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1企业特种设备运行、维修、保养登记表（年度）设备名称型号主要技术参数已使用年限日常安全管理措施运行情况维修保养情况填表人：2安全检查记录表检查日期：年月日注:1、检查类别包括自查、互查、上级检查等；2、存在问题达到事故隐患级别的要填入“事故隐患登记表”。检查类别组织

检查人记录人受查部门参加人员签名检查情况及存在问题处理措施及意见被查负责人签字:年月日检查负责人签字:年月日3编号：号编号：号隐患整改通知单存根事故隐患整改通知单受查部门检查人检查时间存在问题:检查处理意见:受查单位意见:负责人年月日:经年月日安全

生产现场检查,你单位存在下述主要问题,限于年月日前整改,并将整改完成情况于整改后3日内填好“隐患整改反馈单”报。存在问题：检查人签字负责人签字年月日4事故隐患整改反馈单：现将单位事故隐患整改情况反馈如

下：整改内容：整改措施:验收结果:验收人员(签名):完成日期年月日整改负责人签名反馈日期年月日5事故隐患登记表（年度）检查日期受检部门隐患情况整改措施防范措施整改完成时间检查负责人整改责任人验收负责人备注6危险源监控管理表年月日单位名称单位地

址电话主要负责人危险源名称评定等级危险源部位等级评定机构名称可能引发的后果危险源（点）管理现状检测情况评估情况监控情况应急措施备注7危险源监控管理登记表序号单位名称危险源名称级别所在部位危险因素可能发生的危险第一责任人监控责任人采取措施8反“三违”活动记录表注：1、三违类别和检

查方法属于哪种就在其上打“√”；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。时间年月日时分部门地点三违类别违章指挥□违章作业□违反劳动纪律□部门负

责人检查方式自查□部门检查□上级检查□其它□“三违”责任人三违经过及危害分析:处理情况年月日批准人签字经办人签字记录人签字9安全事故上报表事故概况发生时间事故损失事故责任人发生地点事故类别上报时间事故经过、人员伤亡、财产损失及处理情况：1

0安全事故分析会议记录表会议时间会议地点主持人记录人参加人员签名事故发生时间事故地点事故主要责任人事故次要责任人事故损失事故原因分析采取防范措施处理意见11安全事故统计表序号发生时间部门伤亡者姓名性别年龄工种工龄事故简况事故分析事

故损失事故类别事故责任人时间性质12事故管理登记表事故发生时间事故地点事故类别事故性质事故责任人事故经过及事故原因事故损失及危害防范措施及处理意见备注13安全奖励记录表奖励日期奖励部门或个人主要理由奖励物品或现金（元）授奖部门备注14安全处罚记录表时间姓名工作岗位（作业种类）处罚原因处置意见

批准部门或批准人事后继续处理情况备注15劳动防护用品采购记录表防护用品名称防护用品生产（经营）单位许可证号购进日期购进数量防护用品使用期限采购负责人（签字）16劳保用品发放台账（年）部门：姓名品名：品名：品名：品名：领用日期领用人

签名单位数量单位数量单位数量单位数量合计17消防器材、防护配置情况登记表编号器材名称购置日期安放位置数量使用部门器材管理负责人更换时间备注18安全值班记录表值班时间值班人班次天气安全生产情况：值班人签名：交班时间：年月日时分接班人签名：交班时间：年月日时分19安全管理及隐患排查交接班表交班人员：

接班人员：交班时间：年月日时分号排查内容排查结果隐患情况当班处置情况备注是否1设备设施、工具、附件是否有缺陷2设备设施安全防护装置是否良好3安全运行技术参数是否符合规定4劳动防护用品是否按规定佩戴5是否按操作规程作业6作业区域的安全通道、警示标志、消防设施、危险物品等是否符合要求7是否存在违章指

挥、违章作业、违反劳动纪律8应急措施是否落实9其他20职业危害管理登记表序号场所（岗位）危害种类职业病种类检测情况接触人备注21安全投入登记表序号时间单位项目名称项目内容资金投入(万元)验证人备注