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ICU内感染和抗菌药物治疗一、现代感染与危重病ICU内感染和抗菌药物治疗2㈠现代感染与危重病的关系•⒈危重病人易感染–ICU内感染患者约占30～40%–ICU内院内感染率约20～30%–机械通气患者中肺部感染率可能>50%•⒉感染导致危重病–

Infection→Sepsis→MODS•⒊感染阻滞了危重病医学的发展–增加医疗费用约1万元/例–延长住院日10天/例–直接和间接（经MOF）导致死亡ICU内感染和抗菌药物治疗3㈡现代感染的一般特点⒈现代感染的趋势•人体各部位存在大量的微生物，如皮肤、口腔、咽喉部、阴道、结肠等。•

这些微生物主要是细菌，也可以是真菌、原虫、病毒，它们在宿主细胞上定居、生长、繁殖的现象称为定植。定植的细菌称为“正常菌群”。ICU内感染和抗菌药物治疗4正常菌群对保持人体生态平衡和内环境稳定有重要作用。可以参加物质代谢、营养转化和合成、胆汁和胆固醇代谢、激素

转化等；正常菌群可构成防止外来细菌入侵的生物屏障；可作为一种抗原刺激宿主产生抗体，增加免疫功能；对宿主的新陈代谢、营养作用和消化吸收都有积极的作用；并可使某些致癌物转化为非致癌物质。ICU内感染和抗菌药物治疗5人体不同部位的正常菌群————————

——————————————————————————————————部位主要微生物——————————————————————————————————皮肤葡萄球菌绿脓杆菌青霉菌属八叠球菌JK群棒状杆菌厌氧革兰氏阳性球菌等。口腔表皮葡萄

球菌α溶血或不溶血链球菌肺炎球菌肠球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌属大肠杆菌嗜血杆菌乳杆菌类白喉杆菌真杆菌属类杆菌属梭杆菌属白念珠菌等。鼻咽腔葡萄球菌属α型和β型溶血链球菌肺炎球菌奈瑟球菌属嗜血杆菌大肠杆菌变形杆菌属厌氧球菌白念珠菌等。—————

—————————————————————————————————————ICU内感染和抗菌药物治疗6人体不同部位的正常菌群————————————————————————————————部位主要微生物———————————————————————————————眼

结膜表皮葡萄球菌JK群棒状杆菌丙酸杆菌属等。肠道（空肠末端大肠杆菌产气杆菌变形杆菌属绿脓杆菌回肠结肠）葡萄球菌八叠球菌肠球菌属产气荚膜杆菌类杆菌属双歧杆菌真杆菌属梭杆菌属消化球菌消化链球菌白色念珠菌艾柯病毒腺病毒等。前尿道表皮葡萄球菌JK群棒状杆菌非致病抗酸杆菌肠球菌属阴道乳杆

菌JK群棒状杆菌大肠杆菌类杆菌属肠球菌属奈瑟球菌属厌氧球菌等———————————————————————————————————ICU内感染和抗菌药物治疗7临床常见致病细菌包括：革兰氏阳性需氧球菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、α溶血性链球菌、β溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌等。革兰

氏阴性需氧球菌如脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌等。革兰氏阴性需氧杆菌有不动杆菌属、假单胞菌属、粪产碱杆菌、布鲁菌属、百日咳菌属、军团菌属等。ICU内感染和抗菌药物治疗8革兰氏阴性兼厌氧菌如肠杆菌科细菌、流感杆菌等。厌氧球菌有消化球菌、消化链球菌和费氏球菌。革兰氏阴性厌氧菌主要有脆弱类杆菌

和核酸杆菌。其它致病微生物还有白喉杆菌、结核杆菌、放线菌属、奴卡菌属、立克次体、支原体属、衣原体属、各种病毒、原虫等。ICU内感染和抗菌药物治疗9⒉病原微生物的变迁⑴种类的变迁–G+↓、G-↑、Staphylococcusspp.先↓后

↑–Fungus↑–Mycobacteriumtuberculosis曾↓又↑–Virus、Protozoon↑⑵耐药性变迁–多数病原菌有耐药性–一种病原菌对多种抗菌药物耐药–几乎每种抗生素均有耐药菌ICU内感染和抗菌药物治疗10㈡现代感染的一般特点•⒊现代感染的病原学诊断⑴正确采

集标本的重要性⑵常用检验方法的局限性⑶药敏试验结果的意义–敏感：是指普通剂量下抗菌药物达到的血药浓度>MIC的5倍，用药物的常用量治疗有效。–中度敏感：是指普通剂量下抗菌药物达到的血药浓度相当于或略高于MIC

，仅在大剂量给药，或对处于药物浓缩部位的感染才有效。–耐药：是指抗菌药物一般可达到的全身浓度低于MIC，或者细菌能灭活抗菌药物。ICU内感染和抗菌药物治疗11㈢ICU内感染的特点•⒈流行病学特点⑴传染源⑵病原体⑶传播途径⑷易感人群ICU内感染和

抗菌药物治疗12㈢ICU内感染的特点•⒉易感因素⑴呼吸系易感因素⑵泌尿系易感因素⑶胃肠道易感因素⑷皮肤易感因素ICU内感染和抗菌药物治疗13㈢ICU内感染的特点•⒊危重病人感染的好发部位和主要病原体G-b

PseudomonasaeruginosaAcinetobacteranitratusEnterobacteriaceaeK.pneumoniae,E.coli,Citrabacterspp.E.cloacae,S.marces

cens,Proteusspp.XanthomonasFlavobacteriumG+Sta.aureusAnaerobeC.albicansM.tuberculosisMycoplasmapneumoniae⑴肺部ICU内感染和抗菌药物治疗14㈢ICU内感染的特点⑵血液

Sta.Aureus,Sta.EpidermidisCandidaCMV⑶消化EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceaeHBV,HCV⑷泌尿系⑸皮肤与伤口S.aureus,S.epidermidisPseudomonasEnterob

acteriaceae⒊危重病人感染的好发部位和主要病原体ICU内感染和抗菌药物治疗15㈢ICU内感染的特点•⒋ICU内感染的控制⑴管理⑵设施⑶抓主要环节–手卫生–日常清洁和消毒–合理使用抗生素ICU内感染和抗菌药物治疗16㈢ICU内感染

的特点•⒌危重病人感染的临床特点⑴起病隐匿⑵发展迅速⑶症状多样⑷局部表现不典型⑸与危重病本身难鉴别ICU内感染和抗菌药物治疗17㈢ICU内感染的特点•⒍危重病人感染的综合治疗⑴尽可能早期彻底清除感染灶⑵尽可能充分引流化脓性病灶⑶撤除已经感染的导管⑷投用有效的抗菌药物⑸加强营养支持⑹保护全身重要器官

功能⑺免疫疗法⑻高压氧治疗ICU内感染和抗菌药物治疗18二、抗菌药物治疗ICU内感染和抗菌药物治疗19㈠前言•⒈概念•⒉合理使用抗菌药物的重要意义⑴历史、成就与现状⑵滥用抗菌药物造成的问题–导致大量耐药菌株的出现，成为人类面临的新的挑战–导致菌群失调，引

起二重感染–抗菌药物“药到病除”的假象，导致治疗失败和医院内感染流行ICU内感染和抗菌药物治疗20㈡抗菌疗法的原则•⒈适应证–根据临床和病原学两方面诊断，满足以下三个条件时方可实施治疗：⑴患者有感染，其感染对抗菌药物敏感（体外试验）；⑵实验证明这些微生物在体内使用抗菌药物时

也常有效；⑶根据经验该感染不能自行缓解者。ICU内感染和抗菌药物治疗21㈡抗菌疗法的原则•⒉抗菌药物、病原体和宿主之间的关系抗菌药物病原体宿主治疗作用不良反应感染免疫反应耐药性药物代谢ICU内感染和抗菌药物治

疗22㈡抗菌疗法的原则•⒊合理应用抗菌药物的一般原则⑴有效⑵个体化⑶减少不良反应⑷减少耐药性⑸经济ICU内感染和抗菌药物治疗23㈡抗菌疗法的原则•⒋抗菌药物的联合应用混合感染，单一药物抗菌谱不能包括危及生命的感染，病原体明确前的初始治疗某些重症感染，需增

强作用，减少不良反应免疫缺陷的感染患者需长期治疗时，为减少耐药性的产生⑴适应证ICU内感染和抗菌药物治疗24㈡抗菌疗法的原则–累加作用–协同作用–无关作用–拮抗作用⑵效应ICU内感染和抗菌药物治疗25㈡抗菌

疗法的原则•⑶注意事项联用的药物各自均应有针对性强调联用适应证，避免盲目应用协同组合避免拮抗联合避免有相同毒性的药物联合避免多种抗菌药物盲目联合注意抗菌作用的平衡，防止菌群交替ICU内感染和抗菌药物治疗26㈡抗菌疗法

的原则•⒌抗菌药物的预防性应用–危重病人预防性用药指征也应从严掌握。–预防性用药也须有针对性。–消化道选择性去污染（SDD）的临床实效也有待进一步评价。•⒍抗菌药物的手术前用药。•⒎抗菌药物的局部应用。ICU内感染和抗菌药物治疗27–根据感染和肾衰

的程度、药物毒性和药代动力学特点等定剂量–每隔3～4个半衰期给重复剂量，基本可避免蓄积–除粒细胞缺乏症患者外，血药浓度无须超过MIC的2～4倍㈢抗菌药物在危重病中的应用•⒈肾功能不全时抗菌药物的使用⑴原则ICU内感染和抗菌药物治

疗28㈢抗菌药物在危重病中的应用⑵剂量调整①禁用②需大幅度减量③中等程度减量④基本不需减量⑶调整方法⑷血透和腹透对抗菌药物的影响–延长给药间隔–减少单次剂量ICU内感染和抗菌药物治疗29㈢抗菌药物在危重病中的应用•⒉肝功能减退时抗菌药物的应用•⑴无影响•⑵影响但无害•

⑶需减量使用•⑷禁用ICU内感染和抗菌药物治疗30㈢抗菌药物在危重病中的应用•⒊中枢神经系统感染时抗菌药物的选择–主要应考虑到药物血脑屏障的能力•⒋老年人抗菌药物使用的注意事项⑴易发生毒副反应⑵宜以内生

肌酐清除率作个体化用药的依据⑶宜选用杀菌剂ICU内感染和抗菌药物治疗31㈣抗菌药物的作用机制•抗菌药物依据作用靶位的不同可分为：1）干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生•长。2）损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用。3）影响细

菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧•失生长繁殖的基础。4）影响核酸代谢，阻碍遗传物质的复制。ICU内感染和抗菌药物治疗32抗菌药物的主要作用部位———————————————————————————细胞壁合成细胞膜通透性细菌蛋白质合成核酸合成叶酸合成——————————————————————————

———————ß内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类磺胺类万古霉素两性霉素B氯霉素灰黄霉素甲氧卞啶磷霉素制霉菌素大环内酯类喹诺酮类环丝氨酸吡咯类林可霉素类甲硝唑酮康唑氨基糖苷类呋喃类咪康唑夫西地酸新生霉素杆菌肽莫比罗星香豆霉素—————————————

——————————————ICU内感染和抗菌药物治疗33（五）细菌的耐药性ICU内感染和抗菌药物治疗34细菌的耐药性目前受到广泛的关注，细菌耐药的能力表现在以下几个方面：1.细菌的细胞壁或细胞膜通透性发生改变，抗生素无法进入细菌内达到作用靶位而发挥作用。2.靶位本身的

结构改变，使得抗生素无法与之结合，从而使抗生素无法起效。ICU内感染和抗菌药物治疗353.主动排出：某些细菌，如绿脓杆菌，其外膜存在独特的药物泵出系统，可将某些抗生素主动泵出细菌体内。4.细菌可增加拮抗物的产量而耐药，也可改变细菌本身的代谢状态来耐药，同时外部环境的

变化也可使细菌的耐药性发生改变。5.产生各种类型的酶以分解抗生素，这是细菌耐药最主要的方式，约占细菌耐药性的80%，ICU内感染和抗菌药物治疗36细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通

透性改变ICU内感染和抗菌药物治疗37这些酶主要有四大类：1）β内酰胺酶。（最主要）2）氨基糖苷钝化酶。3）氯霉素乙酰转移酶。4）红霉素酯化酶。ICU内感染和抗菌药物治疗38-内酰胺酶-最主要的灭活酶1

.到目前已发现200多种；2.新的种类不断发现；3.对-内酰胺抗生素造成威胁。ICU内感染和抗菌药物治疗39它可使β内酰胺类抗生素的β内酰胺环断裂，从而使β内酰胺类抗生素失效，该酶包括A组、B组、C组和D组。在革兰氏阳性菌中葡萄球菌是产生

β内酰胺酶主要菌属；几乎所有的革兰氏阴性菌均可产生β内酰胺酶，该酶可由染色体介导也可由质粒介导，ICU内感染和抗菌药物治疗40现在人们在抗生素中加入各种酶抑制剂，如克拉维酸，舒巴坦等，以防止酶的水解作用，起到了一定的效果。ICU内感染和抗菌药物治疗41超广谱-

内酰胺酶（extendedspectrum-lactamases，ESBLs）目前在临床上又出现了ESBL（超广谱β内酰胺酶），该酶能分解除碳青霉烯类以外的所有β内酰胺类抗生素，使治疗无效，ICU内感染和抗菌药

物治疗42它是一类由质粒介导的2be类-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素。ESBLs主要由KP和EC产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。ICU内感染和抗菌药物治疗43临

床上可通过对病人血液、痰、伤口分泌物的细菌学检查和细菌药敏试验对该酶进行检测，现已开展这项检查，若发现便直接报导；但若发现细菌对2个或2个以上的三代头孢菌素耐药，即可诊断为该菌产ESBL酶，必须换用抗生素，ICU内感染和抗菌药物治疗44ESBL菌株感染治疗药物1.碳青

霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合三代头孢菌素（舒普深）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。ICU内感染和抗菌药物治疗45氨基糖苷钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶，这些

酶在临床上作用与危害尚未见具体报导。ICU内感染和抗菌药物治疗46自抗生素问世以来，就有关于应用抗生素治疗后细菌溶解导致内毒素释放的临床报告，认为内毒素释放可能会导致患者血流动力学的暂时恶化，现已证实，血液循环中内毒素水平的升高与血流动力学参数的恶化有关。（六）抗生素介导的内毒素释

放ICU内感染和抗菌药物治疗47内毒素在正常情况下，以完整的形式存在于革兰氏阴性菌的外层细胞膜上，内毒素要发挥作用，必须从菌体上游离下来，实验证明，游离的内毒素其作用效果较细胞膜上的内毒素强50-100倍。ICU内感染和抗菌药物治疗48yongy革兰氏阴性菌的细胞膜上存在着特殊的蛋白分子

，能与青霉素类或头孢霉素类抗生素相结合，是β-内酰胺类抗生素的作用靶位，称为“青霉素结合蛋白”（PBP）。各种细菌细胞膜上的PBP数目、相对分子量、对β-内酰胺类抗生素的敏感性不同。ICU内感染和抗菌药物治疗49与细菌细胞膜上PBP1位点相结合

的抗生素，在杀灭细菌的同时，细菌的细胞壁结构改变很少，内毒素释放很少或没有；与PBP2位点相结合的抗生素，在杀灭细菌的同时使细菌细胞壁呈球状改变，释放出中等量的内毒素；而与PBP3位点相结合的抗生素，能使细菌细胞壁呈丝状改变，释

放出大量的内毒素。ICU内感染和抗菌药物治疗50不同抗生素与PBP结合的部位不同，所释放的内毒素也不同。青霉素类和舒普深主要与PBP1位点相结合，内毒素释放很少或没有。碳青霉烯类抗生素主要与PBP2位点相结合，释放中等量的内毒素。绝大多数的二代、三代、四代头孢霉素

主要与PBP3位点相结合，释放大量的内毒素。ICU内感染和抗菌药物治疗51内毒素血症的出现加重了病情，给临床治疗增加了压力。临床上对于抗生素介导的内毒素血症尚无特别药物，内毒素抗体尚未应用于临床，故其治疗除了对症处理外主要在于预防—合理选择应用抗生素。ICU内感染和抗菌药物治疗52（七）常用

抗菌药物的种类与特点•⒈β-内酰胺类抗菌药物和β-内酰胺酶抑制剂⑴作用特点–作用于细胞壁–系繁殖期杀菌药–细菌耐药性的形成与β-内酰胺酶关系密切ICU内感染和抗菌药物治疗53（七）常用抗菌药物的种类与特点•⒈β-内酰胺类抗菌药物和β-内酰胺酶抑制剂⑵品种–青霉素类–头孢菌素/头霉菌素类–

单环β-内酰胺菌素类–碳青霉烯类–β-内酰胺酶抑制剂ICU内感染和抗菌药物治疗54⑶青霉素类的特点•①一般特点–高效，低毒，药理特性好–可发生严重的过敏反应，少数有肝、肾毒性–部分经胆道排泄，在胆汁中可

浓缩–大多经肾小管排泄–水溶液中不稳定,在酸性或碱性液中分解极快ICU内感染和抗菌药物治疗55⑶青霉素类的特点•②分组及各组特点–天然青霉素–耐青霉素酶的合成青霉素（PRSP）–氨基类青霉素–抗假单胞菌青霉素–脒基类青霉素ICU内感染和抗菌药物治疗56青霉素类主要品种•Ⅰ

)天然青霉素青霉素G青霉素V非奈西林Ⅱ)耐青霉素酶青霉素甲氧西林萘夫西林异恶唑基青霉素氯唑西林双氯西林氟氯西林苯唑西林ICU内感染和抗菌药物治疗57青霉素类主要品种Ⅲ)氨基青霉素氨苄西林阿莫西林巴坎西林环己西林依匹西林海他西林匹氨西林酞氨西林

Ⅳ)脒基青霉素美西林匹美西林ICU内感染和抗菌药物治疗58青霉素类主要品种•Ⅴ)抗假单胞菌青霉素羧基青霉素羧苄西林羧苄西林苄茚西林•酰脲基青霉素磺苄西林呋苄西林阿洛西林美洛西林呋洛西林哌拉西林ICU内感染和抗菌药物治疗59⑷头孢菌素的特点

①一般特点–广谱,高效,低毒,耐青霉素酶,严重过敏反应少–对β-内酰胺酶的稳定性逐代增强，对G-b的作用逐代增强–对G+菌的作用并非逐代增强，但第四代较其他各代强–肾毒性逐代减弱–G+c活性低，对肠球菌无效，易产生二重感染–易诱导产生β-内酰胺酶，产生耐药性ICU内感染和抗菌药物治疗60⑷

头孢菌素的特点•②分代及各代特点–按研制时间和抗菌谱分一、二、三、四代–按结构分头孢菌素、头霉素和氧头孢烯类。ICU内感染和抗菌药物治疗61头孢菌素类/头霉菌素类主要品种头孢吡啉头孢羟氨苄头孢拉定第一代头孢噻吩头孢噻啶头孢氨苄头孢唑啉ICU内感染和抗菌药物治疗62头孢

菌素类/头霉菌素类主要品种头孢地尼头孢替安头孢齐尔第二代头孢孟多头孢呋新头孢克罗头孢尼西ICU内感染和抗菌药物治疗63头孢菌素类/头霉菌素类主要品种头孢克肟头孢布稀头孢泊肟头孢他美第三代头孢甲肟头孢噻肟头孢唑肟头孢三嗪(罗氏芬)头孢地嗪ICU内感染

和抗菌药物治疗64头孢菌素类/头霉菌素类主要品种抗假单胞菌活性强大的三代头孢哌酮（先锋必）头孢他啶（复达欣，凯复定）头孢咪唑头孢匹胺头孢磺定第四代头孢匹罗头孢吡肟（马斯平）ICU内感染和抗菌药物治疗65头孢菌素类/头霉菌素类主要品种•头霉菌素类/氧头孢稀类•头孢替坦•头孢西丁•头孢

美唑•头孢米诺•头霉拉坦ICU内感染和抗菌药物治疗66⑸单酰胺环类的特点•(1)广谱，主要作用于革兰阴性杆菌，对部分厌氧菌有效。•(2)体内分布广，可通过血脑屏障。•(3)与青霉素等其他药物无交叉过敏。•(4)不良反应少，不影响凝血功能。•(5)价格较便宜。ICU内

感染和抗菌药物治疗67⑹碳青霉烯类的特点–广谱，高效，对β-内酰胺酶和ESBL高度稳定。–与三代头孢菌素比较，对G+c有显效，有广谱抗厌氧菌活性。–对嗜麦芽黄单胞菌、屎肠球菌和MRSA等作用差。–不能渗入到哺乳类的

细胞内。ICU内感染和抗菌药物治疗68⑺β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂①作用机理–与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型β-内酰胺酶发生不可逆竞争抑制ICU内感染和抗菌药物治疗69⑺β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂②主要品种克拉维酸：阿莫西林/克拉维酸(AUGMENT

IN)替卡西林/克拉维酸(TIMENTIN)舒巴坦：氨苄西林/舒巴坦(UNASYN)阿莫西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦(SULPERAZON舒普深)他唑巴坦：哌拉西林/他唑巴坦(ZOSYN)ICU内感染和抗菌药物治疗70⒉氨基糖苷类抗菌药

物⑴作用机理–作用于蛋白质合成过程，属静止期杀菌药–耐药机制与钝化酶的产生有关，有不完全的交叉耐药性ICU内感染和抗菌药物治疗71⒉氨基糖苷类抗菌药物⑵抗菌谱–主要作用于革兰阴性杆菌，除卡那霉素、链霉素和核糖霉素等外，均对绿脓杆有效–多数对除金葡菌外的革兰阳性球

菌无效，对奈瑟氏球菌作用差–无抗厌氧菌活性–部分有抗结核作用ICU内感染和抗菌药物治疗72氨基糖苷类抗菌药物主要品种•链霉素Streptomycin庆大霉素Gentamycin•卡那霉素Kanamycin妥布霉素Tobramycin•卡那霉素BKa

namycinB阿米卡星Amikacin•地贝卡星Dibekacin西索米星Sisomicin•巴龙霉素Paromomycin奈替米星NetilmicinICU内感染和抗菌药物治疗74氨基糖苷类抗菌药物主要品种•核糖霉素Ribostamycin小诺米星Micronomicin•新霉素

Neomycin青紫霉素Lividomycin•大观霉素Spectinomycin阿司米星Astromicin•福提米星Fortimicin异帕米星IsepamicinICU内感染和抗菌药物治疗75⒊大环内酯类

•⑴作用机制•阻碍蛋白质合成,属生长期抑菌剂,同类间交叉耐药严重•⑵抗菌谱•对G+菌和G-c有效，还可用于军团菌、弯曲菌、某些厌氧菌、支原体、螺旋体、衣原体和立克次体等特殊感染•⑶不良反应•肝毒性、耳毒性，过敏和局部刺激，抑制茶碱代谢ICU内感染和抗菌药物治疗76⒊大环

内酯类•⑷拮抗配伍•与β-内酰胺类等繁殖期杀菌剂合用•与作用部位相近的氯霉素、林可霉素类合用•⑸主要品种•红霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、竹桃霉素、克拉霉素、阿齐霉素、地红霉素、罗红霉素、米欧卡霉素ICU内

感染和抗菌药物治疗77⒋四环素类•⑴特点•广谱，抑菌，交叉耐药重，不良反应多•⑵主要用途•非细菌性微生物感染、布氏病、霍乱、STD•⑶主要品种•米诺环素、多西环素、甲烯土霉素、金霉素、四环素、土霉素等ICU内感染和抗菌药物治疗78⒌其他抗

生素•⑴主要作用于G+菌和厌氧菌者•万古霉素、壁霉素(Teicoplanin)、夫西地酸(Fusidicacid)、林可霉素、克林霉素等•⑵主要作用于G-b者•多粘菌素B、粘菌素等•⑶广谱类•氯霉素、磷霉素(Fosfomycin)和利福霉素类等*当MRSA患者使用稳可信（万古霉素）无效时

可选用替考拉宁（壁霉素）。ICU内感染和抗菌药物治疗79⒍合成的抗菌药物⑴喹喏酮类①作用机制–作用于DNA回旋酶，不受质粒传导耐药性的影响，与多数抗菌药物无交叉耐药②一般特点–抗菌谱广，作用强–耐药少–药代动力学特性好–临床使用较安全ICU内感染和抗菌药物治疗80⒍合成的抗菌药物③不良反应及注

意事项–有中枢神经系统疾患者不宜，尤其是癫痫–对软骨发育、生殖功能、胎儿等可能有潜在毒性，不宜用于小儿和孕乳妇–与制酸剂、茶碱、咖啡因、碱性药物、利福平、氯霉素、类固醇类等联用，可能影响药物的代谢，降低作用或增加不良反应ICU内感染和抗菌药物治

疗81⒍合成的抗菌药物–萘啶酸、吡哌酸、诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、氨氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、乙胺沙星、司巴沙星、妥舒沙星和左旋氧氟沙星等•④主要品种ICU内感染和抗菌药物治疗82⒍合成的抗菌药物•⑵磺胺类和磺胺增效剂

•⑴特点•干扰细菌的叶酸代谢，为广谱抑菌剂•易产生耐药性，且同类间有交叉耐药•与TMP合用，可增强作用，减少耐药性•⑵应用•一般轻症感染•诺卡菌、卡氏肺孢子虫等特殊感染•假单胞菌、黄杆菌等某些多重耐药菌感染ICU内感染和抗菌药物治

疗83⒍合成的抗菌药物•⑶硝基呋喃类和硝咪唑类•①硝基呋喃类•②硝咪唑类——甲硝唑•用于抗滴虫和抗阿米巴原虫•有广谱的抗厌氧菌活性，广泛用于抗厌氧菌感染，对丙酸杆菌无效ICU内感染和抗菌药物治疗84⒎抗真菌药物•⑴多烯类•两性霉素B及其脂质体最常用•是各种深部真菌病的首选药物

•毒性大，耐受性差•脂质体的毒性和耐受性均有明显改善•严重毒性有肾、肝、神经毒性和低钾血症及心血管系统反应•投药方法较特殊ICU内感染和抗菌药物治疗85⒎抗真菌药物•⑵吡咯类①咪唑组–主要品种有克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑和异丁唑–广谱抗真菌药–毒性较多烯类

小–不易通过血脑屏障–有明显肝毒性ICU内感染和抗菌药物治疗86⒎抗真菌药物•⑵吡咯类②三唑组–主要品种有埃曲康唑、维丁唑、氟康唑等–广谱、高效–肝毒性较低–氟康唑药代学特性较好，蛋白结合率低，脑脊液中浓度高–氟康唑可用于隐球菌病、全身念珠菌病和球孢子菌病ICU内感染和抗菌药物

治疗87⒎抗真菌药物–⑶氟胞嘧啶–主要用于念珠菌和隐球菌感染–单用效果不佳–与两性霉素B联用，可产生协同作用ICU内感染和抗菌药物治疗88⒏抗病毒药物•⑴DNA病毒抑制剂•阿昔洛韦、更昔洛韦、碘苷、阿糖腺苷(Ara-A)、阿糖胞苷(Ara-C)、三氟尿苷、环胞苷等

•⑵RNA病毒抑制剂•金刚烷胺、金刚乙胺等•⑶广谱抗病毒药物•叠氮胸苷(AZT)、三氮核苷、二脱氧胞苷(DDC)、二脱氧肌苷(DDI)、磷甲酸钠、吗啉胍、α-干扰素、γ-干扰素等ICU内感染和抗菌药物治疗89㈤ICU内常见感染的抗菌药物治疗•⒈下呼吸道感染•⒉败血症•⒊导管相关菌血症•⒋腹腔

感染•⒌重症急性胰腺炎•⒍胆道感染•⒎尿路感染•⒏深部真菌感染•⒐感染性腹泻•⒑器官移植后感染ICU内感染和抗菌药物治疗90