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晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略什么叫晚期肺癌？一线化疗后可能有几种情况？一线化疗后的治疗有哪些选择？ASCO：thetreatmentofstage4NCSLC2晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略什么叫晚期肺癌？不可手术的Ⅲ期Ⅳ期3晚期非小细胞肺癌一线化疗后

的治疗策略一线化疗后可能有几种情况？•进展•稳定、稍有缩小或难以精确测量•部分或完全缓解•发现了新病灶，但不能肯定为进展•目标病灶与非目标病灶的反应不同•化疗有效但因为医疗或非医疗的原因改变治疗4晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略一线化疗后的治疗：不同的

情况•维持治疗是指在完成标准的几个周期化疗且疾病得到控制后再接受的化疗。•理论基础：GoldieandColdman假设，早期使用非交叉耐药的药物可以在耐药性产生前增加杀伤肿瘤细胞的效能。使治疗效果最优化，杀死更多的肿瘤细胞。•完全缓解、部分缓解或者疾病稳定的患者最有可能从维持治疗中获益。

但同时也延长了治疗时间，且化疗的毒性反应可在体内蓄积，导致过度治疗。•一线化疗失败后的治疗严格意义上属于挽救治疗，但两者并没有本质区别。5晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略一线化疗后的治疗有哪些选择？•放疗•中医药治疗及最佳支持治疗•化疗•分子靶向治疗•联合治疗6晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治

疗策略放疗有下列情况者一般不做根治性放疗：•两肺或全身广泛转移•胸膜广泛转移有癌性胸腔积液•癌性空洞或肿瘤巨大•严重肺气肿•心包或心肌有癌瘤侵犯者•伴有感染，抗炎治疗不能控制•肝、肾功能严重受损，KPS<60分者。姑息放疗可能有价值（心理支持

、老年人）7晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略药物维持治疗•二线细胞毒药物，并非都是•单抗类靶向治疗药物•表皮生长因子受体酪氨酸蛋白激酶抑制剂•联合治疗8晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略Pemetrexed•July6,2009—FDAhasapprovedpemetr

exedforthemaintenancetherapyofadvancedormetastaticNSCLC.•Pemetrexedisthefirstdrugindicatedasamaintenan

cetherapyinthissetting.9晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略•JMEN研究，patientsreceivedeitherpemetrexed(n=441)orplacebo(n=222),alongwiththeb

estsupportivecare.•Patientshadadvancedormetastatic(stage3Bor4)NSCLC(bothsquamousandnonsquamoussubtypes)thathadnotprogressed

after4cyclesofinitialplatinum-basedchemotherapy.10晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略•Forallpatientsinthestudy,thepemetrexed

treatmentgrouphadanoverallsurvivalof13.4months,comparedwith10.6monthsfortheplacebogroup.•Forthenonsquamoussubgroup,overallsurviva

lwas15.5monthsforpatientstakingpemetrexedand10.3monthsforpatientstakingplacebo(P=.002).11晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略•thetrialwasnotdesignedtoindicatewhetherm

aintenancetherapywassuperiortousingpemetrexedattimeofdiseaseprogression.•don'tthinkwehavetheanswerastow

henitisbesttostartpemetrexed.Shouldwestartimmediatelyafterstandardchemotherapyorlateron?12晚期非小细胞肺癌一线化

疗后的治疗策略多西紫杉醇•第一个被认可的二线治疗药物。•Fidias等，进展期NSCLC，4周期卡铂联合吉西他滨的诱导化疗后，对治疗有反应或者稳定的患者随机分成2组，一组立即接受多西他赛，另外一组于疾病进展时接受多西他赛作为挽救

治疗(延迟组)。结果：立即组的总有效率高于延迟组(42．5VS9．9)；中位生存时间，立即组为11．9个月，延迟组9．1个月，但无统计学意义；中位PFS，立即组为6．5个月显著高于延迟组2．8个月(P<0．0001)，生活质

量评估两组无显著性差异。13晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略分子靶向药物：厄洛替尼•SATURN，889例一线化疗后疾病未进展的晚期NSCLC患者，随机分组后给予150mg/d维持治疗或安慰剂，直至疾病进展

。•维持治疗显著改善了患者的PFS，疾病进展风险显著降低了29%，其中EGFR免疫组化（IHC）阳性患者疾病进展风险降低31%。•无论年龄、种族、病理类型和吸烟史如何，均可从维持治疗中显著获益。•EGFR突变者疾病进展

风险大幅度降低90%，野生型患者降低22%。14晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略分子靶向药物：厄洛替尼•SATURN，维持治疗显著延迟了疼痛症状的出现，对其他各生活质量指标也无不利影响。在维持治疗组中发生率超过10%的不良反应仅有皮疹和腹泻，但达到3～

4级的比例很低。•患者经一线化疗后仍有症状（如咯血、胸痛和胸闷等），维持治疗的价值最大。15晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略分子靶向药物：吉非替尼•日本，WJTOG0203研究，一线化疗后疾病未进展的晚期NSCLC患者给予吉非替尼维持治疗或安慰剂，结果维

持治疗组PFS有显著延长，但OS未见显著获益。但在亚组分析中，有腺癌和吸烟患者可从吉非替尼维持治疗中显著获得生存益处。16晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略分子靶向药物与化疗效果比较韩国李（Lee）：313例从不吸烟、PS0－2分、具有足够器官功能的初治

ⅢB/Ⅳ期肺腺癌患者，随机给予吉非替尼（250mg，口服，每日1次）或GP方案化疗（吉西他滨1250mg/m2，d1、d8；顺铂80mg/m2，d1，每3周为1个周期，共3个周期）。主要终点为OS；次要终点为ORR、PFS

期和毒性。初次疾病进展后，依照临床医师的推荐接受二线治疗。309例，其中女性占88.7%，Ⅳ期患者占90.0%，PS2分者占9.1%。结果：吉非替尼组ORR优于GP组（53.5%对42.0%），但无显著差异，而中位PFS（5

.9个月）显著优于GP组（5.8个月，HR=0.737，P=0.0063）。17晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略分子靶向药物与化疗合用有待研究：•EGFR突变患者应用时机•化疗与TKI的使用顺序•单药维持治疗•EGFR-TKI耐药

的后续治疗•对野生型患者的作用•贝伐单抗、西妥昔单抗18晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略•JMEN研究中安慰剂组在进展后仅有19％的患者使用了培美曲塞作为二线治疗。•SATURN中安慰剂组只有16％的患者在进展后使用了厄洛替尼。19晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略ASCO：thet

reatmentofstage4NCSLC•November24,2009—GuidelinesforusingchemotherapyinhavebeenupdatedbytheASCO.JClinOnc

ol.PublishedonlineNovember16,2009.20晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略cytotoxicsinfirst-linetreatment•Therecommendationsforusingcytotoxicsinfirst-linetreatme

nthavenotchanged,butthereareseveraladditionalrecommendationsabouttheuseoftargetedagents.21晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略cytotoxicsinfirst-linetreatment•Forpatie

ntswithaperformancestatusof0or1,aplatinum-based2-drugcombinationofcytotoxicdrugsisrecommended.•Forpatientswithaperformancestatusof2,sin

gle-agentchemotherapyisrecommended.•Nonplatinumcytotoxicdoubletsareacceptableforpatientswithcontraindicationstoplatinumther

apy.•First-linechemotherapyshouldbestoppedatdiseaseprogression,orafter4cyclesinpatientsnotrespondingtotreatment.Two-drugcytotoxiccombinationsshou

ldbeadministeredfornomorethan6cycles.22晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略targetedagentsinfirst-linetreatment•Newintheupdatearerecommend

ationsontheuseoftargetedagentsinfirst-linetreatment,asfollows:24晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略targetedagentsinfirst-linetreatment•Theadditionofbevacizumab(Avast

in)tocarboplatin/paclitaxelisrecommended,exceptinpatientswithcertaincharacteristics(i.e.,thosewithsquamouscel

lcarcinomahistology,brainmetastases,clinicallysignificanthemoptysis,inadequateorganfunction,aperformancestatusg

reaterthan1,therapeuticanticoagulation,clinicallysignificantcardiovasculardisease,ormedicallyuncontrolledhypertensio

n).25晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略targetedagentsinfirst-linetreatment•Theadditionofcetuximab(Erbitux)tocisplatin/vinorelbinecanbeconsideredinpatients

withtumorstestingpositiveforepidermalgrowth-factorreceptor(EGFR),asmeasuredbyimmunohistochemistry.26晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略ta

rgetedagentsinfirst-linetreatment•First-linegefitinib(Iressa)usecanberecommendedforpatientswithactivati

ngEGFRmutations.However,ifEGFRmutationstatusisnegativeorunknown,cytotoxicchemotherapyispreferred.•Erlotinib(Tarceva)orgefitinib

shouldnotbeusedinfirst-linetherapyincombinationwithcytotoxicsinunselectedstage4NSCLCpatients.27晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略Second-andTh

ird-LineTreatment•Therehasbeenachangeinthedrugsrecommendedforuseinsecond-linetherapy.Previously,onlydocet

axel(Taxotere)wasrecommendedforuseafterprogressiononplatinum-basedfirst-linetherapy,andgefitinibwasrecommendedaf

terafailureofbothplatinum-basedtherapiesanddocetaxel.•Nowtheguidelinesstatethatdocetaxel,gefitinib,erlotini

b,andpemetrexedareacceptableassecond-linetherapies.28晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略Second-andThird-LineTreatment•Theguidelinecommitteenotesthatpemetrexedwas

recentlyapprovedbytheUSFoodandDrugAdministrationformaintenancetherapyinNSCLC,butthisisbasedonrecentlypresenteddatathatwere"outsi

dethescope"ofthecomprehensivedatareviewundertaken.29晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略Second-andThird-LineTreatment•Third-linetherapywitherl

otinibcanberecommendedforpatientswithaperformancestatusof0to3whohaveprogressedonoraftersecond-linetherapyandwhohavenotpreviouslyreceivederlo

tiniborgefitinib.•Thereisnotenoughevidencetomakearecommendationfororagainstusingacytotoxicdrugasathird-linetherapy30晚期非小

细胞肺癌一线化疗后的治疗策略Second-andThird-LineTreatment•Thereisinsufficientevidencetorecommendtheroutineuseofmolecularmarkerstoselectsystemictreatmentinpatientsw

ithmetastaticNSCLC.31晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略DrugEstimatedCostfor2CyclesofTherapy($)Bevacizumab14,040Carboplatin146Cetuximab1

8,981Cisplatin68Docetaxel5,060Erlotinib9,114Gefitinib4,255Gemcitabine6,914Irinotecan527Paclitaxel201Pemetrexed9,68

2Vinorelbine25732晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略DrugEstimatedCostforTherapy•Mostofthecanceragents(>90%)approvedbytheFDA)inthepast4yearscos

tmorethan$20,000fora12-weekcourseoftherapy,•1.2-monthsurvivalbenefitwithcetuximabplusaplatinum-basedchemotherapycomparedwithchemother

apyalonewashailedasthe"newstandard"forNSCLC.cetuximabforNSCLC,whichcosts$80,000foran18-weekcourse.33晚期非小细胞肺癌

一线化疗后的治疗策略DrugEstimatedCostforTherapy•bevacizumabformetastaticbreastcancerprovidesprogression-freesurvivalimprovemen

tbutnoincreaseinoverallsurvival;estimatedtotalcostoftherapy,$90,816.34晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略DrugEstimatedCostforTher

apy•IntheUK,theNationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)hasestablishedamaximumthresholdof£30,000perquality-adjustedlife-year(QALY).•cetuximab

wasnotrecentlyrecommendedforusebyNICEforthetreatmentofrecurrentand/ormetastaticheadandneckcancer.•Drs.FojoandGradyproposethatanA

mericanthresholdforanticancerdrugsbesetat$129,000,whichisthecostofaQALYinpatientstreatedwithrenaldialysis.JNatlCancerInst.PublishedonlineJune29

，200935晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略注意研究结果•维持药物可以是诱导治疗时的药物，也可以是另外一种相对低毒的非交叉耐药的药物。•在已发表的临床研究中，维持治疗的人群构成不同，在一些研究中，只有达到完全缓解(CR)或者部

分缓解(PR)的患者才可进入维持治疗阶段；在另外一些研究，诱导治疗后稳定(SD)的患者也可入选。36晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略维持治疗的选择•病家意愿•原有治疗是否有效•病人的身体状况•可选择的药物•治疗利弊•经济承受力37晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略38晚期非小细胞肺癌一线

化疗后的治疗策略