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池州市人民医院方学庆1全球妇女中最常见的恶性肿瘤发病率增加最快最能被自己发现X线检查最多活检量最多社会支出最大会支出最大乳腺癌之“最”22023/3/14乳腺肿块的分类良性肿块恶性肿块32023/3/14良性肿块

乳腺纤维腺瘤乳腺导管内乳头状瘤男性乳腺肥大乳腺增生乳腺囊性肿块42023/3/14恶性肿块乳腺癌分叶状肿瘤乳腺恶性淋巴瘤乳腺肉瘤样癌乳腺神经纤维肉瘤多发性骨髓瘤52023/3/14乳腺肿块的诊断1.病史采集2.乳腺体检(2017

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率）62023/3/143.辅助检查：B超、乳腺钼靶、乳腺增强MRI、乳腺PET-CT、乳管镜72023/3/14乳腺诊断中心乳腺X线

术前立体定位乳腺癌临床医学中心诊断部▲B超引导下Mammotome活检▼82023/3/14美国放射学会乳腺影像报告和分析系统（BI－RADS第4版）BIRADS－1：正常乳腺影像BIRADS－2：肯定为良性乳腺病灶BIRADS－3：恶性可能性<2%的乳腺病灶

a2%-10%BIRADS－4：可疑的乳腺病b10%-50%c50%-95%BIRADS－5：高度怀疑为恶性的乳腺病灶>95%BIRADS－6：病理已经证实为恶性病灶BIRADS－0：无法评估的乳腺影像92023/3/14超声检查最易为患者所接

受灵活快速实时无放射线102023/3/14乳腺B超1.简单、经济、无副损伤2.对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好3.受个人主管因素影响112023/3/14乳腺B超4.可作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或BI-RADS0类的补充检查5.

不能作为（无肿块）乳腺钙化灶的检查122023/3/14良、恶性乳腺肿瘤超声的基本特征特征良性原位癌浸润性癌形态椭圆，圆不明显不规则边缘规则不明显不规则、锐角、针刺状境界明显不明显，无光晕有光晕纵横比《0.7不易测定>0.7内回声高或中，均匀低，不

均匀低，不均匀后方特征增强或不变变化不大衰减钙化点规则不规则，分布不均不规则，分布不均血流少，在肿块外围有，肿块内外皆有有，肿块内外皆有弹性影像较软较硬较硬腋窝淋巴结正常正常不正常其他发现乳管变化非肿块病变非肿块

病变132023/3/14乳腺B超1.简单、经济、无副损伤2.对40岁前及致密型乳腺效果较钼靶好3.受个人主管因素影响142023/3/14腋窝淋巴结的超市表现特征良性淋巴结恶性淋巴结形态扁、椭圆，皮质与生发中心比例《2不规则，皮质与生发中心比例>2皮质较薄（《3

mm），均匀一致较厚（>3mm），厚薄不一生发中心宽大且均匀不见或较小钙化点无可能存在血流较少血流，源自生发中心非源自生发中心，不规则152023/3/14钼靶是乳腺癌最重要的检查方法，特别是仅表现为钙化灶且无肿块的乳腺癌，能提高导管原位癌和早期浸润性乳

腺癌的发现率。162023/3/14钼靶下恶性钙化灶的表现不定形钙化粗糙不均匀钙化细小多形性钙化细线或细线分支样钙化172023/3/1418BIRADS－1BIRADS－0BI-RADS1BI-RADS02023/3/1419BIRADS－22023/3/

1420BIRADS－32023/3/1421BIRADS－42023/3/1422BIRADS－52023/3/1423BIRADS－52023/3/1424BIRADS－52023/3/14乳腺增强MRI和乳腺PET-CT1.不作为乳腺癌常规检查。2.用于保乳手术前明确有无多

发病灶、临床腋窝淋巴结阳性但常规检查未发现乳腺癌病灶的患者进一步检查。252023/3/14乳管镜262023/3/14病理活检技术手术活检微创活检：-细针穿刺活检-空心针穿刺活检-真空辅助定向活检（Mammotonme)272023/3/14一、手术活检可触及乳腺肿块-----触诊定位28

2023/3/14不可触及的乳腺肿块------影相定位后活检影像学定位放置引导针手术活检292023/3/1430高频超声定位2023/3/1431高频超声定位➢高频超声探头引导（带或不带穿刺引导架

）➢定位针穿刺➢置入鱼钩样细丝➢病灶体表定位标记2023/3/1432病例一女性，70岁。左乳腺癌术后5年。随访中乳腺超声发现右侧乳腺占位结节，约0.5cm大小。乳腺B超提示乳腺癌可能。临床体检和乳腺X线均未发现异常。超声定位手术活检：浸润性导管癌，肿瘤

最大径0.5cm2023/3/1433坐式X线立体定位卧式2023/3/1434➢乳腺微小钙化灶的首选定位方式➢缺点：➢病人制动➢放射线X线立体定位2023/3/1435X线立体定位放置导丝2023/3/1

436X线立体定位标本摄片注意：标本摄片是对X线发现的微小钙化灶的手术活检的必要步骤。病理医师必须对照标本摄片中钙化灶的位置进行取材，以免漏诊2023/3/1437复旦大学附属肿瘤医院2000-2004年对

185例X线发现的乳腺异常病灶进行X线立体定位细丝引导手术活检，结果发现乳腺癌55例（30％）。55例乳腺癌中DCIS（或伴微小浸润）有31例，占56%；淋巴结阴性乳腺癌53例，占96%。X线立体定位细

丝引导手术活检2023/3/1438癌1997-2005年，中位随访时间19个月1093例乳头溢液筛查结果14%5%25%56%2023/3/1439乳管内乳头状新生物2023/3/1440乳腺癌管壁环形不规则隆起，管腔结构丧失#31#

1182023/3/1441乳腺癌#109管腔结构尚存，一侧不规则隆起并延管壁生长#31#1072023/3/1442乳腺癌导管内菜花样新生物#125#118#5052023/3/1443几种乳腺癌筛查方法敏感性的比较所有可评估病例未扪及肿块病例乳管镜94.2%94.4%乳管镜+细胞学9

8.1%97.9%乳腺X线48.6%38.5%高频超声36.4%10.3%X线+超声56.8%42.3%p<0.01p<0.012023/3/1444乳管内视镜定位➢乳管镜搜寻可疑病灶➢病灶体表定位➢乳管镜加外套管放置于病灶部位➢退出乳管镜，放入定位细丝2023/3/

1445病例二女性，32岁，未婚。左乳头单管血性溢液1周。乳腺体检未扪及明显肿块。乳头溢液涂片见腺癌细胞。左乳腺X线、乳腺超声、乳腺MRI均为阴性。2023/3/1446乳管镜定位手术活检：重度导管上皮不典型增

生，部分导管内癌，肿瘤最大径0.5cm乳管镜检查结果：病变导管扩张，主导管与I级导管壁光滑，距离乳头3.5cm处I级导管开口处见新生物阻塞管腔，部分导管壁破坏。2023/3/1447乳腺MRI定位➢乳腺MRI发现的病灶➢乳管镜加外

套管放置于病灶部位➢放入定位细丝2023/3/1448二、微创活检弹射式空芯针活检（16-14g）2023/3/1449真空辅助定向活检（11-8g）新型乳腺空芯针活检装置199619951997199920012023/3/1450新型乳腺空芯针活检装置Mammotome2023/3/1451空

芯针活检标本真空辅助乳真空辅助乳腺活检标本14g－CNBvs11g－Mammotome标本的大小2023/3/1452Mammotome活检后的标记2023/3/14乳腺良性肿块的治疗开放手术：542023/3/14直接手术切除：体检能扪及肿块的定位针定位后切除

：体检不能扪及肿块的，如B超下小结节、钼靶下钙化灶、MRI下小病灶、乳管镜下发现病灶。注：如为MRI下发现病灶，应再复查B超、钼靶，B超、钼靶仔细检查后能发现病灶，尽量在B超、钼靶下定位置入定位针手术。5

52023/3/14微创手术562023/3/1457真空辅助定向活检（11-8g）新型乳腺空芯针活检装置199619951997199920012023/3/1458新型乳腺空芯针活检装置Mammotome2023/3/14Mammotome微创旋切手术指征Mammotome

由开始的乳腺活检装置，其作用范围发展至活检+微创手术1、直径小于3cm的良性肿块的切除2、多次空心针穿刺未能明确病理且需新辅助治疗（化疗、内分泌治疗）的晚期乳腺癌患者的治疗前活检592023/3/14乳腺恶性肿块的治疗602023

/3/14治疗观念的改变1990to最小有效治疗1970from最大可耐受治疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量612023/3/140%20%40%60%80%100%199019911992199319941995199619971998199920002001

2002200320042005扩大根治根治术改良根治单纯切除保乳重建TotalN=62495.55.014.074.0资料来自复旦大学附属肿瘤医院;YuKDetal..AnnSurgOncol2007622023/

3/14乳腺癌根治、改良根治、扩大根治术632023/3/14手术指征：无保乳需求（或不能保乳）且腋窝淋巴结阳性的无手术禁忌症的乳腺癌患者。642023/3/14保乳手术保乳+前哨淋巴结活检652023/3/14保乳手术指征：1、肿瘤直径小于4cm2、肿瘤位于乳晕外1-2cm3、

临床腋窝无明显肿大淋巴结或肿大淋巴结不像转移4、对肿瘤较大或局部晚期病灶经化疗后降期能适合上述1、2、3条件者5、非妊娠哺乳期、无放射治疗禁忌症（硬皮病、系统性红斑狼疮）部分学者对能达到切缘阴性的乳腺多发病灶性保乳治疗。切缘阴性+无放疗禁忌保乳6620

23/3/14前哨淋巴结活检672023/3/14前哨淋巴结活检术指征：1、组织病理明确诊断的浸润性乳腺癌2、组织病理明确诊断的导管原位癌，并拟行全乳切除者3、腋窝临床体检未触及明显肿大质硬的淋巴结4、乳腺原发灶大于5cm，同时临床未发现腋窝淋巴结转移，可考虑在新辅助化疗前进行前哨淋巴

结检美兰示踪、核素示踪或美兰+核素双示踪682023/3/14乳房：女性的重要标志乳房切除:形体毁损，心理创伤外戴假体:不满意成功的乳房重建：正常衣着社会活动家庭社会角色乳腺重建手692023/3/14常见乳房重建方式单纯假体重建扩张器-->假体自体组织乳

房重建自体组织联合假体重建702023/3/14背阔肌肌皮瓣乳房重建712023/3/14背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建722023/3/14横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术732023/3/14横行腹直肌肌皮瓣乳房重建术

742023/3/14小结1、推荐乳腺钼靶、B超、乳管镜等多项检查相结合，提高早期乳腺癌的发现几率，提高患者和生活质量和生存期，尤其是乳腺钼靶及立体定位装置的使用。752023/3/142、“保守手术”和“重建手术”是乳腺外科的重

要发展方向，一方面应对合适病例加以应用这些技术，另一方面要避免过度追求“保乳率”“再造率”，必须把患者“生存获益”兼“生活质量提高”作为终极评判标准。762023/3/14