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深静脉血栓形成的防治一、深静脉血栓形成的概念深静脉血栓形成（deepvenoushrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulm

onaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE）。后果主要是PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至死亡。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数

天内发生PE的危险性最大。PE造成血流动力学不稳定，即休克状态，称为大块肺栓塞或急性肺栓塞。深静脉血栓和肺栓塞常常是无症状的，所以临床症状常常不可靠。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。DVT的发生

率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。二、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。骨科病人继发性危险因素主要有高龄、吸烟、肥

胖、心肺功能衰竭、重症感染、创伤、骨折、瘫痪或长期卧床、手术与制动等。外科（骨科）患者VTE的危险分级及发生率（%）危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危＜40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危

险因素，长期卧床20.40.2＜0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术10～202～41～20.1～0.4高危＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史

，肿瘤，高凝状态）的大手术20～404～82～40.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～100.2～5.0三、骨科手术后DVT的预防措施预防分为原发性预防（1度预

防）和继发性预防（2度预防）。原发性预防是在术后和围损伤期减少深静脉血栓的发生率。继发性预防指在不同时间连续检查以排除深静脉血栓。已有的文献资料不支持将药物抗凝作为血栓预防措施应用于脊柱手术病人。（一）基

本预防措施1、在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3.鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4.尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。包括足底静脉泵、间歇充

气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。（二）机械预防措施目前有

下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际

标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）药物预防措施不建议单独应用低剂量普通肝素、阿

司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时

机。骨科大手术患者，抗凝治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗凝预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上。

全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至28～35d。1、对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。2、不建议单独采用阿司匹林预防DV

T。3、决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。4、应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。5、椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重

。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。6、使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。注意事项四、DVT的诊断（一）有症状和体征的DVT临

床特点1、多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。2、起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻。3、血栓部位压痛，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓延伸至下腔静脉时，

双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。Homans征即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直

，将踝关节背屈时，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征即压迫腓肠肌试验。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受

阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。4、血栓后综合征（post-thrombot

icsyndrome，PTS），下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率20%~50%。5、血栓脱落游走可致PE(见后)。1、血浆D-二聚

体测定D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT的诊断，敏感性较高（>99%）,大于500μg/L（ELISA法），有重要参考价值。2、彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。在超声检查前，按照

DVT临床诊断的特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议血管造影等影像学检查。（二）、辅助检查3、螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和

下肢深静脉情况。4、核磁共振静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。5、静脉造影可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断DVT时，应同时考虑有无PE存在，反之亦然。（三）DVT的临床分期和分型分期急性期：发病后14d以内；亚急性期：指发病1

5~30d；慢性期：发病30d以后。分型周围型血栓形成于小腿肌肉静脉丛。中央型血栓形成于髂股静脉。混合型血栓累及整个下肢，最常见。五、PE的诊断（一）、PE的临床表现1、无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PE最常见的临床表现。2、迅速出现的单纯呼吸困难通

常是由于更靠近中心部位的PE所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。3、晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢

端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。4、体征急性PE常见低热、呼吸急促、心率加快。（二）PE的辅助检查1、超声心动图：可见到直接征象和间接征象。直接征象如直接看到血栓；间接征象如右室扩张，右室壁运动减弱、

室间隔运动异常、RV/LV比值增大（＞0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（3-3.5m/s）等。2、CT及MRI可显示左右肺动脉及其分支的血栓。螺旋CT及超高速CT诊断PE的敏感性及特异性均接近100％。3、肺

动脉造影诊断PE的金标准。（一）早期治疗（急性期和亚急性期）1、抗凝是DVT的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。低分子肝素：使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每2小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。六

、DVT的治疗维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建

议剂量为（2.5~6.0）mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异小，无需监测凝血功能，服用更加简便，单药治疗急性DVT与其标准

治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结

果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2、溶栓治疗尿激酶最常用，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以（60~120）

万U/d，维持48~72h，必要时持续5~7d。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势

，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗须检测纤维蛋

白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG<1.0g/L应停药，TT应控制在用药前正常值的2~3倍。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT患者,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条

件，可行系统性溶栓。3、手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。4、合并髂静脉狭窄或闭塞的处理髂静脉狭窄

或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂

静脉阻塞。5、下腔静脉滤器置入指征下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，但同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入

下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。（二）DVT的长期治疗1、抗凝治

疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和／或血栓复发。维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。推荐：维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。①对于继发于一过性危险因素的初发DVT者，使用维生素K拮

抗剂3个月；②危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂至少6~12个月；③伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂；④对于有多次发作的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定

期进行风险效益评估。抗凝的疗程推荐2、其他治疗静脉活性药如黄酮类、七叶皂甙类等：前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。物理治疗：包括加压弹力袜或间歇性气压治疗（又称循环驱

动治疗），两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用“静脉血管活性药物”，并长期使用弹力袜，有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。（七）PE的治疗1、抗凝2、溶栓3、下腔静脉滤网其适应症为①抗凝治疗禁忌而PE已

证实；②尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发PE）；③在高危的患者中使用。4、外科取栓及导管取栓，前者适用于内科治疗失败或不宜内科治疗的大块PE，后者适用于15d内的大块PE及肺动脉平均压＜50mmHg者。