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危重感染降阶梯治疗策略安顺市人民医院2内容提要背景降阶梯治疗SevereSepsisHAP／VAP3背景降阶梯治疗(Jul,2001,Amsterdam)巴塞罗那宣言(Oct,2002,Barcelona)ISAAR(Jul,2003,Seoul)Survivingsepsisguid

elines（Mar,2004,CritCareMed)4降阶梯治疗起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素5起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染

，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素作为最后选择KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.6起始适当抗生素选择原则参考当地／中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的

大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响在适当情况下选择联合治疗KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S1

38.7严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗”假设？患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest

2000;118:146-155.8起始不适当治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药剂量不足（Sepsisventilated）进一步考虑：需要联合用药，而未使用延迟治疗KollefMHetal.Chest1999;115:46

2-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-1559020406080100BAL之前(n=68)BAL之后(n=65)适当ATB治疗不适当ATB治疗延迟治疗也是不适当治疗:单中心VAP研究结果在获得细菌学资料前早期进行适当治疗

能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS10适时开始抗生素治疗

提高生存率在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:130.8%(33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟>24小时)IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4%在一

项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率1.IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.11IC

U中严重感染的危重病患者起始不适当治疗的相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治疗

早期不充分治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.Koll

efMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.Rel

loJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*12经验性抗生素应用与疾病预后Kollef等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的

意义AntonelliM提出（JChemother2001）针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响13DefinitionsofSepsis脓毒症Bacteremia(funge

mia)菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症Severesepsis严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyn

drome(MODS)多器官功能障碍SepsisSyndrome15概念宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS＝超过

一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果1992年美国胸科医师协会与危重病医学会16系统性炎性反应综合症T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>12000/dl或<4

000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2项）Progressionofdisease18%(467)26%(649)100%(2527)4%(110)0%25%50%75%100%SIRSS

epsisSeveresepsissepticshockMortalityofdiseasestate7%16%20%69%0%25%50%75%100%SIRSSepsisSeveresepsissepti

cshock19Sepsis治疗原则生命支持液体复苏（0.6－1L,6-10L)纠酸血管升压药变力性药物抗感染治疗20有依据的插管指征高碳酸血症持续低氧血症气道危害严重酸中毒21感染部位明确感染灶必须彻底引流，危重患者

尤为重要手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的22感染部位明确对于不易手术引流的部位也应强调有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等微生物和药敏未明确Sepsis推荐起始抗生素治疗方案24感

染部位未明具有免疫能力的➢抗假单胞头孢菌素plus阿米卡星or氟奎诺酮➢抗假单胞青霉素plus阿米卡星or氟奎诺酮➢碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎诺酮厌氧菌感染➢加灭滴灵,克林霉素to上述MRSA➢加万古霉素25感染部位不明者中性白细胞减少➢抗假单胞青霉素+阿米卡星or氟喹诺酮➢碳

青霉烯+阿米卡星or氟喹诺酮脾切除术后➢头孢噻肟or头孢三嗪HIV➢替卡西林-棒酸+妥布霉素肺炎◆具有免疫力的➢2/3代头孢+2代大环内酯或氟喹诺酮◆怀疑军团菌➢阿奇霉素/氟喹诺酮/大剂量红霉素腹腔感染◆具

有免疫力的➢氨卡青霉素+阿米卡星+灭滴灵◆多重耐药➢替卡西林/克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎:头孢唑啉or萘夫

西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：万古霉素坏死性筋膜炎(外科引流)氨苄西林－舒巴坦or替卡西林－克拉维酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯IV导管感染（去除导管）院外获得性：三代头孢菌素怀疑MRSA：加

万古霉素真菌◼两性霉素B脑脊髓的感染具有免疫力：头孢三嗪+万古霉素Elderlyor免疫妥协的:+加氨卡青霉素IVDA不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：万古霉素+阿米卡星29新指南－贯穿降阶梯治疗理念尽早开始抗生素治疗：确定Severesepsis并已留取血培养1小时内起始

一种或以上抗感染药物能够覆盖所有可能的致病菌（细菌或真菌）假定病灶组织的有效穿透性区域和医院病原菌药敏特征30新指南－贯穿降阶梯治疗理念48－72小时根据临床反应＋微生物数据再次评估是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少花费常规抗炎

治疗7－10天，但取决于临床反应一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素31新指南进展早期目标治疗(First6Hrs)人体重组活化蛋白C小剂量糖皮质激素补充(Stress-dose)强化胰岛素治疗（维持血糖<150mg/dl)血液净

化治疗肺保护性通气策略32治疗影响败血症患者的死亡率:三种干预方法*“是”意味着患者接受了此项干预疗法．“否”意味着他们没有接受此项干预．1.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.

2.AnnaneDetal.JAMA2002;288:862-871.3.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.010203040506070死亡率%0102030405

06070010203040506070活化的蛋白C1氢化可的松2适当抗生素治疗3否是31%25%63%53%63%31%*33临床用药原则以科学数据为基础以临床事实为准绳抗生素使用：务必关注当今、当地、医院、所在科室的

细菌流行病学资料及药敏结果。与时（实）俱进，制定并修订经验性初始治疗方案三级甲等／危重病与国产药摒弃升阶梯原则34危重病人已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性呼吸机相关性肺炎(VAP)Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrat

egy/managementdecisiontreeCritCareMed2003Vol.31,NO.1036GertHöffken,UniversitatDresden,Dresden,GermanyGeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalScho

ol,NewOrleans,LA,USAMarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USACarlosLuna,UniversityofBuenosAires,ArgentinaJohanMaert

ens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,BelgiumMichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,U

SADavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USAJordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,SpainJea

n-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降阶梯治疗™的临床应用:开展有效的抗生素治疗共识IIIDe-EscalationTherapyandthepinwheelsymbola

retrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN2003-W-9415SS37背景知识医院相关性肺炎（HAP)：发生于入院第一个48小时之后或气管插管患者的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP)：发生于气管插管或急性气管切开、接受机

械通气患者的肺炎。占全部HAP的80％。人工气道使发生肺炎的危险增加21倍VAP是ICU最常见的医院内感染，消耗其中一半以上抗生素处方量VAP意味着高死亡率38ATS重症HAP定义需要住入ICU存在呼吸

衰竭影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍39微生物学特点不同区域和医院差别大无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和MSSA可能与MSSA引起VAP相比，MRSA

更经常发生于年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗和更长时间机械通气者40微生物学特点几乎所有MRSA病例均是抗生素接触者菌血症、休克和死亡发生率在MRSA肺炎中明显增高铜绿假单胞菌和MRSA是肺炎死亡

的leading致病因41微生物学特点解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果的临床关联性是个大难题念珠菌非常容易被培养出来除非粒缺或移植病人，霉菌可以从明显正常的呼吸道分离出厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺

囊虫不常见42临床特征气管插管病人表现出Sepsis临床征象，尤其是发热和白细胞增高脓性呼吸道分泌物呼吸机相关性感染？43怀疑肺炎：脓性呼吸道分泌物＋异常胸片临床肺部感染评分（CPIS)危重病人立即开始经验性广谱抗生素治疗临床特征44临床特征临床肺部感染评分(C

PIS)HAP／VAP诊断的金标准不存在对于有发热及肺部浸润的患者，CPIS可以用于治疗方案的修正•体温(°C)•血白细胞/mm3•气管分泌物•氧合水平PaO2FIO2mmHg•胸部影像学•肺部浸润的进展•气管吸出物培养PuginJetal.AmRevRespirDi

s1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505-511.45诊断1小时内标本直接涂片对确定初始经验性治疗很有帮助支气管镜下的标本中性粒细胞少于10％，与阴性培养结果独立相关。应当仔

细找寻其他诊断46细胞学分析可以帮助评价标本质量支气管镜下标本上皮细胞多于1％，提示严重口咽部污染，推断培养结果不可信气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于10个／低倍视野（100倍），结论同上必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病等临床情况诊断47定量支气管镜下标本等检测技术避免获取标本的

延迟和快速开始适当抗感染治疗比决定采取那种定量技术更加重要诊断48诊断获得呼吸道病原学培养相关问题•每个中心必须确定的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本•因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的49处理心血管支持不适当的个体不

能从抗微生物治疗中受益治疗改善血液动力学和氧合非常关键SepticShock和难治性低氧血症是最重要的死亡机制50SevereSepsis，NO第二次机会！由于：对可能的耐药致病原的不适当治疗会增加死亡的危险性；因此：初始经验性治疗不能使用窄谱抗生素！处理51抗生

素使用原则开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性.起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.RelloJetal.CritCareMed2003;31:2544-2551.SandiumengeAetal.Intensive

CareMed2003;29:876-83.52抗生素使用与细菌耐药性有关:一项前瞻性研究在曾接受过抗生素治疗的患者中，更多的VAP病例是由耐药细菌所致010203040506070有抗生素治疗史(n=96)无抗生素治疗史(n=39)135例VAP*耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,

铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌,嗜麦芽假单胞菌TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.%VAP事件*53处理－TarragonaStrategy立即开始抗生素治疗标本直接涂片帮助选定抗生素一旦有微生物学结果修订治疗延长抗生素治疗不能阻止

复发由于铜绿假单胞菌所致VAP的危险，COPD或插管1周患者应接受联合抗生素治疗54处理－TarragonaStrategy无抗生素接触者不宜考虑MRSA，而昏迷患者要高度怀疑MSSA不需针对呼吸道标本的念珠菌属阳性结果开始抗真菌治疗万古霉素治疗G(

+)菌肺炎与averypoor预后相关关注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines应当被经常性更新并区域化55处理－managementdecisiontree临床失败脓性分泌物YES怀疑肺炎立即评价找寻非细菌性和非感染性病原两条途径微生物学调查报告基于

危险因素开始经验性抗生素治疗NO培养GRAM+直接染色GRAM－MRSA?NO不动杆菌属?绿脓假单胞菌？再评价24-48H培养阴性阴性阳性耐药临床改进肺部浸润调整抗生素治疗短程抗生素治疗调整抗生素抗菌谱新的临床的和微生物

学调查非感染性浸润？非感染性浸润?抗生素组织穿透性差?超感染?重叠感染?肺脓肿?肺水肿?成人呼吸窘迫综合征?NONOYESYESYES覆盖MRSA两种抗假单胞菌药碳青霉烯类阳性敏感培养开始抗生素治疗并考虑区域流行病学三个问题立即开始／全面覆盖评价与再评

价中心化与个体化改进56重症HAP患者的治疗建议*MRSA所致1.AmericanThoracicSociety.AJRCCM1996;153:1711-1725.2.WunderinkRGetal.Chest2003;1789-1797.HAP(重症)1,2*氨基

糖甙或环丙沙星+抗假单胞菌药物±抗MRSA的万古霉素或linezolid建议*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.重症VAP患者的联合治疗明确当地抗生素敏感性情

况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素保持敏感的病原体比例最高*050607080氨曲南＋阿米卡星＋万古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋万古霉素头孢他啶＋阿米卡星＋万古霉素亚胺培南＋阿米卡星

＋万古霉素%敏感率9010058降阶梯治疗™第1阶段给予广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住院时间)第2阶段注重降级，减少耐药发生，提高成本－效益比注:在某些患者中，给予附加治疗以覆盖起始治疗方案未能涵盖的病原体可能是有必要的。59降阶梯治疗的定义拓展

对于部分患者，降阶梯治疗不可行，有必要重新制定治疗方案：感染是由所在研究机构中不常见的耐药病原体引起感染来源控制不充分（外科情况）存在真菌病原体，如念珠菌(治疗失败的败血症患者)和曲霉菌(免疫功能抑制患者)谢谢！