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女性生殖系统炎症南阳医学高等专科学校教学目的要求✓熟练掌握常见阴道炎的病因、临床特征及防治措施◼滴虫阴道炎◼外阴阴道假丝酵母菌病◼细菌性阴道病◼老年性阴道炎✓了解女性生殖系统的自然防御机制及病原体感染途径✓了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表

现及治疗原则1234妇科常见症状阴道出血白带异常外阴瘙痒下腹疼痛血带痛5腹部包块痒块外阴及阴道炎症——最常见的妇科疾病婴幼儿性成熟期老年期女性生殖道的自然防御功能✓大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口✓盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合✓宫颈内口紧

闭及粘液栓✓子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动以及输卵管蠕动阴道有自净作用需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境——雌激素、乳杆菌及阴道内PH起重要作用阴道生态系统/阴道的自净作用阴道

生态系统及阴道的自净作用雌激素上皮增生，富含糖原乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等阴道酸性环境(PH≤4.5)，抑制病原体内外因素打破生态平衡外阴及阴道炎症✓共同特点：临床表现—阴道分泌物增多及外阴瘙痒诊断——临床表现，找到病原体治疗——去除诱因、局部或/和全身用药清除病原体；预防

复发✓不同之处：病原体感染方式分泌物特点症状的轻重外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症滴虫性阴道炎10%～15%外阴阴道假丝酵母菌病20%～25%细菌性阴道病40%～45%占阴道炎总数70%～75%滴虫性阴道炎（Trichomonalvaginitis）阴道毛滴虫仅滋养体无包囊期，抵抗

外界能力较强pH<5/>7.5的环境中不能存活可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及男方的包皮皱褶、尿道及前列腺滴虫性阴道炎——病原体计划生育门诊5%普通妇科门诊10-15%STD门诊39.6%性工作者50-75%滴虫性阴道炎——流行病学滴虫性阴道炎——传染

方式✓经性交直接传染：男性感染后无症状，易为感染源✓间接途径/医源性传播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物等症状：稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒灼热、疼痛及性交痛、不孕多在月经前后发作体征：多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味阴

道粘膜充血，出血斑点带虫者阴道粘膜无异常改变滴虫性阴道炎——临床表现滴虫性阴道炎——临床表现1阴道炎的临床表现2寻找病原体悬滴法42%-92%涂片法52%-67%培养法95%❖取分泌物前24-48小时避免性交、

阴道上药，不作双合诊，窥器不涂润滑剂滴虫性阴道炎——诊断首选全身给药：治愈率90~95%甲硝唑0.4gbid/tid×7d亦可2g，顿服局部用药：治愈率≤50%甲硝唑0.2g阴道用，qn×7配偶同服，用药期间禁性交滴虫性阴道炎——治疗孕妇滴虫性阴道炎胎膜早破、产褥感

染孕期治疗甲硝唑口服优于阴道用药2g顿服优于7日疗法滴虫性阴道炎——治疗A类：已证实对胎儿无不良影响为最安全药物B类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害C类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但无对人类不良影响的报导D类：对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病的利益明显超过危害

X类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药物妊娠期用药分类甲硝唑---B类药物1985年---1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异，RR=0.92～1.2知情同意治疗后随访➢无症状者无需随访➢治疗失败增加剂量及疗程仍有效内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟性伴侣治疗

滴虫性阴道炎—随访与预防目前临床常用治疗方法及药物：1.全身用药：甲硝唑片0.2，Tid7天（哺乳期及孕妇禁用）；替硝唑0.5/片，2g，QD；奥硝唑0.25/片，0.5，Bid；麦眯诺0.2/片，0.2，Tid（哺乳期及孕妇可用）

。2.局部：冲洗（或抹洗）+上药。①冲洗剂：1%乳酸；0.5%醋酸。②栓剂：滴克宁凝胶、妇炎涤软膏、复方灭滴灵栓等。3.治疗中注意事项：①连续治疗三个月；②男女双方治疗；③治疗期间用具、内裤要消毒。④三个月月经后复查滴虫为阴性为治愈。外阴阴道假丝酵

母菌病（VulvovaginalCandidiasis,VVC)外阴阴道念珠菌病念珠菌性阴道炎霉菌性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病VVC——病原体➢80-90%为白假丝酵母菌➢条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有

10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状➢酸性环境适宜，不耐热➢酵母/孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）VVC——病原体➢75％妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16％，再次发病

84％，其中35％发病6次以上➢非妊娠妇女10％，妊娠妇女30％（英国）➢每年发病率为21％，67％VVC是由抗生素治疗引起的（美国）VVC——流行病学大学生22%STD12%-26%健康妇女10%-55%携带

者25%-40%VVC多见于20—40岁妇女处女及50岁以上妇女少见老年妇女患本病要注意排除糖尿病VVC——流行病学❖常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖尿病、及免疫抑制剂❖其他：胃肠道带菌/OC/紧身化纤内裤/肥胖VVC——

诱发因素主要是通过阴道、口腔（？）、肠道（？）三部位的内源性传染，少数可通过性交后接触感染的衣物间接传染。VVC——传染途径❖主要症状：外阴奇痒、灼痛，尿频、尿痛及性交痛，白带增多❖体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见皮损（红斑、湿疹、脓疱、

糜烂、溃疡）或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜VVC——临床表现1临床表现，顽固病例应排除诱因2查找病原体◼10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子◼培养法A疑真菌感染，涂片阴性B孢子多/无假菌丝，疑非白念感染C传统治疗失败DRVVC治疗作

培养加药敏VVC——诊断VVC——临床分类❖单纯性VVC和复杂性VVC发生频率/症状轻重/病菌种类/机体免疫状况❖单纯性VVC正常非孕妇女散发的由白念珠菌引起的轻度VVC，单次发生，症状轻VVC——临床分类❖复杂

性VVC重度VVC妊娠期VVC非白念VVC非控制性糖尿病、免疫低下者VVC复发性VVC（RVVC）：治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作≥4次❖散在孢子无症状不需治疗❖单纯性VVC首选阴道用药，或口服用药单个疗程❖

复杂性VVC口服与阴道同时用药，且延长一个疗程❖RVVC初始治疗与维持治疗❖性伴侣治疗RVVC/有症状，治疗期避免性交VVC——治疗原则复杂性VVC消除诱因口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期局部治疗为主，禁止全身用药克霉唑/制

霉菌素（B）咪康唑（C）VVC——治疗方案◼阴道用药咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用药氟康唑，150mg，顿服伊曲康唑，200mg，qdx3~5

或200mg,bidx1VVC——治疗方案RVVC的初始治疗及维持治疗消除诱因初始治疗同复杂性VVC维持治疗小剂量/多疗程，6个月氟康唑150mg，每周一次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mgqd×3-6天，每月1次VVC——治疗方案VV

C的随访VVC治疗结束后7-14天和下次月经结束后进行随访，两次随访真菌学检查阴性，为治愈RVVC的随访治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。VVC——随访临床常用治疗：去病因及局部治疗为主。1.去病因：积极治疗糖尿病；停用广谱抗生素，雌激素；衣裤

用具煮沸消毒。2.局部治疗：冲洗（或坐浴）+上药。①冲洗剂：2-4%碳酸氢纳，1‰新洁而灭。②涂剂：1%龙胆紫（涂阴道壁）。③栓剂：制霉菌素栓孕妇早期禁用克霉唑栓咪康唑栓（达克宁栓）凯妮酊栓（0.5，三日一次）3.全身用药：制霉菌素片（25万u×10天）孕早期禁用斯皮仁诺（0.2，Bid

×1）氟康唑片（150mg，QD×2）麦咪诺片（0.2，Tid×7）细菌性阴道病（Bacterialvaginosis，BV）细菌性阴道病——病原体阴道内正常菌群失调使厌氧菌数量增加100～1000倍所致的混合感

染计划生育门诊14-25%妇科门诊无症状者23%妇科门诊阴道排液者37%STD门诊24-37%妊娠女性6-32%细菌性阴道病——流行病学10～40%无症状主要症状为匀质、稀薄白带伴鱼腥臭味及轻度外阴瘙痒或烧灼感阴道黏膜外观正常细菌性阴道病——临床表现细菌性阴

道病——并发症不育和流产羊膜绒毛膜炎胎膜早破早产和低出生体重产后子宫内膜炎剖宫产伤口感染盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌HIV感染妇科产科细菌性阴道病——诊断三项阳性1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物2.阴道pH>4.5（pH通常

为4.7～5.7）3.胺臭味试验（whifftest）阳性4.线索细胞（cluecell）阳性❖新方法：BVBLUE阳性（检测到细菌分泌的唾液酸酶，呈亮绿色）细菌性阴道病——线索细胞细菌性阴道病——治疗抗厌氧菌➢口服：甲硝唑0.4gbid/tidx7克林霉素0

.3gbidx7➢局部：克林霉素软膏5gqnx7甲硝唑0.2gqnx7➢性伴侣治疗：否（反复/难治）➢妊娠期：需治疗临床常用治疗：1.全身用药：甲硝唑0.4，2-3次/日×7。2g单次或24-48h再一次

。克林霉素，0.3g，2次/日×7。2.局部上药：滴克宁凝胶；甲硝唑0.4，QD×7。2%克林霉素软膏，QD×7。1%乳酸液或0.5%醋酸坐浴，冲洗。萎缩性阴道炎病因自然绝经/卵巢去势，雌激素减少临床表现白带增多、外阴瘙痒及灼热感阴道粘

膜萎缩、皱襞消失、上皮变薄，充血及小出血点，浓血性白带诊断年龄及临床表现，排除其他疾病萎缩性阴道炎——治疗抑制细菌生长1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx7~10增加阴道抵抗力全身用药：尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔2～4周2m

g口服；妊马雌酮0.625mg配伍甲羟孕酮2mg，每日1次口服局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮软膏局部涂抹目前临床常用治疗：原则：增加阴道粘膜的抗菌能力。1.增加阴道酸度：洗剂—1%乳酸；0.5%醋酸。栓剂—滴克宁凝胶复方灭滴灵栓；复方氯霉素

栓：复方沙棘籽油栓。2.增加阴道抵抗力：炎症轻者：雌激素软膏阴道壁涂擦；炎症反复发作者：配合全身用药。尼尔雌醇片、利维爱、倍美力、妇复春等（乳腺Ca、内膜Ca者禁用雌激素）。常见阴道炎的鉴别诊断滴虫性阴

道炎假丝酵母菌阴道炎细菌性阴道病症状分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼痛感分泌物增多无或轻度瘙痒阴道分泌物特点稀薄脓性、黄绿色、炮沫状白色稠厚、豆渣样灰白色、匀质稀薄、腥臭味阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常阴道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)胺试验(-)(-)

(+)显微镜检阴道毛滴虫多量白细胞芽孢和假菌丝少量白细胞线索细胞极少白细胞前庭大腺炎及前庭大腺囊肿（Bartholinitis&Bartholincyst)【病因病理】解剖特点，易于感染病原体（葡萄球菌、大肠

埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病、沙眼衣原体）侵入引起前庭大腺炎→前庭大腺脓肿→前庭大腺囊肿前庭大腺炎及前庭大腺囊肿【临床表现】急性期局部红肿,疼痛,发热脓肿。检查见大阴唇一侧下1/3处有红肿硬块，触痛。脓肿3~6cm。慢性期病灶反复发作形成前庭大腺囊肿。◼诊断根据病史及临床表现即可

确诊前庭大腺炎及前庭大腺囊肿【治疗原则】急性期：根据病原体全身给予抗生素局部对症（中药/高锰酸钾液坐浴）脓肿形成切开引流术慢性期：囊肿形成造口术（囊肿大/反复发作/症状明显）前庭大腺炎及前庭大腺囊肿女性生殖系统自然防御机制及病原体感染途径•滴虫性阴道炎•细菌性阴道病•外阴阴道假丝酵母菌

病•萎缩性阴道炎前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则掌握熟悉了解小结宫颈炎Cervicitis宫颈的组成◼宫颈由致密的纤维肌肉结缔组织组成◼被覆两种上皮组织◼复层鳞状上皮，覆盖宫颈阴道部的大部分区域◼

柱状上皮，覆盖宫颈管以及部分宫颈阴道部柱状上皮鳞柱交界复层鳞状上皮•两种上皮交界处形成鳞柱交界宫颈概述◼宫颈具有多种防御功能。◼解剖位置特殊，易受损伤。◼宫颈管黏膜炎最常见。感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染。急

性宫颈炎病原体◼性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌，沙眼衣原体◼内源性病原体BV,生殖支原体◼有些患者病原体不清诱因产褥感染；感染性流产；急性阴道炎；宫颈损伤（分娩、手术）；药物刺激。临床表现：1.白带增多：粘液脓性；2.外阴痒：分泌物刺激所致；3.尿频、急，腰骶及盆部坠

胀不适；4.有时累及泌尿系统。5.妇查：宫颈充血、水肿、糜烂、触血、脓性分泌物自宫颈管流出。宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。诊断◼出现如下两个特征性体征之一，且显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，即可做出宫颈炎症的初

步诊断◼两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：•于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物•用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血◼白细胞检测：•宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞>30/高倍视野或•阴道分泌物

湿片检查白细胞>10/高倍视野宫颈炎症诊断后，需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎淋病奈瑟菌◼分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养◼淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法◼核酸检测，包括核酸杂

交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高沙眼衣原体◼衣原体培养，因其方法复杂，临床少用◼酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。◼核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增

，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。支原体◼培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。◼核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。◼宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。单纯疱疹病毒◼培养法，复杂，临床少用◼核酸检测：适用于生殖道

存在原发病损者◼血清学抗体•HSV1IgG•HSV2IgG急性宫颈炎的治疗策略◼主要为抗生素药物治疗。◼对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。◼经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。◼

有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。◼对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎◼大剂量、单次给药◼常用药物◼第三代头孢菌素，如:•头孢曲松钠250mg，单次肌注•头孢克肟

400mg，单次口服◼大观霉素4g，单次肌内注射沙眼衣原体性宫颈炎◼治疗药物主要有：四环素类：多西环素100mg，bid,7d.大环内酯类：•阿奇霉素1g,单次顿服•红霉素500mg，q6h，7d喹诺酮类：•氧氟沙星300mg，bid，7d；•左氧

氟沙星500mg，qd，7d；•莫西沙星400mg，qd，7d◼由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物合并细菌性阴道病者◼对于合

并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持续存在治疗◼妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗◼性伴侣治疗在症状发作期间或确诊前60天内与患者有过性接触的所有性伴，均应作淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的检查和

治疗慢性宫颈炎慢性宫颈炎多由急性宫颈炎因治疗不彻底转化而成。与宫颈癌有关，应积极治疗。临床表现•大部分患者无典型症状•有症状者主要表现为➢阴道分泌物增多，呈粘液脓性➢可出现经间期出血、性交后出血等症状•有时累及泌尿系统。◼而现在临床意义更大的为急性宫颈炎症或粘液脓性宫颈炎症

宫颈炎症诊治观念的变化：慢性宫颈炎症宫颈糜烂宫颈息肉宫颈腺囊肿宫颈肥大宫颈粘膜炎宫颈柱状上皮外移宫颈柱状上皮外移columnarectopy◼属于宫颈生理变化◼宫颈为单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,

肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂◼是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮1.宫颈糜烂：宫颈分泌物↑(碱性)→鳞状上皮脱落→颈管内柱状上皮向外伸展覆盖脱落面→柱状上皮下层的毛细血管显露→宫颈呈鲜红色

→称“糜烂”。糜烂分三型：(1)单纯型：糜烂面为单层柱状上皮覆盖→表面平坦，鲜红色。(2)颗粒型：腺上皮过度增生并有间质增生→糜烂面凹凸不平，呈颗粒状。(3)乳头型：腺上皮及间质细胞增生显著→糜烂面呈乳头状凸起。宫颈组织的识别复层鳞

状上皮鳞柱交界柱状上皮2.宫颈息肉：宫颈管局部粘膜过度增生呈→“舌”状，单个或多个，蒂细长，鲜红。质软而脆，易出血。3.宫颈腺体囊肿：又叫“纳氏囊肿”，宫颈糜烂愈合过程中，鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管→腺管堵塞→腺体分泌物引流不畅→腺液潴留形成囊肿。4.

宫颈肥大：慢性炎症→宫颈组织反复充血、水肿，腺体及间质增生→宫颈不同程度肥大。5.宫颈管炎：又叫宫颈粘膜炎，为宫颈管局部的粘膜、粘膜下组织充血、水肿、炎性细胞侵润、结蒂组织增生→管内脓性分泌物，管内增生粘膜向外口突出，宫颈口充血、发红，宫颈肥大

、稍硬，宫颈表面光滑。治疗◼1.宫颈糜烂：◼无症状、未合并感染者◼不需治疗◼定期宫颈细胞学检查◼有症状、合并感染◼细胞学检查◼宫颈炎相关病原检测◼根据结果，给予物理治疗或手术治疗治疗物理治疗：激光、冷冻、电凝、微波原

理：糜烂面单层柱状上皮→坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖。创面愈合需3~4周，病变较深者需6~8周。注意事项：1.治疗时间为月经干净后3-7天、治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌治疗。2.治疗后一周开始排液，持续10

天左右。3.三个月内禁止同房、坐浴、阴道冲洗。4.治疗后可能会出现颈管狭窄、感染、不孕等。宫颈锥形切除术环行电切术(LEEP)●手术治疗：宫颈锥形切除术电圈切除术(Leep术)术后送活检2.宫颈腺囊肿：(1)电灼器头刺破→入囊腔破坏腺体；(2)激光术。3.宫颈息肉：(1)息肉

摘除+电灼送活检。(2)激光术4.宫颈管粘膜炎依培养和药敏结果行全身治疗治疗2、宫颈息肉的治疗治疗息肉摘除术小结◼宫颈炎病原体性传播内源性◼宫颈炎诊断临床体征+分泌物白细胞+病原菌◼宫颈炎治疗经验性治疗病原体治疗性伴侣的治疗课后

作业：◼1．假丝酵母菌性阴道炎的白带特点是。◼2．滴虫性阴道炎的白带特点是。◼3.某患者，女性，60岁，已绝经8年，近1月出现血性白带，除外生殖器恶性肿瘤，最常见的疾病是：A．宫颈糜烂B.宫颈息肉C.宫颈粘膜炎D.宫腔积脓E.老年性阴道

炎