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股骨头缺血性坏死的外科治疗进展股骨头缺血性坏死治疗概述发病年轻患者（30－50岁）累及双侧：40－80﹪30－60万患者＞80%未经有效治疗，1－4年内将发生塌陷、继发OA治疗仍是一挑战性问题病因及发病机制、尚不明确激素、酒精遗传性

的凝血功能障碍II型胶原基因突变股骨头缺血性坏死治疗ONFH的治疗•非手术治疗1、高压氧治疗：Ⅱ期81%（100天）2、电磁刺激治疗：研究阶段3、体外冲击波治疗：79%治疗有效4、药物治疗降脂药洛伐他汀抗凝药低分子量肝素双磷酸盐福

善美中药股骨头缺血性坏死治疗ONFH的外科治疗治疗总则根据坏死的部位、范围和塌陷程度、髋臼累及与否并结合病因、年龄等因素综合考虑保留关节手术：重建和改善股骨头血运维持其解剖承重力学关系，延缓或避免关节置换关节置换术：缓解疼痛，改

善功能治疗目的股骨头缺血性坏死治疗ONFH外科治疗的选择早期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）－保留关节手术•髓芯减压•骨移植•截骨术中、晚期(FicatⅢ、Ⅳ)－关节置换术•半髋表面置换•全髋表面置换•THA•大头金属对金属THA股骨头缺血性坏死治疗一、髓芯减压目的：降低股骨头髓内压，部分恢复血供，

缓解髋痛适应证：FicatI、II、Ⅲ期（病变范围＜30﹪）治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法MontMA,RaglandPS,EtienneG.ClinOrthopRelatRes.2004;429:131-8.LiebermanJR.ClinOrthopRelatRes.

2004;418:29-33.股骨头缺血性坏死治疗一、髓芯减压•单纯髓芯减压：头颈取出6～8mm直径骨芯•经皮钻孔：3.2mm针多次钻孔•髓芯减压＋辅助治疗•游离植骨/带蒂植骨•自体骨髓移植/自体BMSCs移植手术方式：股骨头缺

血性坏死治疗一、髓芯减压疗效及影响因素：分期、塌陷程度、坏死面积作者病例（髋）及分期方法随访成功率(%)IIIⅢSmith（1995）702(UP)38m78%62%41%Mont（1996）1206(Ficat)30m84%65%47%Castro（2000）818(Stein

berg)42m84%63%29%Smith(1995）Yoon（2001）114(Ficat)39(Ficat)3.4y5.0y塌陷程度84%ⅡA-47%ⅡB-20%坏死面积0%＜15%15%－30%＞30%85%42

%16%股骨头缺血性坏死治疗髓芯减压华西病例影像失败标准：股骨头塌陷＞2mm或分期进展结果：随访病例(髋）成功率79%IAIBICIIAIIBIIC2.5y85100%100%91%80%80%74%男性，35y,多针髓芯减压，术后2年术后2年女性，42y，髓芯减压＋皮质骨,

术后6年术后6年股骨头缺血性坏死治疗一、髓芯减压•髓芯减压对早期ANFH疗效较好•疗效与分期、坏死范围明显相关：坏死面积＜30%的疗效明显优于＞30%的病例•选择未塌陷(FicatⅡA)、坏死范围小、病变周围有硬化的病例－

成功率高新月征(FicatⅡB)、塌陷(FicatⅢ)、继续使用激素－预后差效果评价:股骨头缺血性坏死治疗二、游离植骨术•目的：减低骨内压；移除坏死骨；提供结构上的支撑以利软骨下骨的修复与重塑•优点：操作相对简单；手术时间短；并发症少•适应证:FicatⅡ、Ⅲ

期(塌陷＜2mm)单纯髓芯减压失败头/臼软骨完整股骨头缺血性坏死治疗二、游离植骨术植入途径：1.髓芯减压后通过骨隧道植入优点：暴露容易、操作简单缺点：病灶清除不彻底作者随访病例(髋)分期植入物成功率Rijnen(2003)42月(24－119)

28ARCOII-Ⅳ自体松质骨71%Lieberman(2004)53月(26－94)17FicatIII同种异体骨+BMP82%植入材料：自体皮质骨、松质骨、腓骨；同种异体骨股骨头缺血性坏死治疗二、游离植骨术2.股骨头颈交界处开窗(Lightbu

lb)优点：病灶清除彻底，不损坏关节软骨，直视坏死情况缺点：广泛暴露作者随访病例(髋)分期植入物成功率Rosenwasser(1994)12年(10-15)15FicatⅡ-III自体松质骨81%Mont(2

003)4年(3-4.5)21FicatⅡ-III脱钙骨+BMP86%股骨头缺血性坏死治疗二、游离植骨术•对未塌陷(FicatⅡ期)病例疗效较好•对存在塌陷的(FicatⅢ期)病例•一些报道也有较好的疗效，但是患者数少•需大宗

随机对照实验•随着生长因子和植骨替代物研究的进展：指征可能会变宽，并可避免自体取骨的并发症效果评价:股骨头缺血性坏死治疗三、带蒂植骨术目的：减压；去除坏死骨；植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化优点：同时提供有活性起支撑

作用的皮质骨和诱导作用的松质骨，促进血管再生和新骨形成缺点：手术时间较长，技术要求较高供区、受区并发症改变股骨颈处的骨结构股骨头缺血性坏死治疗三、带蒂植骨术带血管蒂骨瓣：带蒂髂骨瓣－带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支带蒂大转子骨瓣－

旋股外侧动脉横支吻合血管骨瓣－腓骨移植、髂骨移植股骨头缺血性坏死治疗四、吻合血管的腓骨移植•清除死骨，植入松质骨•经大转子/头颈前方•同时进行带血管腓骨取材手术技术股骨头缺血性坏死治疗四、吻合血管的腓骨移植作者随访(年)病例(髋)分期成功率Yoo(1992)5.2(3－10.8)

8191%Urbaniak(1998)7(1－17)64682%Judet(2001)18(15-22)68MarcusⅡ-IVII-78%,III-75%,Soucacos(2001)4.7(1-10)184SteinbergⅡ-IVII-95%,III-61%可成功应用于有塌陷患者Be

rend(2003)4.3(2-12)224FicatⅢ75%(3年)65%(5年)Shaffer(2005)5－15101MarcusⅡ-IVIV－59%(5年)Aldridge(2007)52600FicatI-I

VIII/IV－68.9%(塌陷1-3mm)可成功应用于大面积坏死患者Kim(2005)4(1-9)23SteinbergⅡC-ⅣC87%疗效及影响因素：早期未塌陷，效果佳股骨头缺血性坏死治疗四、吻合血管的腓骨移植效果评价:＜50岁，未塌陷患者(FicatII期)疗效佳，更适于坏死区

域较大病例(＞30%)塌陷患者(FicatIII期)疗效仍不可预测，需同时考虑患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断–＜20岁、FicatⅣ、活动尚可－仍考虑FVFG–＞40岁、Ⅳ期/股骨头广泛受累(＞50%)伴活动受限－THA–＞50岁－THAAldridgeJM3

rd,UrbaniakJR.OrthopClinNorthAm.2007;38(1):13-22股骨头缺血性坏死治疗五、保留关节手术－截骨术•将坏死区从负重区移开，消除导致塌陷和阻止修复的机械因素•改善头塌陷造成的半脱位；减低静脉压和髓内压目的＜45岁且髋部疼痛F

icatⅡB、Ⅲ（关节间隙正常，髋臼侧无病变）小到中度的坏死区(坏死角度总和≤200°)未长期服用高剂量的激素适应证股骨头缺血性坏死治疗1.Sugioka旋转截骨术作者随访(年)病例(髋)成功率Sugioka(1992

)Sugano(1992)Dean(1993)11(3-16)115295411879%56%17%•三部分截骨；注意保证截骨后头的血供•最佳疗效是由日本的Sugioka报道•欧美疗效较差，并已放弃此法疗效评价股骨头缺血性坏死治疗2.转子间内

翻或外翻截骨术手术相对操作简单、安全确定坏死区的部位和范围，明确将坏死区从髋关节最大负重区移开髋关节无明显屈曲挛缩，外展及旋转基本正常根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整股骨头缺血性坏死治疗2、转子间内翻或外翻截骨术作者随访病例（髋）分期成功率Scher（1993）65月46Ficat

III87%外翻截骨坏死区位于前外侧前内侧无病变部分来负重缓解内收畸形内翻截骨坏死区位于内侧外侧无病变部分来负重股骨内移1－1.5cm作者随访病例（髋）分期成功率Mont(1996)11年31FicatIII74%

股骨头缺血性坏死治疗六、表面置换术•半髋表面置换术•双动头半髋置换术－较高的松动率和术后并发症，应用已减少•全髋表面置换术目的：推迟病人做全髋关节置换术的时间－适用于年轻患者股骨头缺血性坏死治疗1.半髋表面置换术•保留髋臼有活力的软骨•便于后期行THA：•保留了部分股骨头/颈骨量-无PE磨损

，避免骨溶解优点:适应证：年轻；FicatIII期；髋臼侧正常/轻度受累坏死角度总和＞200°/坏死范围＞30％/塌陷>2mm股骨头缺血性坏死治疗1.半髋表面置换术疗效评价作者病例(髋)年龄分期随访临床成功率(%)Hungerford(1998)3341(

25－65)Ⅲ-26Ⅳ-7510.59161Beaule(2001)3734(18-51)Ⅱ-1Ⅲ-34Ⅳ-25107962Adili(2003)2931.6(12-48)Ⅱ-2Ⅲ-25Ⅳ-1375.9Cuckler(2004)5938(19-56)Ⅲ4.570股骨头缺血性坏死治

疗1.半髋表面置换术疗效评价MontMA,JonesLG,HungerfordDS.JBoneJointSurgAm.2006;88:1117-32.MontMA,RajadhyakshaAD,HungerfordDS.JArthroplasty.2001;16:134-9.股骨头缺

血性坏死治疗2.全髋关节表面置换术•保留股骨头、颈的骨量•大直径的股骨头、低磨损界面•混合固定•后期翻修(THA)容易•避免股骨近端应力遮挡•运动范围比THA大•稳定性增强，脱位风险小•康复快特点：优点：股骨头缺血性坏死治疗2.全髋关节表面置换术•FicatIII、Ⅳ期坏死面积小于

50%•年轻患者或活动量较大的中老年人•股骨近端骨量基本正常者适应证：金属离子超敏、肾功能损害严重坏死范围:累及股骨头颈交界处/≥50%禁忌证：对股骨头缺血性坏死的应用，是一个挑战性的治疗措施股骨头缺血性坏死治疗全髋表面置换术:要求熟练的操作技术股骨头假体安装技术：•导针插入股骨颈的中心(非头的中

心)•最大限度地保护股骨头血供术前模板测量：•确定假体型号及安装位置•股骨颈中心定位：股骨头缺血性坏死治疗男性,35y男性,40y股骨头缺血性坏死治疗全髋表面置换术（疗效评价）•短期疗效满意：•病例对照研究

与OA无明显差异•术后功能评分优于半髋表面置换,但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少，松动风险增高•中、长期有待进一步随访诊断病例年龄随访(月)SF-12(Physical)生存率ONFH42髋40(18-64)41(24–6

1)53*94.5%OA42髋44(22-64)4149*95.2%*p=0.008BeaulePE,etal.JArthroplasty,2004.19:54–58.Mont,etal.JBJS(Am),2006,88,90-97股骨头缺血性坏死治疗并发症残余

股骨头坏死：术中血供破坏假体松动：髋臼侧骨溶解；股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善股骨颈骨折女性；股骨近端骨量减少者股骨头假体内翻位安放假体边缘-股骨颈交界形成切迹病例选择不当金属离子水平上升极少过敏反应，未发现有致癌倾向股骨头缺

血性坏死治疗七、全髋关节置换年轻,活动量较大，骨质量差，BMSCs成骨分化能力弱THA治疗晚期ONFH具有挑战性优点：短期解除病人疼痛和恢复生理功能缺点：丢失较多的骨量，并使今后的手术难度增大手术指征：FicatⅢ、Ⅳ期年龄较大;股骨头大范围坏死/塌陷/症状显著MontMA,etal.

JBJSAm,2006,88:1117-1132股骨头缺血性坏死治疗1.全髋关节置换•早期THA：较高的失败率•不完善的假体设计、骨水泥技术差•现代的骨水泥技术和假体设计的完善:•提高了假体生存率•但髋臼松动和骨溶解仍是影响长期疗效的主要

因素LiebermanJR,etal.JBJSAm,2002,84:834-853.疗效评价作者病例（髋）假体类型随访生存率骨溶解髋臼股骨Kim(2003)148hybrid/cementless9.3(8-10)98%9％22％Hartley(2000)

48Cementless10.380%25％16.6％Antonio(1997)53Cementless5臼93%柄100%7％0病例(髋)假体类型随访生存率＊骨溶解髋臼股骨华西医院54(62)cementles

s6.5(5-8.3)100%2(3％)12(19％)华西医院57(61)Hybrid7.3(6.5-9)100%1(2％)7(11％)＊影像松动为生存终点股骨头缺血性坏死治疗女性、54y、Harris评分96分7区骨溶解术

后术后7.4年女性,44y、Harris评分98分PEwearrate=0.24mm/y髋臼骨溶解术后术后7.4年股骨头缺血性坏死治疗女性，术时50岁，术后8年，骨长入固定，假体稳定。Harris评分－97分P.O.1YrsP.O.8YrsP.O.8Yrs股骨头缺血性坏

死治疗2.大头金属对金属全髋关节置换适应证:股骨头破坏超过50%的Ⅲ、Ⅳ期病例股骨头高度低于大转子尖股骨颈畸形明显年轻、活跃病人股骨头缺血性坏死治疗男性,35y男性,38y股骨头缺血性坏死治疗全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死疗效评价：1、骨水泥型失败率较高2、非骨水泥型是较好选择3、非骨水

泥型易发生骨溶解及松动股骨头缺血性坏死治疗髋关节负重界面选择年轻、活动度高的育龄期女性患者⚫Ce/Ce或⚫Ce/XPE或⚫Me/XPE⚫避免金属离子释放危及胎儿年轻活动度高的男性、或不能再生育女性、无全身疾患/肾疾患、非金属过敏⚫Me/Me或⚫Ce/Ce或⚫Ce/XPE或⚫Me

/XPE⚫金属对金属可用最大球头无碎裂的危险股骨头缺血性坏死治疗八、介入治疗FicatⅠ、Ⅱ期病程短，坏死范围小，疗程较小国内报道效果好股骨头缺血性坏死治疗总结根据其发展的不同阶段，结合患者的年龄，采用相应的外科治疗措施进

行干预治疗的首要目标是：缓解疼痛，维持关节的完整性尽可能的延缓THA的时间治疗的最终目标是：缓解疼痛，恢复功能股骨头缺血性坏死治疗股骨头缺血性坏死治疗