【文档说明】输卵管近端阻塞病理及手术治疗2课件.ppt，共(77)页，1021.738 KB，由小橙橙上传

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输卵管近端阻塞病理及手术治疗2概况•输卵管疾病是造成女性不孕的一个重要病因：•国际妇产科联合会1990年结果显示约占不孕妇女的20%~30%;•国内为20%~32.8%;2023/5/17几个概念•输卵管炎症阻塞为主：国外报道50%以上，

国内报道达70%;•发生率逐年增加：近年来随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症等的增多；•单纯位于近端约占10%25%：常涉及近端、中段或伞端，2023/5/17•解剖与生理特点•病因学•诊断方法•治疗方法2023/5/17解剖与生理特点•间质部和峡部的一部分，其中

有UTJ；•间质部长约1~2.5cm,直径0.8~1.4mm，纤毛细胞明显减少；•峡部长约2~3cm，直径1~2mm，纤毛细胞占上皮细胞总数20%~30%。•UTJ结构上是子宫三层肌组织与输卵管肌层的转折点。2023/5/17功能上：•UTJ具

有括约肌的作用：•调节精子和受精卵的运送；•阻止月经血和和产后蜕膜细胞倒流；•峡部（尤其是近端）：•精子获能、发生顶体反应和贮存的部位；•调控贮存于峡部精子的释放；2023/5/17病因•一、感染•输卵管内膜炎症•堵塞不•功能影响孕•

输卵管周围炎症2023/5/17•一直以来人们认为导致盆腔感染和输卵管炎症的病原体多为•厌氧菌和需氧菌，两者并存或多种厌氧菌混合感染（10%-30%）;•淋病双球菌和结核菌感染所致输卵管炎症阻塞近年来有上升的

趋势;•沙眼衣原体(CT)和支原体感染目前已成为盆腔炎症疾病和生殖器炎症的主要原因,文献报道输卵管不孕CT感染率达74%，UU感染达82%之多.2023/5/17感染的途径:•主要经宫颈或子宫内膜伤口侵入，沿生殖道粘膜上行感染输卵管粘膜，它常发生在流产、分娩、宫腔内操作及异物残留后感染

。•其次为沿阴道上部及宫颈旁腹膜后淋巴系统向输卵管延伸，也见于流产后、产褥期及放置宫内节育器的感染。•第三，血道感染。2023/5/17我们的结果显示：（2000年，张帝开等，中国实用妇科与产科杂志）•医院近端输卵管闭塞性不孕症的发病率•组别总人数输卵管性不孕症近端输卵管闭塞

性不孕症•（妇科）病例数（发病率%）病例数（发病率‰）•A285227（0.947）7（2.454）•B325352（1.598）20（6.148）•C3226132（4.092）67（20.769）2023/5/171995年，张帝开等，中华妇产科杂志•临床特征

与病理类型的关系（例数）•临床例数慢性输卵管子宫结节性管腔纤维输卵管未发现•表现炎症内膜异位症输卵管炎闭塞结核明显病变•人工流产•刮宫史10622000•放置IUD4400000•异位妊娠1100000•盆腔炎史54100

00•其它13900211•合计3324322112023/5/17•管腔变窄•粘膜上皮部分脱落•固有层及肌层纤维组织增生•LC、NC浸润2023/5/17•管腔纤维组织填塞•粘膜上皮消失•各层纤维组织增生•散在LC浸润2023/5/17•输卵管纤维组织增生；•LC浸润为主；•

结核球；•干酪样坏死2023/5/17二、子宫内膜异位症•常发生于输卵管间质部或峡部，导致输卵管近端阻塞，占14%~18%；•引起盆腔广泛粘连阻塞•影响摄卵•影响孕卵运行•病理形态学：2023/5/17•粘膜层、肌层、浆膜层有子宫内膜腺体和间质；•纤维组织增生、LC浸润；•管腔变窄或闭塞。20

23/5/17三、结节性输卵管炎•最新理论认为：SIN是输卵管上皮侵入肌层，继发输卵管肌层肥大（类似异位症的过程）；•国外报道SIN占近端闭塞的24%~27%；•典型的表现为输卵管峡部近端2MM受累，呈结节状，峡部肌层肥厚；•病理形态学：2023/5/17•肌

层内有多个腺样组织，主腔分辨不清；•腺腔衬覆输卵管粘膜腺上皮；•周围由粗厚的平滑肌包绕。2023/5/17四、输卵管损伤•手术：•输卵管电凝绝育术；•输卵管粘堵绝育术；•子宫肌瘤剔除术2023/5/17五、输卵管周围病变•盆腔手术后粘连•盆腔肿瘤•输

卵管推移、牵拉•输卵管局部受压2023/5/17六、输卵管粘膜息肉•指突入输卵管管腔的小病灶。•常发生于输卵管间质部，偶见于峡部；•在子宫切除的标本中有11%的发生率。2023/5/17七、输卵管先天不足•多为先天发育异常：•输卵管阶段性闭

锁•输卵管峡部缺损2023/5/17八、输卵管功能障碍•文献报道HSG检查发现的PTO中,10%∽20%为功能性而非解剖性阻塞，主要原因是子宫被造影剂（或气体或液体）突然扩张而引起的应激反应，刺激子宫引起反射性收缩、输卵管痉挛。操作中应避免人为因素。2023/5/17诊断•输卵管通液试验

检查（准确率为84.2%~85%）•子宫输卵管造影术•腹腔镜下通染液试验（金标准）2023/5/17•输卵管镜检查•输卵管超声检查•输卵管放射核素检查2023/5/17•以腹腔镜和HSG联合应用最为理想。•但即使经HSG和腹腔镜证实为PTO者•17%输卵管完全正常，•44

%通畅但有炎症或组织学异常，•真正的闭塞仅占39%。•我们的研究也发现未见病变。2023/5/17输卵管阻塞的处理步骤：•明确阻塞的部位（诊断）•经宫腔通液术•经宫颈（非手术）输卵管疏通治疗•手术复通术2023/5/

17非手术治疗方法•（1）经宫腔通液术•液体组成：NS:10-20ml、GM:8万、DX:5mg及hyaluronidase1500，•通过导管注入宫腔，以使液体能经子宫输卵管口进入输卵管，达到对一些轻度的输卵管粘连起到疏通的作用，

同时使局部消炎、组织软化而使闭塞部位通畅。2023/5/17•方法：月经干净后开始，隔天一次，排卵期前结束疗程，大约4-6次为一疗程。•效果：多次通液成功率可达20%-60%。•由于流体力学的改变，压力经过宫腔传递至输卵管近端已大大减轻，因此分离粘连的作用受限制。2023/5/

17（2）经宫颈输卵管插管疏通术•直接将导管插至输卵管开口，冲洗输卵管效果较佳。主要适用于近段输卵管阻塞的诊断和疏通，疑有输卵管远段粘连、不全阻塞者，应有B超或放射介导下进行试治。2023/5/17•包括有：•直接插管（32.3%）；•宫腔镜下（34.3%）；•放射介导下（34%）•超声引导

下；•输卵管镜直视下。2023/5/17手术：改良输卵管宫角植入术•传统的输卵管子宫角移植术方式:•1)sharpcornualwedgeexcision•2)reamer•3)posteriorfundaltechn

ique2023/5/172023/5/172023/5/172023/5/17改良术式：•主要手术材料和器械•采用眼科精细手术器械，包括小圆刀、小剪刀、止血钳、镊子等；缝合输卵管瓣时使用“4-0”无损伤逢线；直径为2mm的硅胶管一条；金属宫内

节育环一个。2023/5/17主要手术步骤•主要包括两部分：•一是锥形切除阻塞的近端输卵管；二是将远侧通畅的输卵管从子宫角植入子宫腔。2023/5/17判断输卵管阻塞的部位：用麻醉硬外管插入输卵管伞端，注入NS，观察阻塞的部位

；剪开输卵管浆膜；剪断输卵管管心及近端输卵管系膜；2023/5/17•1.采用小圆刀自双侧宫角峡部近端，绕间质部呈锥形锐性切入宫腔，完整切除间质部及部分峡部闭塞的输卵管，使双侧宫角呈现出内小外大的锥形洞（通畅段输卵管经此洞植入）；2023/5/172023/5/172023/5

/17•2.自输卵管通畅段近端向其远端方向把输卵管浆膜（与其管心）分离约1.5cm，暴露输卵管管心，并非连同浆膜层植入宫角内，从而使组织愈合更好，游离的浆膜还可缝合覆盖于子宫角部创口；2023/5/17•3.把通畅段输卵管近端管心（通常最好为输卵管壶腹部开始部分）的作纵向剪开约0.5cm

，使其分成前后两瓣，可使管口较大及两瓣较宽，易于缝合在子宫角锥形洞的前后壁上，管口不易愈着粘连；2023/5/172023/5/17•4.于锥形切开子宫角进入子宫腔前，先采取有效的措施减少切口出血，使切口暴露好，组织层次能清晰分辨，止血措施包括在预计切口位置

下方缝合结扎子宫动脉上行支终支及在子宫肌层注射子宫收缩剂；2023/5/172023/5/17•5.改进输卵管支架的放置方法：用硅胶管固定于金属节育环上，术中见环自宫角切口放入宫腔，硅胶管的两端分别自两侧宫角开口

引出，再从输卵管近端插入输卵管管腔内（成为输卵管的支架），然后作输卵管植入的缝合，术后7-10天经阴道钩出连同支架的节育环。2023/5/172023/5/172023/5/172023/5/172023/5/

172023/5/17我们的结果显示：（1996年，张帝开等，中山医科大学学报）•近端输卵管闭塞不孕症患者手术效果•盆腔病变n术后通畅宫内妊娠妊娠率（%)•严重盆腔粘连1414321.43•轻度盆腔粘连21150.00•盆腔无粘连88562.50•合

计2423937.502023/5/171994年，陈学惶、张帝开等，中山医科大学学报•122例苯酚胶浆绝育术后的治疗效果•年龄（岁）n随访数宫内妊娠妊娠率（%)P值•21-251100•26-3039352262.9>0.05•31-3574714867.6>0.05•36-

4087571.4>0.05•合计1221147565.82023/5/17手术效果的影响因素：•盆腔粘连•一方面粘连包裹了卵巢，排卵受到影响；•另外是输卵管伞受到破坏，影响拾卵。•术中处理•解除粘连----包裹卵巢和伞部的粘连；•不影响的可不作分离；•术后防止粘连----几丁糖，•生物胶

，•中分子右旋糖酐2023/5/17•不孕年限：超过5年妊娠机会下降•（但统计学无意义）•年龄的影响•输卵管长度的影响•支架的作用2023/5/17手术成功的关键•促使植入的输卵管愈合良好，防止重新发生粘连闭塞：•

(1)子宫角锥形切口大小应以能顺利把输卵管植入无困难为宜;•(2)输卵管切口剪成前、后两瓣比上、下两瓣更为合理，且防止错位或扭转；•(3)要使输卵管开口与子宫角切口内膜边缘相接，植入部分完全覆盖子宫角切口创面；2023/

5/17•(4)植入段输卵管的浆膜层应游离推开，使植入后输卵管以肌层与子宫角切口肌层创面相接触，促进愈合。游离的浆膜层可用以覆盖子宫角切口，并有助于固定输卵管的植入部；•(5)植入部输卵管切口最好在壶腹部的近端，管径较大，两瓣较宽，既易于缝合又减少愈着机会，输

卵管亦可保留足够的长度。2023/5/17•(6)避免宫角血肿形成、否则血肿压迫输卵管，既影响植入面愈合又增加开口愈着的机会：•术中宫肌内注入宫缩剂；•结扎子宫动脉升支终支；2023/5/17•尽量减

少组织损伤：•采用精细的剪、钳、缝合输卵管瓣时使用“4-o”无损伤缝线，对保留段禁用有齿钳、镊夹持。术中用盐水纱布垫覆盖输卵管以保持湿润及避免拭擦；止血彻底和创面腹膜化较好。2023/5/17治疗问题2023/5/17关于解脲脲原体女性生殖道菌体较为复杂,其较高的支原体培养、检测阳

性率,具体有待于研究。支原体是一种条件致病菌它对人体的致病机理,仍值得深入探讨。•目前临床诊断中尚未有亚型的检测试剂盒；•当临床检测到解脲脲原体时，尤其是有症状时，或反复流产、早产、或原因不明不孕症病人等应给予恰当的治疗。但无症状者，不能滥用抗菌素。治疗

仍然是经验性的！与CT感染的治疗类似！！2023/5/17关于沙眼衣原体则主张积极治疗•Ideally,treatmentshouldbeeffective(microbiologicalcurerate>95%),easytotake(notmorethantwicedaily),

withalowsideeffectprofile,andcauseminimalinterferencewithdailylifestyle(C).2023/5/17Recommendedregimens(a):（CDC，UK-guideli

ne）Azithromycin（希舒美）1gorallyinasingledose.or•Doxycycline（强力霉素）100mgtwiceadayfor7days2023/5/17beenthemostrigorouslyinvestigat

ed.Thesehavebeenshowntohaveequalefficacyinclinicalstudies.Azithromycinisconsiderablymoreexpensivethandoxycycline.Azithromycinmaybepart

icularlyusefulinpatientswitherratichealthcareseekingbehaviour(所以，应提供希舒美，尤其是习惯到处寻医、治疗依从性差或不可能随访的人群，显得更为经济有效。)2023/5/17此外：希舒美单剂1g口服•平均组织浓度高：是血清浓度的1

0~100倍；•平均组织半衰期长：可达68小时；•保证了临床治愈率。2023/5/17Alternativeregimens(a):Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysor

Erythromycin500mgtwiceadayfor14daysorDeteclo300mgtwiceadayfor7daysorOfloxacin200mgtwiceadayor400mgonceadayfor7daysor20

23/5/17PregnancyandbreastfeedingErythromycin500mgfourtimesadayfor7daysorErythromycin500mgtwiceadayfor14daysorAmoxycillin500mgthreetimesaday

for7days.（CT）Patientsshouldhaveatestofcure3weeksafterltith2023/5/17耐药问题：当久治无效，要考虑耐药株感染的可能（尤其是CT）。•选用喹

诺酮类药物：•诺氟沙星400mg，bid，7~14天；•氧氟沙星200~400mg，bid，7~14天；•环丙沙星500mg，bid，7天；2023/5/17合并感染的治疗：GC与CT合并感染比例高达20%~40%。•希

舒美单剂1g或2g口服。可同时覆盖GC和CT，且对产-内酰胺酶的淋菌有效。2023/5/17Managementofsexualpartners性伴侣同时治疗顿服疗法后7日内，或在7日疗法完成前避免性交。2023/5/17随访问题

：Emphasisingtheimportanceoftheinitialconsultation.Followuphasanumberofobjectivesincluding:followinguppartnernotificationreinforcinghealtheducat

ionprovidingreassuranceassessmentoftreatmentefficacy/exclusionofre-infection.2023/5/17Patientsdonotneedtoberete

stedforCtrachomatisaftercompletingtreatmentwithdoxycyclineorazithromycinunlesssymptomspersistorre-infectionis

suspected,asbotharehighlyefficacious(C).*Atestofcureshouldbeconsidered3weeksaftertheendoftreatmentwitherythromycin.*Atestofcureearlierwill

misslatefailuresandmaydetectnon-viableorganisms2023/5/17最后一个治疗问题是-----筛查高危人群CDC推荐：1）对青少年及年轻的成年人（小于24岁）进行普遍的盆腔检查；2）

对有化脓性宫颈炎患者、小于20岁的性活跃女性、不适应应用屏障避孕器及近3个月有新的性伴侣者进行年度检查；3）对早孕阶段的孕妇进行筛查。2023/5/17恳请指正！！THANKS恳请指正！！2023/5/172023/5/17谢谢！