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骨和关节化脓性感染病人的医疗护理骨与关节化脓性感染骨和关节化脓性感染病人的医疗护理2第一节化脓性骨髓炎骨和关节化脓性感染病人的医疗护理3化脓性骨髓炎是化脓性细菌感染，引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症【定义】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理4︻感染途径︼⚫血

源性感染血源性骨髓炎⚫创伤性感染创伤后骨髓炎⚫蔓延性感染外来性骨髓炎骨和关节化脓性感染病人的医疗护理5骨和关节化脓性感染病人的医疗护理6骨和关节化脓性感染病人的医疗护理7一、急性血源性骨髓炎骨和关节化脓性感染病人的医疗护理8【病因】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理

9（一）常见致病菌金黄色葡萄球菌最常见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎双球菌等骨和关节化脓性感染病人的医疗护理10（二）发生因素1、骨髓炎的发生：细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局

部骨骼抵抗力是内在因毒而急性血源性骨髓炎源于败血症骨和关节化脓性感染病人的医疗护理11（二）发生因素2、当原发病灶处理不当或机体抵抗力明显下降时，细菌形成的菌栓进入骨骼滋养动脉受阻于长骨的干骺端，停滞、繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚

集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理12（二）发生因素3、多发生于儿童长骨的干骺端：因儿童处于生长发育阶段，其长骨干骺端血液循环丰富，终末小动脉与毛细血管弯曲成为血管襻，血流缓慢，细菌

易于繁殖骨和关节化脓性感染病人的医疗护理13（二）发生因素4、诱因：有外伤史，扭伤和挫伤等所致的局部组织损伤，抵抗力下降骨和关节化脓性感染病人的医疗护理14【病理】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理15（一）病理特点骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存早期以破

坏和坏死为主，后期以增生为主骨和关节化脓性感染病人的医疗护理16（一）病理特点大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏

的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高骨和关节化脓性感染病人的医疗护理17（二）一般脓肿蔓延途径1、压力增高时，脓液向骨髓腔扩散，使骨髓腔受累；进一步增高，沿哈佛氏管侵入骨膜下形成骨膜下脓肿2、脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓

肿3、突破骨膜流入软组织，成为软组织脓肿，穿破皮肤，排出体外，成为窦道4、穿入关节，形成化脓性关节炎注意：儿童与成人，膝与髋骨和关节化脓性感染病人的医疗护理18（三）骨的血供和营养1、骨密质外层1/3的血供来自骨膜，由骨膜下小血管网供给。内层2/3的血供由骨髓腔滋养血管供给2、脓肿

进入骨膜下及髓腔后，骨膜下血管和滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓时，该部骨质失去血液供应，造成骨坏死。严重时可发生整个骨干坏死骨和关节化脓性感染病人的医疗护理19（三）骨的血供和营养3、在死骨形成过程中，病

灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”，可代替病骨起支持作用。4、因包壳为骨性，形成骨性死腔。小片死骨可以被吸收或通过包壳上小孔经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合，疾病进入至

慢性阶段骨和关节化脓性感染病人的医疗护理20（四）急性骨髓炎的转归1、痊愈2、危及生命3、转为慢性骨髓炎骨和关节化脓性感染病人的医疗护理21【临床表现】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理22年龄：3--15岁的儿童和少年性别：男多于女部位：胫骨和股骨（约占60%），其次为肱骨、桡骨及髂骨骨和关

节化脓性感染病人的医疗护理23（一）全身症状起病急骤，开始即有明显的全身中毒症状，寒战、高热，可达39度以上，对患儿有烦躁不安、呕吐，严重者可有谵妄、昏迷，感染性休克。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理24（二）局部症状1、早期：［剧痛拒动］局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉保护性痉挛，惧怕移

动患肢。患部皮温增高，有深压痛，但无明显肿胀。2、数日后：局部红、肿、热、压痛明显，为形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后，疼痛缓解，但软组织受累的症状更加明显。反应性关节积液。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理25（二）局部症状3、病理性骨折4、急性骨髓炎的自然病程可

维持3--4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段骨和关节化脓性感染病人的医疗护理26【临床检查】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理271、白细胞计数增高：WBC在1万以上，N占90%以上。2、血细菌培养：血培

养有化脓性细菌，但并非每次都是阳性，特别是已用过抗生素者阳性率更低，在寒战、高热期或初诊时2h/1次抽血培养，共三次，可以提高阳性率，所获致病菌均作药敏试验，调整抗生素。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理283、局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，抽出混浊液体或

血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊，任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感性试验。注意：不要一次穿入骨，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内骨和关节化脓性感染病人的医疗护理294、X线检查（1）2周

内：无异常发现，X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏（2）2周后：髓腔内形成脓肿，但X线检查难以显示出直径小于1cm的脓肿松质骨：微小的斑片状骨质破坏区皮质骨：其内、外层均出现不规则的虫蛀样骨破坏，软组织肿胀阴影骨和关节化脓性感染病人的医疗护理304

、X线检查（3）骨破坏的结果：死骨形成，密度增高阴影，无骨小梁结构。死骨可大可小，小死骨与周围骨组织完全游离，大死骨可为整段骨坏死。少数病例有病理性骨折。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理315、CT检查：可以提前发现骨

膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示6、同位素骨扫描：只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只能具有间接帮助诊断的价值骨和关节化脓性感染病人的医疗护理32【诊断】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理33应解决两个问题疾病诊断与病因诊断不能

以X线检查结果作为诊断依据骨和关节化脓性感染病人的医疗护理341、疾病诊断明确是急性骨髓炎，还是其它感染①起病急骤、高热与毒血症表现②骨干骺端疼剧痛烈拒动③明显压痛区④WBC和N增高骨和关节化脓性感染病人的医疗护理352、病因诊断找出病因诊断，为有效、及时治疗打基础

局部分层穿刺具有诊断价值骨和关节化脓性感染病人的医疗护理36早期诊断依据⚫起病急骤，中毒症状明显⚫干骺端持续剧痛，有深压痛⚫白细胞计数升高，以中性粒细胞为主⚫分层穿刺骨和关节化脓性感染病人的医疗护理37【鉴别诊断】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理381、蜂窝织炎

和深部脓肿①全身症状②部位③体征④压痛部位骨和关节化脓性感染病人的医疗护理392、风湿病和化脓性关节炎不难鉴别，均为关节病。肿胀、压痛在关节，关节活动度几乎完全消失。行血沉、抗O、关节穿刺可明确诊断。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理403、恶性骨肿瘤特别是尤文肉瘤，

常伴有发热和“葱皮样”骨膜下新骨形成等现象。鉴别要点：常发生于骨干，全身症状不如急性骨髓炎严重，早期不妨碍邻近关节活动，夜间痛，表面可有怒张的血管，可摸到肿块。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断骨和关节化脓性感染病人的医疗护理41【

治疗】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理42（一）药物治疗对疑有骨髓炎的病例应立即开始大剂量、联合、有效抗生素应用，5天内使用往往可以控制炎症，5天后使用或细菌对所用抗菌素不敏感时，都会影响疗效。选用的抗菌素一种针对革

兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗菌素。待检出致病菌后再予以调整。体温正常后2周停药骨和关节化脓性感染病人的医疗护理43（二）手术治疗目的引流脓液，减少毒血症症状阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎方式钻孔引流术开窗减压术闭式灌洗引流术骨和关节化脓性感染病人的医疗护理44手术治疗

宜早，最好在抗菌素治疗后48--72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时。延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。宁失之于过早，而不失之于过晚骨和关节化脓性感染病人的医疗护理45（三）全身治疗

1、加强全身支持疗法2、降温、补液、纠正全身中毒症状3、少量多次输血，以增强病人的抵抗力4、饮食上加强营养骨和关节化脓性感染病人的医疗护理46（四）局部辅助治疗方法：肢体可作牵引或石膏托固定，抬高患肢并保持功能位作用：1止痛2防止关节挛缩畸形3防止病理性骨折骨

和关节化脓性感染病人的医疗护理47二、慢性血源性骨髓炎骨和关节化脓性感染病人的医疗护理48急性骨髓炎转入慢性阶段的原因1、急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎2、系低毒性细菌感染，或患者的

抵抗力较强，发病时即为亚急性或慢性，并无明显急性期表现3、外伤骨和关节化脓性感染病人的医疗护理49【病理】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理501、从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是个逐渐发展变化的过程，不能机械地按时间划分2、坏死的松质骨逐渐被吸收掉，并为新骨所替代3、坏

死的密质骨其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨骨和关节化脓性感染病人的医疗护理514、为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化，外周骨膜形成新骨而成为包壳5、死骨排净后，窦道口闭合6、软组织形成瘢痕，表面皮肤菲薄易破损，窦道经久不

愈，表皮内陷深入窦道，长期刺激皮肤恶变成鳞状上皮癌骨和关节化脓性感染病人的医疗护理52细菌学以金黄色葡萄球菌感染为主，但绝大部分病例为多种细菌混合感染。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理

53【临床表现】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理541、急性发作阶段表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热、及压痛。体温可升高1—2度。已闭塞的窦道开放，排出脓液，掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。根据体质和身体抵抗力决定发作次数骨和关节化脓性感染

病人的医疗护理552、病变静止阶段可无症状，皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈和溃疡。窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液，长期不愈合骨和关节化脓性感染病人的医疗护理563、长期多次发作骨骼扭曲畸形、增粗，因肌挛缩邻近关节畸形，皮肤

色素沉着，窦道口皮肤反复受脓液刺激会癌变。儿童因骨骺破坏影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形，偶可病理性骨折。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理574、X线片变化骨膜：掀起有新生骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，如骨肿瘤骨质：增生、增厚、硬化髓腔：不规则，有大小不等的死骨死骨：

致密，周围可见透亮带，是肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致骨和关节化脓性感染病人的医疗护理581、病史：根据病史和临床表现，诊断不难，特别是有窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易2、体征：局部增粗，变形，皮肤色素沉着，常有窦道、流脓3、X线片可以证实有无死

骨，了解形状、数量、大小和部位骨和关节化脓性感染病人的医疗护理60【治疗】骨和关节化脓性感染病人的医疗护理61（一）治疗原则清除病灶摘除死骨，清除炎性肉芽组织消灭死腔改善局部血液循环，为愈合创造条件骨和关节化脓性感染病人的医疗护理62（二）手术指征有死骨形成有死腔及窦道流脓有新骨形成包壳，能

支持肢体者骨和关节化脓性感染病人的医疗护理63（三）手术禁忌1、急性发作时，以抗菌素治疗为主2、包壳未充分形成不能支持肢体者，过早取掉大块死骨会造成骨缺损，发生病理性骨折3、近来已有在感染下植骨成功的报告，视为相对性禁忌症骨和关节化脓性感染病人的医疗护理64（四

）手术方法施行手术时必须解决三个问题①病灶清除术②消灭死腔术③伤口的闭合骨和关节化脓性感染病人的医疗护理65（四）手术方法1、病灶清除术过多切除骨质会形成骨缺损或容易发生病理骨折。但病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。骨和关节化脓性感染病人的医疗护理

66（四）手术方法2、消灭死腔术（1）碟形手术：只用于死腔不大，削去骨量不多的病例（2）带蒂肌瓣填充术：要保留肌瓣的血管、神经，不易过长，避免张力与扭转骨和关节化脓性感染病人的医疗护理67骨和关节化脓性感染病人的医疗护理68骨和关节化脓性感染病人的医疗护理69骨和关节化脓性感染

病人的医疗护理70（四）手术方法2、消灭死腔术（3）闭式灌注引流术成功关键拔管指征拔管时间优点（4）庆大霉素--骨水泥珠链填塞和二期植骨骨和关节化脓性感染病人的医疗护理71（四）手术方法3、病灶切除术：不重要部位的慢性骨髓炎，可将病骨整段切

除，一期缝合伤口4、截肢术病程久，有窦道口皮肤癌变或足部骨质损毁严重者，可施行截肢术骨和关节化脓性感染病人的医疗护理72（四）手术方法5、伤口的闭合伤口应该一期缝合；若周围软组织缺少不能缝合时，可二期愈合，称为ORR疗法伤口不能

闭合，窦道不能消灭的主要原因病灶未清除与死腔未消灭骨和关节化脓性感染病人的医疗护理73