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南东7护理查房了解胃大部切除术的术式及术后并发症学习慢性病贫血相关知识掌握胃大部切除术术后的观察及护理要点讨论不足查房目的病例介绍8床，戴文其，男性，64岁，因“乏力一周余”于2013-09-04收住入院，10月29日出院。入院诊断初步诊断虚劳气血亏虚贫血待查补充诊断慢性病贫血2013-09-06

十二指肠球部溃疡，性质待定2013-09-12慢性胃炎2013-09-12修正诊断:十二指肠幽门管溃疡肝硬化2013-09-25既往史:7年前有“重症胰腺炎”病史手术史：2013-09-25在全麻下行“胃大

部切除+毕二式胃空肠吻合、肝组织活检术”，术中及溃疡位于十二指肠球部后外侧壁延伸至幽门管，在胆总管下方，与后方组织致密粘连，肝脏组织质地硬，呈结节样增生。术中诊断：十二指肠幽门管溃疡，肝硬化。出院情况:(治愈)：患者

一般情况尚可，精神欠佳，食纳欠佳，能进食流质，量少，大便尚可，夜寐欠安。辅助检查：凝血功能：活化部分凝血活酶时间(APTT)53.50↑秒免疫八项：C反应蛋白18.70↑mg/L胸腹CT:胃壁稍增厚，建议进胃镜检查示：“幽门管十二指肠球

部溃疡（3.0*2.0cm巨大深凹溃疡)，性质待定（CA？）；慢性胃炎伴胆汁返流”。在感染和组织损伤时血浆浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白。活化部份凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。慢性病贫血（AnemiaofchronicDiseas

e,ACD）•定义慢性病贫血（Anemiaofchronicdisease，ACD）是指继发于慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一组轻-中度贫血，表现为红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素

减少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。ACD发病率仅次于缺铁性贫血，是住院患者中最多见的一类贫血。•ACD的治疗基础病的治疗最关键。贫血严重有症状者，特别是老年患者，可在其它治疗无效的基础上适当输血。ACD与IDA（缺铁性贫血）的鉴别IDAACD基础疾病营养

不良、慢性失血慢性感染、炎症、肿瘤血清铁减低减低总铁结合力增高减低转铁蛋白饱和度减低正常或减低血清铁蛋白减低增加骨髓可染铁减低或正常巨核细胞内铁增加铁粒幼细胞减少血沉正常加快CRP正常增高同等贫血程度增加相对不足的EPO水平FEP明显增加增加（出现迟）STfR增加减低

胃大部切除术•定义：切除胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。①切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌②切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；③切除溃疡本身；④切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和

慢性溃疡得到治疗。手术方式•BillrothＩ式吻合术•BillrothII式吻合术•迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术本病例采取•毕（Billroth）I式胃大部切除术：即在胃大部切除术后将残胃与十二指肠吻合。•毕II式：将十

二指肠残端封闭，行空肠近端和胃残端吻合。用于胃、十二指肠溃疡。毕氏II式(BillrothII)•优点切除范围大吻合口张力低复发率低•缺点生理改变大胃肠道功能紊乱•多用于十二指肠溃疡辅助资料eps10健康史eps10eps10术前评估7

年前有“重症胰腺炎”病史身体状况贫血貌，结膜苍白患者中度贫血社会心理状况和对疾病认知对疾病认知缺如，紧张焦虑，依赖心理强术后康复情况01术中状况术后心理认知状况·术后精神状态术后评估手术过程顺利，麻醉满意，术中出血不多尚可烦躁，无家属陪同，术后曾自行拔除胃管

一次答不对题，反应迟钝，计算能力下降术前护理指导患者按揉劳宫、神门诸穴舒缓术前焦虑。呼吸道护理，有效深呼吸、咳嗽心理护理与术前宣教补充血浆或全血（输红悬3u）做好饮食指导（普食）。饮食护理备皮、备血、疼痛宣教及心肺功能检查等。消化道准备，肥皂水灌肠、口服杜密克耳穴

埋籽术前常规护理点击添加标题术后护理•全麻常规护理•病情观察：专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化•用药护理：输液、应用抗菌素预防感染•体位护理：清醒后，取30°斜坡位；腹部上腹带•饮食护理•心理护理•临证施护（贫血、高热、便秘等）•专科护理1.引流管的护理（胃肠减压的护理

）2.术后并发症的观察与护理利于腹腔渗出液低位引流有利于呼吸,减少伤口缝合处的张力,减轻疼痛与不适胃肠减压的护理•保持胃肠减压通畅及有效的负压吸引•观察引流液的量、性质、颜色•告知患者保留胃管的重要性，不可随意拔管•做好基础护理，防止胃管扭曲、阻塞或者滑脱

•定期温热生理盐水（10-20ml）冲洗胃管，保持通畅。•定期检测生化指标，观察有无水电解质及酸碱平衡紊乱⚫出血⚫倾倒综合症消化吸收功能和营养障碍⚫梗阻：（吻合口、输入段、输出段）术后并发症⚫十二指肠残端或吻合

口瘘⚫碱性返流性胃炎倾倒综合症为餐后早发综合症，较多见。临床表现：进食后，尤其是进甜食后，10～20分钟后发生上腹胀痛、恶心、呕吐、心悸、出汗、头晕、乏力、发热感、肠鸣和腹泻等。主要原因：胃大部切除术后，胃容积缩小，幽门括约肌功能丧

失，大量高渗性食物迅速进入肠道，吸收大量细胞外液到肠腔，以致循环血容量骤然减低而造成。预防：手术时避免胃切除过多、吻合口过大、进食开始应少量多餐，避免过甜过浓的饮食。进食后平卧10～20分钟。患者术后10天后多

次出现腹泻现象，一日内解稀便10次以上吻合口瘘的观察与护理•多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。•如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐

向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。•如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周。•吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，

则应考虑再次胃切除术临床表现：发热、腹腔内腹膜炎，胸腔内胸痛、胸闷，呼吸困难，引流液体浑浊，量多。如果进食后可见食物残渣。少见，发生在术后5～7天吻合瘘破裂—严重需立即手术治疗发生较晚，形成局部脓肿或外瘘，

行引流、胃肠减压及营养支持疗法若吻合瘘经久不愈，应手术治疗高热护理点击添加标题3636.53737.53838.53939.54020:0021:0023:000:001:003:0015:0016:0016:

302013-10-82013-10-92013-10-10•用药护理遵医嘱予患者吲哚美辛栓0.1g塞肛，遵医嘱予以抗生素治疗•生活护理做好基础护理，开窗通风，保持环境整洁，嘱患者多饮温开水•对症护理遵医嘱予以酒精擦浴冰袋降温此为本病人的

已实施的护理措施还有哪些护理措施可以补充呢？饮食护理•胃切除手术后，病人在1—3d内肠功能可逐渐恢复，当肠道通气后，已有排气者会有饥饿感，应按流食原则先给少量饮水，每次不超过30ml。如无不良反应，就可进食少量清流质饮食，如米汤、稀藕粉、蜂蜜水、面汤

、青菜汤、蛋花汤、水果汁等，每次饮用100ml左右，每日餐次为7～8次，饮食应保证新鲜，温度适宜。•病人进食后无明显恶心呕吐后，可进食优质蛋白、高维生素、易消化食物，如稀饭、燕蛋羹等，一般一天进食5-6次左右。•病人进半流质饮食2—3周后，如无不良反应，可改为软食，再经2周左右

后，可进食普通饮食。但不宜进食生冷酸辣等刺激性和油腻之品、忌烟酒。在胃切除术后的恢复期，要注意慢慢地少量多餐，最终恢复到正常人的饮食。出院健康教育1、胃切除手术后由于容量减少，宜少量多餐，并进食易消化的食物，如：粥、烂饭、面条、馒头、面包等

。一天进食3~4次，七、八成饱为度，如感到饥饿，可随时进食，荤素搭配，不必过多进食高级补品而伤胃。2、手术后，术前症状基本消失，应感到舒适，如术后仍有某些症状，或出现新的情况，应即到手术的医院复查。3、不要

认为胃切除术后就不会再生胃病，术后十年、二十年仍需加以注意，如若有胃病的症状，应及时到医院检查治疗。4、必要可选双侧耳穴的胃穴进行耳穴埋籽。5、调理情志，起居有常，劳逸结合，定期复诊•通过今天的查房，针对我科这位患者，我觉的我们最主要的不足是中医护理措施给

予的太少，和患者的交流欠缺，针对患者神志一般应予以更多耐心沟通等。情景剧欣赏跌倒应急预案——英文版点击添加标题