【文档说明】脊柱侧弯-精成人退行性脊柱侧凸手术方法和融合节段的选择-old课件.pptx，共(90)页，15.864 MB，由小橙橙上传

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退行性脊柱侧凸手术方法和融合节段的选择SurgicalStrategyandSelectionofFusionLevelsinADS手术指征和治疗目的严重疼痛•缓解疼痛•PainRelief侧凸进展•矫正稳定

•CorrectionandStabilization神经压迫•减压松解•Decompression脊柱失衡•恢复平衡•RestoreBalance手术可以这么做吗？手术并发症与再手术•2015年ISSG回顾成人脊柱畸形并发症率•11,318patients→3,

615complications,complicationsrate55%.•围术期并发症(18.5%)•神经损伤、伤口感染、内固定/植骨失败、失血过多•短期术后并发症(15.7%)•脑脊液漏、胃肠道并发症、短暂性神经损伤、伤口感染等•长期并发症(20.5%)•

假关节、内固定/植骨失败、PJK、ASD、新发症状取钉•2015年Glassman等报道成人脊柱畸形再手术率为18%PROSandCONS非手术治疗NS手术风险高全身情况差合并其他系统疾病较高的并发症发生率保守治疗进展手术治疗S

麻醉技术进步手术技术进步内固定器械进步术中监护的应用期望值增高平衡详细的治疗选择评估LifeQualityRisk椎管和根冠矢状面椎体前方SelectionofFusionLevels•Principles原则•Symptoms症状•Stabilit

y稳定性•Balance平衡•Degeneration退变情况•Algorithm流程•Decompressionornot减压部位•UIVfromupperthoracicvs.thoracolumbarJunction上位椎•L5orS1orpelvis?

下位椎•Sagittal/coronalre-balance选择性融合的原则•减少融合节段•保留活动度•保护邻近节段•不应止于•后柱结构不完整的椎体•侧、后凸的顶椎•滑脱移位、旋转半脱位椎体（最不稳定）•严重退变间盘的邻近节段FaldiniC,Pagkra

tiS,GrandiG,etal.Degenerativelumbarscoliosis:featuresandsurgicaltreatment[J].JOrthopaedTraumatol,2006,7:67-71DaffnerS,VaecaroAR.Adultdegenerativelu

mbarscoliosis[J].AmJOrthop,2003,32(2):77-82手术方式的选择•单纯减压手术DecompressionAlone•减压＋融合DecompressionandFusion•有限局部融合LimitedFusion•长节段融合Lo

ngFusion单纯减压•适应症•单一神经根症状不伴腰背痛侧凸Cobb<20°•侧方移位LateralTranslation<2mm•极轻的旋转MildRotation•在动力位摄片上无不稳表现Stable•无矢状面失衡Balance

d•躯干整体平衡好男，50岁，腰痛(轻)伴左腿痛三年，加重两周Case1李XX（单纯减压）男，50岁，腰痛(轻)伴左腿痛Case2刘某，女，75岁，间歇性跛行合并多种其他系统疾病单纯减压Decompression•缺点Problems•手术效果可能不会持久•减压后的脊

柱不稳可使脊柱畸形进展，加重疼痛症状SimmonsED.Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosiswithassociatedscoliosis.ClinOrthop2001,384:45–53.术中减低软组织创伤术中保留小关节面％

以上术后重视腰背肌锻炼融合节段的选择•Principles原则•Symptoms症状•Stability稳定性•Balance平衡•Degeneration退变情况•Algorithm流程•Decompress

ionornot减压部位•UIVfromupperthoracicvs.thoracolumbarJunction上位椎•L5orS1orpelvis?下位椎•Sagittal/coronalre-balanc

e短节段融合？长节段融合？•减压＋融合内固定•病人全身情况HealthCondition•年龄Age•病人症状以及症状来源PainSource•影像学评估ImagingEvaluation局部有限融合（1－2节段）•

适应证•腿痛伴下腰痛•症状与侧凸畸形无明显关系•症状来源不在侧凸畸形范围•症状来源在侧凸范围但与侧凸本身无关•椎间不稳或滑脱•侧凸稳定•躯干整体平衡尚好WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdu

ltSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.局部有限融合（1－2节段）•优点PROS•降低手术并发症•保留术前生活方式•保存部分腰椎活动度•缺点CONS•可能需要二次手术•矫治侧凸•治疗新的症状•远期效果未见报

导WeidenbaumM,ConsiderationforFocusedSurgicalInterventioninthePresenceofAdultSpinalDeformity.Spine,2006,31(19):S139-143.长节段融合•适应证•与侧凸有关的背

痛、根性痛以及椎管狭窄症状•侧凸范围较大，术中需进行彻底的椎管减压，导致术后不稳•进展性侧凸>40°(30°)，在冠状面及矢状面上失衡缺点:增加手术并发症丧失腰椎活动度优点:一次手术治疗症状矫治侧凸女，73岁，进展性下腰痛伴间歇性跛行图A.B伴有严重旋转半脱位图C严重椎管狭窄图D减压＋较长节

段融合内固定＋转棒矫形术后长节段融合固定节段的选择•总原则•达到术后脊柱的整体稳定GlobalStable•恢复腰椎生理前凸Balance•关注髋关节屈曲挛缩情况PayAttentiontoHip•节

段选择•UIV近端椎•LIV远端椎近端椎选择UIV•T9/10vsL1•胸腰段(T11-L2)的独特解剖结构•不活动的胸椎与活动的腰椎之间的过渡区域•小关节：冠状面矢状面•后凸前凸（移行区）•T11和T12与浮肋相连无法通过胸廓增加稳定性近端椎选择UIV•选择标准•整体脊柱和相邻椎体稳

定•稳定椎、水平椎•近端椎间关节无退变•旋转中立位•非后凸顶点•后柱完整•手术损伤和风险•脊柱运动节段的丧失•PJK还无法完全避免－◆Theproximalendvertebraeshouldbeinthe“stablezone”(coronalver

ticalaxis±2cm);◆Normalizedinthecoronalplane,aligningthesuperiorendplateandtheadjacentdiscinthehorizont

alplane;◆Allowforrestorationofthesagittalalignment;◆Littleornodiscorfacetjointdegenerationoftheadjacentspinalsegment

s;◆Haveneutralornearlyneutralrotation;◆Adjacentsegments:stableinalldirections,andtheposteriorelementsshouldbeintact.Guidelines0002986649SukSI,M

ardjetkaS,etal.Spine.2006.10UIVIL1/L2)n=14503600II(T11/T12)n=14503600III(T9/T10)n=714000固定到T9或T10发生相邻节段问题的比例较T11-L2要少得多图示融合至术后年出现间

不稳图示延长融合至，术后年出现间不稳和滑脱ShufflebargerH,SukS,Mardjetko.Spine,2006,31(19):S185-S194)ab图a示融合至T10后不足5年则出现T9

/10退变并出现后凸畸形图b示延长融合节段至T2ShufflebargerH,SukS,Mardjetko.Spine,2006,31(19):S185-S194)UIV选择应避免•后柱不完整的节段•椎体骨折•有滑脱的节段•有旋转的节段•矢状面和冠状面畸形的顶椎及其

相邻椎体KimYJ,BridwellKH,LenkeLG,etal.Spine.2007.24°2Case5袁XX女62岁T12术后1WT10L5术后3M近端手术并发症•邻近节段退变•上融合椎及其邻近椎体压缩性骨折•内固定失败•假关节形成•矢状面平衡丢失•PJK•UIV下终板与U

IV+2椎体上终板Cobb角大于10°或较术前增加10°•发生率20%-40%•占术后并发症13%•因PJK行翻修手术占9%近端交界区后凸ProximalJunctionalKyphosis/Failu

reKukloTR.Principlesforselectingfusionlevelsinadultspinaldeformitywithparticularattentiontolumbarcurvesanddo

ublemajorcurves[J].Spine,2006,31(19Suppl):132-138PJK&PJF•PJK(Proximaljunctionalkyphosis)•PJF(ProximalJunc

tionalFailure)•PJK合并上端椎或上端椎以上一个椎体的骨折、后方骨性或韧带结构的破坏以及上端椎固定物的松动拔出•PJK的危险因素•较大的年龄•骨质疏松•矢状面失衡•过大的畸形矫正•融合至骶骨•术中操作对稳定结构的破坏24°7°12°术前术后1月随访PJK发病

机制•坚强内固定导致近端应力集中•椎间盘及小关节加速退变•手术破坏后方肌肉、韧带软组织•导致小关节发生脱位和椎间隙张开•近端区椎体骨折•内固定失败•自然退变A.PH.Iatrogenicspinaldefo

rmity.In:WeinsteinSL(ed).ThePediatricSpine:PrincipleandPractice,1994:3.RheeJM,BridwellKH,WonDS,etal.Sagittalplaneanalysisofad

olescentidiopathicscoliosis:theeffectofanteriorversusposteriorinstrumentation.Spine,2002,27(21):2350-235

6.后方韧带复合体破坏UIV骨折UIV+1骨折内固定失败6yearslater自然病程退变？PJK危险因素ModifiableRiskFactors20前后路联合手术（最强危险）byHSSKimSpine,2008

融合节段过多（>11个）KimSpine,2005融合节段过少BirdwellNeurosurgery,2013UIV是T1-3KimClinicalorthopaedicsandrelatedresearch,2012UIV停留在下胸椎O’shaughnessySpine,20

12未能融合至UEVDenisSpine,2009融合下腰段WangInjury,2010融合至骶骨YagiSpine,2011上方采用坚固椎弓根钉固定CammarataSpine,2014过度矫形（>50%）LoweSpi

ne,1994融合节段选择不当PJK危险因素ModifiableRiskFactors20胸后凸超过腰前凸Mendoza-LattesTheIowaorthopaedicjournal,2011术后腰椎前凸变化大于30°MaruoSpine,2013胸椎后凸保留过小/矫正大于10

°WangInjury,2010术后矢状面负平衡术Mendoza-LattesTheIowaorthopaedicjournal,2011术后脊柱曲度异常YagiSpine,2012胸廓成形术KimSpine,2007未使用

横联CammarataSpine,2014矢状面棒的曲度增加CammarataSpine,2014上端自体骨移植WangInjury,2010交界处黄韧带断裂CammarataSpine,2014PJK危险因

素Non-modifiableRiskFactors11术前T2-UIV异常后凸（>正常+5°）LeeSpine,1999术前T5-T12胸椎后凸>40°/>30°KimSpine,2007术前脊柱弯曲度↑Yag

iSpine,2011术前矢状面失衡YagiSpine,2011术前交界处后凸>10°MaruoSpine,2013PI>55°MaruoSpine,2013PJK危险因素Non-modifiableRiskFactors11>55岁KimSpi

ne,2008男性KimSpine,2007骨质疏松YagiSpine,2012BMI过大BirdwellNeurosurgery,2013其他伴随疾病BirdwellNeurosurgery,2013PJK的医源性原因•相邻部位软组织损伤•固定棒的预弯？•要充分考虑脊柱生理曲度的变化24°P

JK预防•避免前后路联合手术•正确地选择融合节段•适度矫形•恢复脊柱平衡•手术对TK和LL的矫正匹配度•对于年龄偏大的患者，轻微的正平衡（SVA=0-4cm）和适中的LL恢复，使脊柱骨盆处于整体自然状态，可能更利

于避免PJK的发生•术中保护邻近节段韧带和小关节•骨水泥强化•椎板、横突钩HartRA,PrendergastMA,RobertsWG,etal.Proximaljunctionalacutecollapsecranialt

omulti-levellumbarfusion:acostanalysisofprophylacticvertebralaugmentation.Thespinejournal，:875-881在UIV和近端椎体使用骨水泥强化交界区骨折发生率16.7%在UIV采

用骨水泥强化交界区骨折发生率100.0%不使用骨水泥强化交界区骨折发生率83.3%•椎板、横突钩的使用•非坚强内固定结构•预防交界区应力过于集中•保护邻近节段小关节和椎间盘退变•对例成人脊柱畸形患者的年随访HelgesonMD,ShahSA,NewtonPO,e

tal.Evaluationofproximaljunctionalkyphosisinadolescentidiopathicscoliosisfollowingpediclescrew,hook,orhybrid

instrumentation.Spine,2010,35(2):177-181.如何预防PJKPreop•ProperselectionoftheUIV•AchievingproperglobalbalanceSurgery•Minimaldamagetothesofttissue•

Usingthehooksinthetransitionregion•VertebroplastyattheUIVand/orUIV+1Postop•Improvetheboneqoulity•Physicaltrainingoft

hemuscle长节段融合远端椎的选择•远端融合节段的选择LIV•融合至L5vs融合至S1•选择远侧端椎的基本原则•远端的椎间隙必须具有良好的活动自由度MobileSegment•处于旋转中立位NeutralVertebraSelectionofLIV◆L5/S1d

iscishealthy◆NoolisthyonL5◆L5tilt<10°◆Balanceisgood(coronalandsagital)◆L5-S1isintegratednaturally自发融合StopatL5◆Degenerati

ononL5/S1◆DecompressiononL5/S1◆L5/S1isunstable◆L5tilt>15°◆UIVishigherthanT12◆Sagittalimbalance◆LumbarlordosisdecreasedFusetoS1融合至•优

点•保留了腰骶间的活动•减轻了S1关节的压力•减少手术时间和术中出血量•降低假关节形成率•减少内固定的并发症•缺点•加速L5-S1椎间盘退变•改变脊柱-骨盆生物力学结构•可能加重骶髂关节退变与疼痛•可能需要二次手术－－－融合至L5•Bridwell，2003•融合至L5或S1在临床疗效并

上无明显区别•至S1并发症发生率及二次手术率较高•Edwards，2004•长节段融合患者L5-S1椎间盘的转归•34例病人，平均随访年数为5.6年•61％有进一步的退变，但其中只有4例需要再次手术并延长固定至S1•两组功能情况无明显差异，88％良好•结论•术后L5-S1椎间盘退变与临床症状无

明确关系•融合至L5能达到良好的临床效果Cases并发症二次手术L5（27）22%1.7%S1（12）75%2.8%融合到S1•指征•L5-S1椎间盘退变L5Degeneration•L5椎体滑脱Spondy•严重的椎管狭窄SevereStenosis•L5S1倾斜Obliqu

etake-offatL5–S1•既往手术史目前公认融合到S1的绝对指征女,56岁,腰腿痛5年,加重7个月融合至S1•缺点•手术较大，更大范围的暴露•L5–S1活动消失•骶骨钉拔出率较高•L5/S1假关节形成率增高•使用BMP以达到融合的目的•增加L5/S1融合率相关技术•增加手术风

险增加L5/S1融合率相关技术•S1骶骨钉S1ScrewBi-cortical•双骶骨钉DoubleSScrew(S1+S2)•前柱支撑AnteriorSupport•骶髂镙钉Sacrum-IliacScrew•髂骨钉IliacScrew•单侧

髂骨钉固定较双侧髂骨钉有一定的优势•减少了手术创伤、手术时间、出血量和内植物费用等骨质疏松老年侧凸患者•Dewald，2006•成人脊柱畸形38例•年龄>65岁•最少5个节段的融合手术•>5年随访的回顾性研究骨质疏松老年侧凸患者•手

术技术•MultipleFixationPoints•sub-laminarwires•laminarhooks•Augmentationofpediclescrews•PMMA•calciumphosphatecement•I

liacscrews••生物力学研究•钉钩结构•钉椎板下钢丝结构•钉生物骨水泥•三组均可明显增加椎弓根钉拔出力，且强化效果相似•最坚强的固定是•钉骨水泥钩钢丝矢状面平衡的重要性•退行性脊柱侧凸的重要临床特点与影像学特征•患

者的生存质量和矢状面平衡状态密切相关•胸腰椎后凸、腰前凸减小甚至后凸•躯干前倾、骨盆后旋•严重的顽固性腰疼•SRS-Schwab成人脊柱侧凸分型•SVA、PI-LL与PT评价矢状面平衡情况•VAS、ODI与SRS-22分析与生存质量的

关系•SVA<5cm，PI-LL<10°与PT<20°•LL重建公式为LL=PI+/-9°平衡平衡Balance•尽量缩短融合范围LessFusionLevels•保留近端节段的活动度•防止融合区邻近节段的退变Pre

ventASD•融合范围不足造成的术后失代偿和失平衡截骨矫形Schwabanatomicgradingsystem微创手术的价值•较大的风险和并发症发生率•严重并发症8.2%•大量失血（>4L）、深部感染和肺栓塞•内固定失败、PJF、失平衡•微创手术技术的应用•小

切口结合微创拉钩系统•内窥镜下的椎管减压•微创TLIF和XLIF/DLIF退行性脊柱侧凸•手术目的•选择性减压•尽可能少的节段固定融合•冠状面平衡•矢状面平衡•减少并发症•个体化手术方案治疗的是病人的整体而非脊柱本身缓解疼痛-恢复病人生活质量恢复脊柱平衡与稳定

不必追求完美的矫形多数一期后路手术已足够•史XX，男，81岁•主诉：•腰痛伴双下肢疼痛麻木6月，加重1月•无明显间歇性跛行病例1史印申男81岁APLS15.5°AVT62.30mm史印申男81岁LPTK

21.3°LL15.9°SVA97.03mmL3-4L4-5L3-4L3-4病例2•丛XX女60岁，0003514737•腰痛伴下肢间歇性跛行1年，加重3个月，左侧小腿外侧行走后麻木。•目前步行100米，左侧出现小腿外侧明显麻木感。药物、理疗等保守治疗无效。•查体：腰椎L23/34/45间

隙压痛，左侧小腿外侧感觉减退（行走150米后），下肢各肌力V级，生理反射正常，病例反射未引出。T12-L440°T12L412mmL347mmLL:46°PI:45°PT:17°SS:27°SVA:+1.7cm术前：VAS腰痛：8分VAS腿痛：

5分ODI：64（32/50）手术方案•腰椎后路•45节段减压椎间融合•腰椎小关节部分切除松解PONTE•T10-L5椎弓根螺钉内固定•侧弯矫形植骨融合术•依据：•患者存在左侧L5神经根，需减压L45节段•选择长节段固定•因为患者腰痛明显，同时存在以下侧弯进展危险因素

：•侧弯大于30°（40°）•L34侧方滑移大于6mm（12mm）•髂嵴连线经过L5的部分椎体•顶椎L2旋转超过Ⅱ度•L5S1椎间盘健康•松解小关节：侧弯僵硬、小关节增生明显术后1周Cobb=3°矫正92.5%LL=

46°2°LL:53°PI:45°PT:15°SS:30°SVA:-1.5cm术后1年VAS腰痛：2VAS腿痛：0分ODI：26%（13/50)病例3•李**，女性，62岁•主诉：腰痛3年，伴间歇性跛行、麻木半年，加重2个月。•查体：腰椎23/34/45间隙压痛，

伴有明显的椎旁压痛。左侧小腿内、外侧感觉减退（行走后），下肢各肌力V级，生理反射正常，病理反射未引出。T11-L1=13°L2-L4=23°LL=32°PI=50°PT=32SS=18SVA=1.0术前：VAS腰痛:6分VAS腿痛：4分ODI：52%（26

/50）T11-L1=12°L2-L4=25°T11-L1=16°L2-L4=18°手术方案•腰椎后路34/45/51节段减压•椎间植骨融合•T10-S1椎弓根螺钉内固定•手术方案依据：•患者存在左侧L4、L5、S1神经根症状，需减压L34、L45、

L5S1节段•选择长节段固定•T10-S1因为患者腰痛范围广泛、明显•L1/2存在明显的倾斜，上端椎固定椎不能选择L2，需要延伸到下胸椎，所以选择胸10作为上端固定椎•下端椎选择S1，因L5S1退变明显，需减压L5S1间隙。•松解小关节：侧弯僵硬、小关节增生明显•PS：术中L5S

1节段椎间隙狭窄，无法置入cage，椎间隙内置入自体骨T11-L1=5°L2-L4=11°LL=38°术后1年VAS腰痛：0分VAS腿痛：0分ODI：4%（2/50)T11-L1=6°L2-L4=7°LL=41°PI=50°PT=18°SS=32°SVA=1.0病史简介CaseStud

y•孙X，女性64岁，病案号1404033•主述•腰背疼痛20+年，合并腰痛加重、双下肢疼痛麻木、行走障碍半年余(100m)•保守治疗无效•既往史•15年前行腰椎手术，具体术式不详•查体•躯干右倾前倾，腰背部叩压痛，右下肢直腿抬高50°（+），双下肢感

觉运动及反射正常48L2/3L5/S1L3/4L4/5Questions•诊断DLS+L5Spondylolisthesis•治疗Treatment•手术方案SurgicalPlan•固定节段LevelsofFixation•减压范围Levelsof

Decompression•L34、L45减压•L34、L45SPO•T10-S1固定、侧后方融合术后1年小结•个体化手术方案IndividualizedSurgicalPlan•病人全身条件HealthCondition•年龄Age•病

人症状以及症状来源Symptoms•影像学评估ImagingEvaluation•围手术期管理PerioperativeCare