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科室制度培训王竞军科室质控小组组成•组长：王竞军（科主任）•副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士长）•质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维、柴亚贤具体分工•王竞军负责全面医疗护理质量管理。•赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。•李

丽负责全面护理质量管理。•刘洪波、黄一维负责院内感染工作。•褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。•李雪莲、柴亚贤负责护理文件质量科室医疗质量控制小组职责•(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本

科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。•(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医

疗行为。•(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。•(6)负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。•(7)学习三级医院评审细则，分解各项条款，做好各项迎评准备工作。科室质控员职责•其职责为每月负责协助科

主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报质控办。ICU收治范围•（一）急性、可逆、已经危及生命的器

官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。•（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。•（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢

复到原来或接近原来状态的患者。•（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。•慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。ICU转出标准–原发病有效控制；–生命体征平稳：HR<100次/分，R<20次/分，T<

38℃，BP正常范围；–脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上；–肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上；–晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房。ICU患者转科流程1、主管医师查房，对患者病情评估，确定危及患

者生命的疾病已经得到控制，生命体征平稳，不再需要加强医疗，在普通病房能够继续巩固治疗，提出转科建议。2、科室主治医师和主任对患者整体情况评估，确定符合转科条件。3、主管医师与接收科室联系，接受科室医师对患者病情再次做出评估，做出转科

决定。4、主管医师通知家属，向家属介绍病情，说明转科目的及注意问题，征得家属同意。5、主管医师整理病历资料，写出转科记录。6、主管护士做好转科前准备。核对患者信息资料，包括姓名、性别、住院号、腕带等。7、主管医师和主管护士护送患者到接收科室，全程家属陪同。8、主管医师和主管护士

向接收科室医师和护士详细交代患者情况及注意问题，包括患者身份信息，确定无误后，接受科室签字。9、所有病例资料随患者一同到接收科室。保障患者转出通畅措施1、所有ICU患者均为有计划转出。2、坚持按专业转出患者，杜绝跨专业转科。3、坚持多学科联合查房制度，和相关专业医师共同查房，制定合理治疗方案。4、

坚持病情每日评估制度，病情平稳后，做转科准备。5、在计划转科的前1—2天，联系计划转入科室医师，共同查房，确定转科时间。6、转科前1天，通知家属，介绍病情，做转科准备。7、转科当天，早查房再次评估，联系专业科室，确定转科。8、如转出困难，上报医院，由医务科协调解决

。科室人员紧急替代制度•一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。•二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需

向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务部予以协调解决。•三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协

调解决。缩短平均住院日的具体措施•平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。同时缩短医院平均住院日也是今年等级医院复审的一项重要内容。现结合我院和我科实际情况，制定缩短平均住院日具体措施如下：•1.对于新入科患者，接诊医师要进行详细问诊、查

体、检查结果的分析，做好接诊工作，保证入院诊断正确率。•2.规范诊疗行为，制定详细、完整的治疗计划，合理诊疗，杜绝延误治疗。•3.严格无菌操作，控制医院感染的发生，减少并发症，缩短住院时间。•4.严格执行三级查房

制度，每日病情评估制，保证诊疗的及时性。•5.提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。•6.提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲目性。•7.对于气管插管行呼吸机治疗患者，坚持每日呼吸功能评估，

及时撤机。•8.严格执行医院制定的相关医疗质量与安全核心制度，监督管理落实，根据落实情况，实施相应的奖惩制度。•9.护理人员要转变服务观念，提高主动服务意识，确保“以病人为中心”的措施落到实处。医院要加

强护士“三基”培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。加强病情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，减少医院感染和并发症发生。•10.和临床科室搞好协作，保证科室患者转出入通道畅通•11.充分配合医技科室工作，提高辅助诊

断的时效性。•12.执行院间检验检查互认制度，减少不必要的重复检查。呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断、防治规范及操作流程•定义•呼吸机相关性肺炎是指机械通气48小时后或拔除人工气道48小时内发生的院内

获得性肺炎，其中机械通气≤4天内发生者为早发性，≥4天发生者为晚发性。VAP诊断标准•临床诊断：–X线胸片出现新的浸润性阴影或原有浸润阴影扩大–同时具有下列三项中的两项：•体温＞38℃或36℃；•白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L•脓性痰微生物学诊断•保护性毛刷分泌物定量培养＞

103CFU/ml•支气管肺泡灌洗液定量培养＞104CFU/ml•气管内抽吸分泌物定量培养＞105CFU/ml医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）最常见的危险因素–年龄＞70岁–慢性肺疾病–意识程度下降–误吸–胸部手术

–放置颅内压监测装置–放置鼻胃管–使用提高胃液PH值的药物（H2受体阻断剂，抗酸剂，质子泵抑制剂）–从ICU转运病人行检查或治疗–之前应用抗生素，尤其是三代头孢类–再插管及插管时间过长–秋冬季住院–机械通气治疗ARDS

–频繁更换呼吸机管路–使用肌松药物–基础疾病预防•4.1一般性措施•4.1.1手部清洁，针对特殊感染的病人戴手套和穿隔离衣；•4.1.2避免过度镇静，每日唤醒；•4.1.3床头抬高300~450;•4.1.4氯己定口腔护理（2~3次/日）；•4.1.5持续声门

下吸引。•4.2消化道相关措施•4.2.1如无应激性溃疡高危因素，应避免使用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂；•4.2.2经口放置胃管或空肠管；•4.2.3需要长时间进行胃肠营养的病人应考虑经皮胃造瘘或使用空肠营养。•4.3人

工气道相关措施•4.3.1严格掌握气管插管指征；•4.3.2如有可能，尽量使用无创呼吸机；•4.3.3维持合适的气囊压力（25~30cmH2O）；•4.3.4选择适当的气道湿化方法，保证充分的痰液引流；•4.3.5每

日评估脱机，执行程序化脱机。达到脱机拔管条件应及时拔除人工气道；•4.3.6避免经鼻气管插管。•4.4呼吸机设备及管路相关措施•4.4.1呼吸机内部回路实行终末消毒；•4.4.2呼吸机管路及湿化装置实行终末更换消毒，如有污染或破损应及时更换消毒；•4.4.3及时清除

管路中的冷凝水，放置倒流；•4.4.4密闭式吸痰装置无需每日更换，如破损或污染应及时更换；•4.4.5对疑似或确诊为呼吸道传染性疾病（如肺结核、高致病性流感等）的机械通气患者，应在呼吸管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。•4.5纤维

支气管镜：严格管理内镜的消毒、灭菌和维护。•4.6早期康复治疗VAP治疗•5.1.VAP的抗菌药物治疗•VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗，一旦明确病原菌，应及时调整为目标治疗。•5.1.1VAP抗菌药物初始经

验性治疗原则•（1）早发VAP（≤4天）、不存在或存在多重耐药感染危险是：•可能发生的病原菌：•肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、抗菌药物敏感的革兰氏阴性肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷氏菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。•可

选择药物：–广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林-舒巴坦）；–第二代、第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟）；–喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星及环丙沙星）；–窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）。•（2）晚发VAP（≥5天）、存在高多重耐药感染危险，①90天内曾使用抗生

素；②入院超过5天；③居住在耐药菌高发的社区或医疗机构；④正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍。•可能发生的病原菌：•上述病原菌、铜绿假单胞菌、产ESBLS的肠杆菌科（如肺炎克雷伯菌）、不动杆菌属、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。•可选择

药物：•头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢吡肟）•碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）•β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）•考虑革兰氏阴性耐药菌感染可联合喹诺酮类或氨基糖甙类•考

虑革兰氏阳性耐药菌感染可联合糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺。VAP抗菌药物目标治疗原则•铜绿假单胞菌：头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉

西林-他唑巴坦）、或上述药物联合抗假单胞菌的喹诺酮类或氨基糖甙类。•鲍曼不动杆菌：含舒巴坦的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、可联合氨基糖甙类或四环素类或喹诺酮类或多粘菌素E。•产ESBL

S肠杆菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、四环素类（替加环素）。•甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌：利奈唑胺、糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）、

四环素类（替加环素）。•5.1.3抗生素雾化治疗•对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素类药物治疗。•5.1.4抗菌药物的使用疗程•VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者

临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间。对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗48-72小时后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学检测及药物敏感试验结果，调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。•5.1.5降钙素原（PCT）的使用•血清P

CT在严重细菌感染时水平明显升高，动态观察其变化有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导抗菌药物使用策略，可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜的用药疗程。血清PCT＜0.25ug/L时，可不使用或停止使用抗菌药物。•5.2VAP的物理治疗•根据病人的具体情况可选择体位引流、应用震荡排痰机及其他

排痰辅助设备等。气管插管患者意外脱管判断•⑴脱出大于等于6~8cm；•⑵呼吸机流速-时间曲线呼气流速显著下降；•⑶患者指尖氧和明显恶化•⑷呼吸急促、紫绀。处理•若为部分脱出，吸净患者分泌物，放气囊，尝试回纳，如回纳失败按完全脱出处理。•若为完全脱出，立即放开气囊并拔除气管导管。•评估患

者的病情，选择鼻导管、文丘里面罩吸氧，或者无创呼吸机辅助呼吸；•密切观察病情变化，若呼吸生理指标、血流动力学指标持续恶化，则重新插管。•警告：不得私自回纳气管插管！气管切开使用呼吸机患者•判断气切时间：当

患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧浓度调至100%，然后根据病情再调整。如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。预防措施1、每班交接气管插管的深度。2、对于颈部短

粗者，使用加长型气管套管，并牢固固定。3、对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。4、在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受胡须及管道重力作用而致脱出。5、更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。自主呼吸试

验（SBT）操作前评估•有创机械通气＞24小时•实验前评估：⑴原发病得到控制；⑵氧和状况良好；⑶血流动力学稳定；⑷较强的自主呼吸及咳嗽能力；⑸无高热；⑹无明显酸中毒；⑺Hb不低于80g/L；⑻精神状态良好；⑼代谢状态稳定。操作流程•试验方法选择–T管试验：⑴

吸痰；⑵清除气囊上滞留物，根据患者气道保护能力决定是否将气囊完全放弃；⑶脱开呼吸机；⑷T管加温加湿吸氧。–低水平CPAP：⑴选择5cmH2O压力；⑵FiO2不变。-低水平PSV：选择5~7cmH2O压力，具体大小根据人工气道得的长度及直径决定，FiO

2不变。试验持续时间（30分钟~2小时）：COPD2小时，其他情况30分钟。试验过程评价•A、3分钟试验失败标准：Vt＜5ml/Kg，RR＞35次/分。•B、在规定的时间内，患者满足下列7条标准中任何1条，且持续一段时间（3~5

分钟）则达到试验终止标准，试验失败，反之试验成功。自主呼吸试验成功标准：•客观指标：1、SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.4~0.5）或PaO2/FiO2＞1502、PaCO2的增高≤10

mmHg或pH降低≤0.13、呼吸频率≤35/min4、心率≤140/min或比基础心率增加≤20%5、收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变＜20%•主观指标：1、没有增加呼吸功的体征，包括胸腹矛盾运动、辅助

呼吸肌的过度应用2、没有其他呼吸窘迫的体征，如大量出汗或焦虑的征象•3、试验终止标准：⑴肺泡气体交换功能恶化；⑵血流动力学状态恶化；⑶呼吸形式恶化；⑷明显精神状态恶化；⑸明显的主观感觉不适；⑹明显发汗；⑺明显呼吸功增加。•三、操作后注意事项•实验结束后立即查血气分析，将呼

吸机恢复原模式及参数设置。程序化撤机•撤机是指患者自主呼吸在机械通气过程中的参与度逐渐增加，并最终实现脱离机械辅助通气和人工气道的过程。程序化撤机是根据循证医学证据制定的撤机方案，是用客观的标准衡量并指导撤机过程的每一个步骤，

从而避免单纯依靠经验和判断指导撤机的武断性。•程序化撤机包括三个方面：•⑴评估患者是否具备撤机条件；•⑵自主呼吸试验；•⑶气管插管的拔除。评估患者是否具备撤机条件的标准：1、患者原发病得到控制或明显好转；2、吸氧浓度≤0.4，氧和指数≥200；3、指尖血氧饱和度≥94%，且p

H≥7.25；4、PEEP≤5cmH2O；5、呼吸频率＜35次/分；6、心率＜120次/分；7、浅快呼吸指数＜105；8、血流动力学稳定，没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺用量＜5ug/kg/min，去甲肾上腺素用量＜5ug/kg/

min；9、疼痛评分＜4分10、患者静态呼吸系统顺应性＞25ml/H2O，且分钟通气量＜10L/min；11、患者清醒或容易唤醒，能够听从指令。•完全符合上述标准的患者可以进入自主呼吸试验，但应注意一些未列入的标准，例如血红蛋白水

平，电解质水平，营养状态等可能对撤机造成影响，应尽量在撤机前恢复至生理范围。另外，评估患者是否具备撤机条件应当个体化，不能把撤机方案中的指标教条化。恢复机械通气的标准：1、血压，收缩压升高或降低＞20mmHg或舒张压改变10mmHg2、脉搏＞110次/min，或每

分钟增加20次以上3、呼吸频率＞30次/min，或每分钟增加10次以上4、潮气量＜250~300ml（成人）5、出现严重心律失常或心电图改变6、PaO2＜60mmHg7、PaCO2＞55mmHg8、pH＜7.30《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》•多重耐药菌（Mult

idrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱

β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MD

R/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。•由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括：泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。一、加强多重耐药菌医院感染管理•（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院

感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。•（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对

重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，

落实各项防控措施。•（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控

制措施。二、强化预防与控制措施•（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药

菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。•（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定

或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。•1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植

患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。•2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专

人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。•3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排

在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。•（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌

技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作•医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧

伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开

关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理

。三、合理使用抗菌药物•医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使

用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。•医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。四、建立和完善对多重耐药菌的监测•（一）加

强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（二）提高临床微生物实验室的检测能力•医疗机构应

当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗

和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。•临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋

势等。MRSA预防控制制度和措施预防MRSA•1、合理使用抗菌素•2、早期检出带菌者•3、加强消毒隔离制度临床科室发现MRSA及时报告•1、临床科室一旦发现MRSA病人立即报告科主任、护士长，同时按照SOP操作流程步骤隔离病人。•2、如果是院内感染者，必须在24小时内上

报医院感染科；并采取相应措施。MRSA感染控制措施•1、首先报告工作人员和病人有关注意事项，减少其在病房内的传播。•2、必须进行接触隔离，在床上挂接触隔离标识，提醒医务人员及其家属做好自身防护。•3、对感染（MRSA）的患者，有条件的必须进行单独隔离，隔离不足时采

取床边区域隔离，相同病原体感染者可在同一区域，当感染病人较多时，应当对其他病人采取保护性隔离。•4、对感染或病原菌携带者进行专人治疗和护理。•5、医务人员接触类似病人时，需要加穿隔离衣，离开病人床旁或病房时，需把防护用品

脱下，按手卫生规范进行手的处理。•6、对于该类病人血压计、听诊器、输液架尽量采取专人专用。其他不能专人专用的物品（轮椅，担架等）在每次使用后必须经过清洗和消毒（1000ml/L，含氯消毒剂）对进行床边诊断（如

拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用1000ml/L含氯消毒剂进行机器表面擦拭。•7、如病人病情需要离开隔离区域进行特殊诊断和治疗时，应先电话通知该治疗单位以便他们做好防护准备，防止感染扩散。在运送病人过程中必须由专人陪同，接受部门的器械设备在病人使用后，应该根据以上进行清洁消毒处理。•8、M

RSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋并有效封口，袋外标识是送医疗废物暂存处。•9、连续3个标本（每次间隔大于24小时）均未培养出MRSA，方可解除隔离导管相关血流感染预防与控制技术指南•留置血管内导管是救治危重患者、实施特

殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。一、导管相关血流

感染的定义•导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低

血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、导管相关血流感染预防要点•（一）管理要求•1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防

与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。•2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。•3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置

管患者的专业护理质量。•4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。•5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。•（二）感染预防要点•1.置管时。•（1）严格执行无菌技术操作规程。置管

时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。•（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更

换。•（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。•（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。•（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方

式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。•（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。•2.置管后。•（1）应当尽量使用无菌透

明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。•（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。•（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时

，应当严格执行手卫生规范。•（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。•（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。•（

6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。•（7）严格保证输注液体的无菌。•（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更

换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。•（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。•（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。•（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为

预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。