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胎儿医学发展何去何从20110928胎儿医学发展何去何从南京市浦口区中心医院王天成从围产医学转变而来制度困境成发展瓶颈多学科整合的代表内容不只是产前诊断产科是最古老的医学专科，在还没有真正意义上的医学出现以前，人们就已经会接生了。但是与其他临床学科相比较，产科的发展非常慢。主要

原因在于进入现代医学时代，从事其他专科的都是医学院毕业的医生，而从事产科的在相当长一段时间内多数还是连助产士资格都没有的接生婆，这大大阻碍了产科的发展。从围产医学转变而来产科关注的重点是分娩期母亲的安全，首先考虑的是“保大人”，而不是“保孩子”。产科在30多年以前发展为围产医

学的标志是胎儿监护，这包括胎心电子监护、B超生物物理评分、胎盘功能的生化监测等。虽然进入围产医学的年代，关注的重点还是母亲安全，考虑的还是降低孕产妇死亡率，但是已经开始关注胎儿和新生儿，关注与新生儿科的合作和降低围产儿死亡率。围产医学年代“助产”士：•

midwife,obstetrics•从以母亲为中心从产前诊断进入胎儿医学阶段的标志是胎儿疾病的宫内治疗和关注点，从出生缺陷扩大到所有影响胎儿宫内安危的疾病，例如双胎和多胎、胎儿宫内生长受限、羊水过多和过少等。目前欧美国家已经从围产医学阶段进入胎儿医学时代，胎儿医学时代普通产科关注的是正常妊娠

的监护与分娩的安全母体医学关注的是妊娠合并症与并发症胎儿医学关注的是胎儿相关疾病。产科123胎儿医学时代内容不只是产前诊断产前诊断的学科带头人可以是遗传医生，也可以是超声医生、生化实验室负责人，也可以是临床医生

。但是进入胎儿医学的时代，引领学科发展的主要是临床医生。一旦需要进行宫内治疗或是终止妊娠，孕妇仍然还是要回到临床医生那里。所以，在欧美国家，胎儿医学的专家一般是产科临床医生，是超声技术水平高超的产科医生，他们同时也有较好的生化筛查和临床遗传知识。胎儿医学包括产前诊断，但不仅仅是产前诊断。

产前诊断是胎儿医学的基础，没有产前诊断就无法真正开展胎儿医学工作。胎儿医学关注的是所有可能影响胎儿的疾病，以及对这些疾病的诊断与治疗。除了染色体异常与结构缺陷以外，双胎与多胎，特别是复杂性双胎是胎儿医学关注的重点。虽然胎儿宫内生长受限的病因比较复杂，也缺乏有效的治疗方法，但是对它的研

究一直是胎儿医学的另外一个热点。胎儿医学产前诊断胎儿宫内治疗，包括手术治疗和基因治疗，是胎儿医学与产前诊断的一个主要区别。做得最多的胎儿宫内手术是复杂性双胎的治疗，特别是双胎输血综合征的激光治疗，Rh溶血的宫内治疗也比较成熟。但是宫内的其他胎儿外科手术治疗还处于探索阶段，不适合广

泛开展。多学科整合的代表胎儿医学是一个多学科逐渐整合的过程，包括生化筛查、临床遗传、超声影像、产科临床、新生儿科、新生儿外科等。这不仅仅是各个学科的医生在一起工作，医生也要成为多面手，特别是临床医生。产科临床医生

要成为超声的专家，还要会做遗传咨询，还要会做胎儿宫内手术，这是普通的产科医生无法完成的。在欧美国家，胎儿医学是一个独立的亚专科，从事胎儿医学的医生需要经过专科医生的培训才可以获得专科医生的资格。一般不建议做母

亲外周血的唐氏筛查，因为检出率比较低。双胎需要做孕早期的NT（颈项透明层）检测来预测染色体异常，需要在孕早期确定双胎的绒毛膜性，需要对胎儿进行结构畸形的超声筛查。如果是三胎以上的多胎，需要行减胎术，减胎之前需要确定绒毛膜性，需要排除胎儿染色体异常。如果是

复杂性双胎，特别是TTTS（双胎输血综征），需要行胎儿宫内手术（激光治疗）。如果有先兆早产，需要保胎治疗，监测宫颈管长度，必要时行宫颈环扎术。如果发生早产，需要有很好的NICU。如果发生产后出血，需要有很强的产后出血的抢救能力，能有保留子

宫的能力（子宫压迫缝合、子宫动脉栓塞治疗）。双胎是产科之王，是胎儿医学发展水平的最好体现。制度困境成发展瓶颈最近几年，胎儿医学在中国刚起步，其发展面临很多的困难和瓶颈。而阻碍胎儿医学发展的最主要问题不是技术问题，而是制度和体制问题。因此，中国胎儿医学的发展可能需要走一条和欧美国家

不一样的道路。胎儿医学最有力的“武器”是超声，离开超声无法谈胎儿医学。在欧美国家，最著名的胎儿医学专家都是最好的超声专家。当然，国外也有专门的超声医生或技师，但是他们主要是做初筛，最后的确诊还是要靠胎儿医学专家（产

科临床医生）。在欧美国家，只要受过正规的培训和拿到合格的证书，妇产科医生就可以做超声，发报告。但在中国，妇产科医生却无法做超声，发报告。因为按照中国的医师法规定，一个人只能注册为一个专业的医生，不可能同时注册为妇产科医生和超声医生。●临床医生不能做超声因此，从法律上讲，在中国做胎儿医学

的产科医生不可以做超声，发超声报告。这种情况一天不改变，中国胎儿医学的发展就无法得到很好的突破。在欧美国家，有很多受过正规训练、实践经验丰富的临床遗传医生，但在中国却没有这个临床专业和医师系列。做遗传的不一定是做人类遗传的，做

人类遗传的不一定是做医学遗传的，做医学遗传的不一定是做临床遗传的。目前在中国临床一线做遗传咨询的人，真正受过正规临床遗传培训的寥寥无几。●缺乏真正的临床遗传医生胎儿医学的实践工作往往会涉及遗传性疾病的诊断或鉴别诊断，没有强大的遗传实验室和临床遗传咨询的支持，胎儿医

学就无法得到很好的发展。在国外，看一个学科是否能够得到很好的发展，首先要看这个学科是否能够成为独立发展的亚专科，然后看是否有系统的专科医生培训体系。在欧美国家，胎儿医学的专科医生培训已经是一个成熟的体系，这对于胎儿

医学的迅速发展起到了很好的促进作用。●没有胎儿医学的专科医生培训目前在中国，整个临床医学尚没有正规的专科医生培养体系，更不要说相对年轻的胎儿医学。在中国，胎儿医学是一个新兴交叉学科，尚处于起步阶段，连受过正规培训的医生都很少，

何谈临床规范？越是如此，越需要规范，越需要制度先行。●胎儿医学没有临床规范除了可以根据循证医学证据制定相应的临床规范外，在没有好的循证医学证据的前提下，还需要制定专家共识来解决临床上面临的很多棘手问题

。未来，探索之路任重道远，努力吧！医圣时代已过，良医余韵犹存谢谢！