要时换药癌症患者便秘的治疗便秘羟考酮:纳络酮=5:1❖正在研究中的缓泻剂：外周阿片受体拮抗剂-甲基纳曲酮（methylnaltrexone，MNTX)❖作用机制▪作用于外周阿片受体部位▪可选择性逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，亦不产生戒断症状❖可以有效缓解难以控制

的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9鉴别诊断⚫胃性：肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破⚫疼

痛：上腹部中重度疼痛⚫高胀性：胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压⚫生物化学：高钙、肾功能衰竭⚫药物性：阿片类药物、抗生素、铁剂、NSAIDs⚫身心因素：焦虑、抑郁等阿片类药物不良反应：恶心、呕吐止吐药的分类❖吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperaz

ine)❖丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶❖苯甲酰胺类：甲氧氯普胺❖皮质激素类：地塞米松、倍他米松❖抗胆碱类：东莨菪碱❖5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、多拉斯琼、帕洛诺司琼❖抗组胺药：苯甲嗪（cycl

izine）、羟嗪(Hydroxyzine)、西替利嗪胃复安±地塞米松±格拉司琼阿片类药物的不良反应：眩晕❖预防▪初次用药从低剂量起用；避免浓烈、辛辣、异味饮食❖治疗▪抗焦虑镇静剂：地西泮2.5～5mg，tid▪配合抗组织胺H2类药物：苯海拉明25～50mg，tid❖必要时

换药❖发生率低于5%❖可增加尿潴留发生的因素▪由癌症引起：恶性前列腺增大、膀胱颈浸润、骶骨上神经丛病、脊索压迫▪由治疗引起：合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症；在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30%；抗毒碱类药物；椎管内神经阻滞▪与衰弱有关：无力站

立排尿❖预防▪小剂量起始，用药初期24小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈阿片类药物的不良反应：尿潴留➢排除前列腺增生、镇静药应用；排除直肠内粪便阻塞➢非药物处理▪流水诱导；膀胱训练、按摩；一次性导尿：后嘱定时排尿；

膀胱区施压；会阴部热敷；针灸❖尿迟缓的药物治疗▪纳洛酮（阿片拮抗剂）：0.1～0.2mg，肌内或静脉注射，可能影响镇痛▪甲基纳曲酮（外周拮抗剂）：0.3mg/kg，显著改善尿潴留，不影响镇痛▪纳布啡、丁丙诺啡（激动-拮抗剂）：效果未明▪吲哚拉明

（α受体拮抗剂）：20mg～40mg，bid，100mg/24小时▪特拉唑嗪2mg口服、哌唑嗪1mg口服尿潴留治疗阿片类药物的不良反应：过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现过度镇静❖表现：瞌睡，嗜睡❖原因▪长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现▪若症状持续加重，警惕药物

过量❖预防▪初次用量不宜过高，减低用药剂量，规范地进行剂量调整，给予绿茶或咖啡口服❖治疗▪减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药▪给予中枢兴奋剂：咖啡因100～200mg，q6h；或哌醋甲酯5～1

0mg，bid餐前阿片类药物的不良反应：皮肤搔痒❖好发于各年龄，男性较多❖预防：避免辛辣食物，选择质软内衣，不用强碱肥皂洗澡❖治疗：属于I型变态反应▪抗组织胺类药物：苯海拉明25～50mg，tid；或异丙嗪12.5～25mg，tid▪激素：地塞米松0.75～1.5mg，tid。❖必要时

▪阿片类药物剂量调整▪阿片类药物转换▪阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）❖人道主义的责任就是给病人减轻痛苦，对临终患者也要给予积极适当地治疗，使患者无痛地渡过最后一段时间❖有资料表明：大剂量吗啡(口服吗啡≧3

00㎎/日)对患者生存时间无影响，也未见呼吸抑制❖规范使用阿片类药物，逐步增加剂量，以达到疼痛缓解，而不产生呼吸抑制❖疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制阿片类药物的不良反应：呼吸抑制➢临床表现▪呼吸频率

（<8次/分）▪嗜睡▪瞳孔缩小▪心率、血压➢原因▪阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药▪创伤性给药途径▪全身状况比较弱，伴有肺功能降低▪濒死期患者➢处置▪停用阿片类药物▪纳洛酮、立即吸氧、观察阿片类药物的不良反应：呼吸抑制阿片类药物的不良反应：阿片过量和中毒❖临床表现

▪呼吸抑制（<8次/分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷▪骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状▪严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡❖治疗▪停阿片类药，给氧，呼吸兴奋剂▪纳洛酮0.4mg＋NS10ml，iv，每两分钟0.5ml▪或者纳洛酮0.8mg＋NS250ml，ivgtt▪一旦呼吸状态稳定

即可减少或停用阿片类药物的不良反应：睡眠呼吸暂停❖阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停❖阿片药物+镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用❖中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数185次/h，呼吸率<4次/min，睡眠间隙<7.5次呼吸，潮气量<200～300

ml阿片类药物的不良反应：精神错乱及中枢神经毒性反应❖个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄、战栗感、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作等症状等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降❖出现精神症状

应注意与脑转移瘤等疾病鉴别❖治疗：停阿片类药。丁酰苯类抗精神病剂：氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理1.BrueraE,etal.JPainSymptomManage7:192-195,19922.BattagliaJ,etal.AmJE

mergMed15:335-340,1997癌痛规范化治疗注意事项1非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛2两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用3复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，例如：氨酚羟考酮片等4两个长效阿片类药物不宜联合使用5芬太尼贴仅适用不宜口服患者6阿片类药物应尽早和足

量使用7注射剂不宜长期用于慢性癌痛，例如：杜冷丁等8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理总结❖癌痛控制现状不容乐观，按照三阶梯止痛治疗原则可使90%的患者缓解疼痛❖三阶梯止痛药物各有优劣，近几年有弱化二阶梯的趋势❖阿片类药物是癌痛治疗的主要药物❖癌痛治疗需要综合治疗，根据不同病

因必要时可辅助用药❖关注止痛药物的副作用，需预防并观察，一旦有先兆，及时治疗