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施毅南京军区南京总医院呼吸科KPC流行现状12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染PDRXDRMDRALL⚫MDR（multidrugresistance，多重耐药）–对8类抗菌药物中3类或3

类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感⚫XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）–对8类抗菌药物中6类或6类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感⚫PDR（pandru

gresistance，泛耐药）–对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以铜绿假单胞菌为例8类抗PA抗菌药物类别及代表性药物⚫氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米

卡星，奈替米星）；⚫抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；⚫抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；⚫抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；⚫抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂（替卡

西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦）；⚫单环内酰胺类（氨曲南）；⚫膦酸类（磷霉素）；⚫多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）PDRXDRMDRALL⚫MDR（multidrugresistance，多重耐药）–对8类抗菌药物中3类或3类以上（

每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感⚫XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）–对10类抗菌药物中8类或8类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感⚫PDR（pandrugresistance，泛耐药）–对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐

药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以铜绿鲍曼不动杆菌为例10类抗PA抗菌药物类别及代表性药物⚫氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；⚫抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南

）；⚫抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；⚫抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；⚫抗假单胞菌青霉素类+酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦）；⚫单环内酰胺类（氨曲南）；⚫膦酸类（磷霉素）；

⚫多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）⚫四环素类（多西环素，替加环素）⚫舒巴坦PDRXDRMDRALL⚫MDR（multidrugresistance，多重耐药）–对≥3类抗菌药物耐药⚫XDR（extensived

rugresistance，广泛耐药）–对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药⚫PDR（pandrugresistance，泛耐药）–对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInf

ectDis2008;41:848-54.主要指革兰阴性菌•G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.9%（2012）——73.0%（2013）•我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高胡付品等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):

321-329胡付品等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*检出率(%)*在G-菌中的检出率革兰阴性杆菌中的四大金刚54.031.813.3816.391.SchwaberMJ,etal.JAntimic

robChemother.2007;60(5):913-20.2.A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.•产ESBLs

-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗

方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析患者相关的存活概率随访时间(天)一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究•MDR细菌感染显著增加死

亡风险(RR:1.7695%CI:1.16–2.65,P=0.01)MDR菌感染（%）1..TsengCCetal.AmJInfectControl.2012;40(7):648-522.JMicrobiolImmunolInfect2010;

43(3):240–248MDR菌感染增加VAP患者死亡率1产ESBL肠杆菌感染患者住院时间更非产ESBL肠杆菌感染患者P＜0.05住院时间（天）一项来自JMicrobiolImmunolInfect的对照性研究，评估致病菌感

染对住院时间的影响。一项回顾性研究，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性抗菌治疗对VAP患者死亡率的影响P=0.00949/9252/71n=19n=385起始未充分治疗患者所占比例OR=6.46，P<0.00121天死亡的患者，74.6%为未接受起始充分治疗患者TumbarelloM

etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.一项前瞻性研究，入组产ESBL肠杆菌血流感染患者186例，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性优

先覆盖致病菌治疗对患者死亡率的影响。患者21天死亡率P<0.001起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2

007;51(6):1987-94.起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始优先覆盖治疗患者存在以下高危因素长期住院(>14天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气考虑可能存在

MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗既往接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险，且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌定植考虑铜绿假单胞

菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见关注MDR风险，从容应对多重耐药MDR感染治疗原则：•针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗中国医学论坛报.2012年

10月11日.A12-A13导致革兰阴性杆菌广泛耐药的的危险因素主要是长期的抗生素暴露，尤其是使用超广谱抗菌药物。XDR菌感染的危险因素主要是超广谱抗生素暴露PatelSJ,etal.AmJInfectControl.2014Ap

r8.多变量分析：一项病例对照研究，纳入2007年至2012年16个ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例组103例，对照组195例，探讨XDR-GNB感染的危险因素。XDR肠杆菌科细菌感染的临床特征XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带

菌可造成临床感染。XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR肠杆菌科细菌感染临床特征常见菌种肺炎克雷伯菌最常见，其次为大肠埃希菌等常见感染类型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮肤软组织感染等感染危险因素病人原发病情危重、以往抗菌药的使用、入住ICU、实质

脏器或血液移植、外科手术及导管、引流管留置等。XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在院内的传播，有部分携带菌可造成临床感染XDR不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病

房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志2012;35(10):739-746.感染类型临床特征鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染

，以及留置导管感染等。血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染除来源于手术等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸机亦是重要传播途径XDR

鲍曼不动杆菌感染的危险因素全身麻醉、入住ICU及前期多种抗菌药物的使用XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征XDR铜绿假单胞菌感染临床特征常见感染类型肺部感染、血流感染、皮肤

软组织感染、腹腔感染及尿路感染等感染危险因素COPD、感染前住院时间长、机械通气、病情危重（APACHEII评分>16分）、不合理的单药抗菌药物使用等有研究指示氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR铜绿假单胞菌感染的独立危险因素1.XDR感染诊治与防控专家共识.2014.2.铜绿假单胞菌下

呼吸道感染诊治专家共识12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑

菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂

量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植1

.中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年5月第4卷第2期2.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333•2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：院内产ESBL肠杆菌感染的肺炎、菌血症、腹腔感染及复杂

尿路感染，推荐碳青霉烯为首选药物类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星敏感率(%)N=651N=477N=402N=635N=203N=148N=140N=19220

09年度Mohnarin耐药监测：血标本来源•碳青霉烯类敏感率>99%，头孢哌酮/舒巴坦敏感率<60%与头孢菌素类、氨基糖苷类、β-内酰胺酶抑制剂等相比，碳青霉烯类药物对产ESBL菌株活性最强敏感率ZakariyaAlMuharrmietal.OmanMedicalJournal200

8,23(2):78-81.SMART研究显示：产ESBL大肠埃希菌对亚胺培南和厄他培南的敏感率最高亚胺培南厄他培南阿米卡星头孢西丁头孢他啶环丙沙星头孢吡肟头孢曲松敏感率(%)(年)一项全球性大型耐药监测，入选2002-20

10年的30840株来自腹腔内感染大肠埃希氏菌的临床分离株，监测厄他培南对大肠埃希菌的体外抗菌活性HawserSPetal.IntJAntimicrobAgents.2013;41(3):224-8哌拉西林/他唑巴坦•采用碳青霉烯类治疗，产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83%1病

死率(%)83%(n=42)(n=29)1.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-3332.PatersonDLetal.ClinicalInfectiousDiseases.2003;39:31-7

.•使用碳青霉烯类治疗的产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者病死率最低，仅为3.7%病死率4/11碳青霉烯类单药治疗1/27喹诺酮单药治疗(环丙沙星)β-内酰胺酶抑制剂复合制剂2/4头孢菌素单药治疗2/5未使用适当抗菌药物治疗7/11PitoutJDD.Drugs2

010;70(3):313-333抗菌药物中介或耐药率(%)接种物效应哌拉西林/他唑巴坦0-53存在阿莫西林/克拉维酸37->80存在•接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高

的现象➢即使产ESBL肠杆菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效应，其临床疗效也可能不佳➢产ESBL肠杆菌对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高➢虽然部分小样本研究显示，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制能用于

产ESBL肠杆菌感染的治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实无论经验性治疗还是靶向治疗，碳青霉烯类组全因死亡率更低治疗组亚组分析碳青霉烯组死亡率合计酶抑制剂组死亡率合计权重比值比数据{置信区间}整体有效性：异质性

检验：全体事件：酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类•在经验性治疗中，与β内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组全因死亡率更低VardakasKZetal.JAntimicrobChemother.2012Aug21.doi:10.1093/jac/dk

s301酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类权重比值比数据{置信区间}碳青霉烯组死亡率合计酶抑制剂组死亡率合计治疗组亚组分析整体有效性：异质性检验：全体事件：•在靶向治疗中，与β内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比，碳青霉烯组全因死亡率更低产ESBL肠杆菌科细菌治疗中，如果细菌对β-内酰胺类/

β-内酰胺酶抑制剂敏感，可以使用通常应用于轻中度感染的患者主要的治疗药物是哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦•碳青霉烯类药物是院内感染最常见的耐药菌—产ESBLs肠杆菌的首选单药治疗药物•β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂是部分适当患者

的治疗选择之一12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染临床分离的非发酵菌（包括假单胞菌和不动杆菌属）对受试药物的敏感率为52-68%敏感率(%)舒巴坦他唑

巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.碳青霉烯类+氨基糖苷类喹诺酮类粘菌素类四环素类利福平β-内酰胺类联合抗生素铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阿米卡星协同作用(46%)FICindex部分协同timekilling妥布霉素协同作用(57%)FIC

index协同作用timekilling奈替米星累加作用Etest环丙沙星累加作用timekilling累加作用FICindex左氧氟沙星rapidlyeradicated协同作用(50%)timekillingFICindex累加作用timekilling&FIC莫西沙星累加做好用(1

00%)Etest粘菌素协同作用(100%)improvesurvivalrateFIC&timekillinglungbacterialloads替加环素协同作用timekilling&FIC多西环素累加作用(most)Et

est利福平累加作用(most)增加血/痰中细菌清除FIC&timekillingbacteriumclearance头孢哌酮/舒巴坦协同作用FICindex氨苄西林/舒巴坦协同作用timekilling&FICKiratisinPetal

.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物

的敏感率为37-45%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.碳青霉烯类加多粘菌素抗菌活性最优亚胺培南+多粘菌素美罗培南+舒巴坦美罗培南+多粘菌素舒巴坦+多粘菌素30/3021/3022/3016/3

0JMedAssoThai2010;93(2):161-71对25株MDR或泛耐药(PDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亚胺培南1.KiratisinPetal.International

JournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246./2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24•FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲

药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC•文献中FICIs的判断：FICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤4.0相加作用；4.0<FICIs拮抗作用•国内FICIs的判断：FICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤1.0相加作用；1.0<

FICIs≤2.0无关作用；2.0<FICIs拮抗作用LeeNY,KoWC,etal.Pharmacotherapy2007;27:1506-11.亚胺培南和舒巴坦联合抗耐亚胺培南鲍曼不动杆菌活性体外协同作用研究,4例患者∑FIC=部分抑菌浓度指数

.a琼脂稀释法b舒巴坦为固定浓度8μg/mL舒巴坦亚胺培南亚胺培南+舒巴坦b亚胺培南+舒巴坦(部分协同)(部分协同)(部分协同)(部分协同)棋盘法设计(∑FIC)•亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染死亡率含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒

巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)死亡率(%)KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246治疗方案首选治疗•碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)+舒

巴坦【给药剂量根据MIC值调整】可选治疗•多粘菌素(2MUq8hiv)+利福平(10mg/kgq12hiv)•替加环素+碳青霉烯类/多粘菌素•替加环素+碳青霉烯类+阿米卡星➢碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对MDR鲍

曼不动杆菌的抗菌活性➢碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用JeanSSetal.ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(14):2145-214839-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南HAP培养结果回报后的特异性治疗•若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类

敏感，首选碳青霉烯类；•若碳青霉烯类耐药，可用多粘菌素E(一线)，或替加环素(二线)热病/桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南4.Garna

cho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23(4):332–339除多粘菌素B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为60-75%敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；

13(5):321-330.•亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用•亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用•对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和(FICIs)，FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MI

C+联合时乙药的MIC/乙药的MIC•FICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤1.0部分协同作用；1.0<FICIs≤4.0无关作用；4.0<FICIs拮抗作用•MIC50/90:亚胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/LSongWeta

l.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12碳青霉烯类联合方案覆盖铜绿假单胞菌的协同作用菌株MIC(ug/mL)FICI治疗方案单药联合

8S亚胺培南/妥布霉素2/0.50.5/0.130.5亚胺培南/磷霉素1/512≤0.13/160.161亚胺培南/利福平2/320.5/≤40.37534S亚胺培南/妥布霉素2/10.5/0.250.5亚胺培南/磷霉素1/5120.25/640.375亚胺培南/利福平2/320.5

/80.546R亚胺培南/妥布霉素32/＞2562/640.18872R亚胺培南/庆大霉素512/1282/80.066亚胺培南/磷霉素＞512/128256/320.5亚胺培南/利福平512/32128/≤40.375RevistadaSociedadeBrasileir

adeMedicinaTropical.2013.46(3):299-303,亚胺培南与磷霉素联合，对铜绿假单胞菌的有效率>70%有效率(%)•对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究•研究采用ETI评估不同抗菌

药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC•ETI<0.5差；0.5≤ETI<1一般；1≤ETI<8好；ETI≥8非常好。有效率为好和非常好的比例Oka

zakiMetal.JInfectChemother.2002;8:37–42+磷霉素•碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南及厄他培南）与阿米卡星联合治疗KPC感染，杀菌活性较单药治疗强Log菌落数CFU/mLC16菌株时间(h)L

og菌落数CFU/mLC17菌株时间(h)C38菌株Log菌落数CFU/mL时间(h)C50菌株Log菌落数CFU/mL时间(h)GC:细菌生长对照组;AMK:阿米卡星;ETP:厄他培南;IPM:亚胺培南;MEM:美罗培南；采

用时间-抑菌曲线方法评估阿米卡星、厄他培南、亚胺培南计美罗培南对4中非重复的KPC菌株，比较联合和单药的杀菌活性LeJ,etal.JClinMedRes.2011May19;3(3):106-10.在联合治疗方案中包含碳青霉烯类

抗生素的患者死亡率低于不包含碳青霉烯类抗生素的联合治疗方案6/3122/72死亡率%DaikosGL,etal.AntimicrobAgentsChemother.2014Apr;58(4):2322-8.Tz

ouvelekisLS,etal.ClinMicrobiolRev.2012;25(4):682-707治疗失败率(%)3/3618/635/2110/3634/7232/59A：≥2种有效药物，其中之一为碳青霉烯类B：氨基糖苷类单药C：碳青霉烯类单药D：≥2种

有效药物，不含碳青霉烯类E：替加环素单药F：黏菌素单药G：治疗不当A组优于D、E、F和G组（A组相对于D、E、F和G组的P值非别为0.0.2、0.03、<0.0001和<0.0001）。产KPC肺炎克雷伯菌感染患者的结局按治疗方案组分类一项系统回顾，纳入34项研究的298

例患者进行分析。主要目的是了解不同治疗方案对产KPC肺炎克雷伯菌感染的临床疗效5/14•体外恒化器条件下KPC354菌株在24h内细菌密度变化(多利培南MIC，4mg/mL)对照组厄他培南单药多利培南单药多利培南联合厄

他培南时间(h)给药方案D2gq8hD2gq8h+E1gq24hD2gq8h+E2gq24hD：多利培南；E：厄他培南24小时内LogCFU/mL变化•多利培南单药或联合厄他培南的不同给药方案在鼠大腿感染模型对KPC354的治疗效果比较P<0.008P<0

.006BulikCC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2011;55(6):3002-4.•鲍曼不动杆菌：如果碳青霉烯类敏感，首选碳青霉烯类，如果不敏感，可选择以碳青霉烯类为基础的联合治疗•铜绿假单胞菌：可选择碳青霉烯类联合治疗•产KPC细菌：以碳青霉烯

类为基础联合治疗以碳青霉烯类为基础的经验性治疗可解决临床常见的耐药菌感染问题碳青霉烯类肠杆菌科(耐药:ESBL,AmpC,MDR…)鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌或其它细菌CRABCRPA舒巴坦Cefoperazo

ne-orampicillin-)多黏菌素磷霉素环丙沙星ExtendedcoverageSynergyresistance阿米卡星替加环素利福平+KPCXDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防

控专家共识.2014.两药联合三药联合替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类替加环素+碳青霉烯类替加环素+磷霉素替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素多粘菌素+磷霉素其他联合：磷霉素+氨基糖苷类（头孢他啶或头孢

吡肟）+阿莫西林克拉维酸氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素舒巴坦+碳青霉烯类替

加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类

亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR铜绿假单胞菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.两药联合三药联合多粘菌素为基础的联合：多黏菌素+抗PA

β内酰胺类多粘菌素+环丙沙星多粘菌素+磷霉素抗PAβ内酰胺类为基础的联合：抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ内酰胺类+环丙沙星抗PAβ内酰胺类+磷霉素环丙沙星为基础的联合：环丙沙星+抗PAβ内酰胺类环丙沙星+氨基糖苷类双β内酰胺类联合：头

孢他啶+哌拉西林他唑巴坦头孢他啶+头孢哌酮舒巴坦氨曲南+头孢他啶氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入XDR感染诊治与防控专家共识.2014.抗菌药物的联合治疗抗菌药物

的联合治疗抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗⚫碳青霉烯类耐药主要是铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌和肠杆菌科细菌⚫对碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌大多对多粘菌素敏感⚫对耐碳青霉烯类有效的

药物单药治疗失败，提出了联合治疗⚫联合治疗通常以一种基础药物为主，最常用的是多粘菌素，也有用替加环素，甚至碳青霉烯类，联合其他可能有效的药物抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗1.多粘+碳青3.多粘+替加多粘菌素为基础2.多

粘+舒巴坦抗菌药物的联合治疗4.多粘+磷霉素5.多粘+氨基糖6.多粘+利福平3.多粘+替加7.多粘+其他抗菌药物的联合治疗1.多粘+碳青3.多粘+替加1.碳青+舒巴坦替加环素为基础多粘菌素为基础碳青霉烯为基础2.碳青+替加3.碳青+氨基1.替加+磷霉素2.替加+氨基糖2.多粘+替加抗菌药

物的联合治疗⚫以多黏菌素为基础药物时，一定要用负荷剂量；如果细菌产金属ß内酰胺酶，可以加用用氨曲南⚫以碳青霉烯类为基础药物时，美罗培南2g，q8h，输注3-4h；亚胺培南1g，q6h⚫以舒巴坦为基础药物时

，剂量9-12g/d，分次，q6-8h，输注3-4h⚫以替加环素为基础药物时，通常用大剂量，首剂200mg，维持100mg，q12h⚫磷霉素、氨基糖苷类、利福平单药治疗极易产生耐药性，通常作为联合治疗药物，不作为基础用药⚫其他联合治疗，如碳青霉烯

类（多利、美罗）+氨曲南+其他类药物对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和KPC感染，碳青霉烯类药物是基础联合治疗药物此外，在治疗MDR感染时应注意药物的给药剂量和方案药物名称给药剂量给药途径亚胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美罗培南500mgq8h—1gq8hIV多利

培南500mgq8hIV舒巴坦6g/dIV多粘菌素E500mg/kg/d分2-4次给药1-3百万单位q8hIV吸入替加环素首次给药100mg，随后50mgq12hIVFishbainJetal.ClinicalI

nfectiousDiseases2010;51(1):79–84汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-75•研究显示，当β内酰胺类药物T>MIC的时间达给药间期的40%-50%时，预期可达85%以上

的临床疗效•专家认为β内酰胺类药物治疗重症感染时，应维持T>MIC时间达66%-100%延长T>MIC的时间可达到最佳疗效10亿菌株中2个耐药突变株10亿菌株中200个耐药突变株10亿菌株中仅有20000个野生株耐药突

变株的选择性扩增野生株耐药突变株免疫功能受损免疫功能健康感染被清除播散爆发流行MIC野生株耐药突变株在自身免疫系统帮助下感染被清除X感染被清除MPC避免耐药突变株的选择性扩增服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度敏感菌株被抑制单一

靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖Cmax细菌被完全清除Cmax>MPC时细菌完全被清除，避免耐药MPC（MutantPreventionConcentration)⚫药物的临界浓度值，高于该值，选

择性耐药的变异菌株增殖发生率很小⚫实验表明MPC通常高于MIC的4-16倍⚫应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生JosephM.Blondeauetal.Antimicro.Agents

andChemotherapy,Feb.2001,p.433-43865.448.026.987.867.851.60.020.040.060.080.0100.0MIC=1mg/LMIC=2mg/LMIC=4mg/L0.5g2h输注1g2h输注•当MIC=4mg/L时，低

剂量亚胺培南T>4×MIC时间<40%;而大剂量亚胺培南的T>4×MIC时间仍>50%%T>4×MICP<0.05P<0.05P<0.05在8名健康志愿者体内进行的一项药代动力学研究JaruratanasirikulSeta

l.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2005;56:1163–1165泰能对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的MPC值为64，对肺克的MPC值为32鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌亚胺培南单次给药剂量（g）

Cmax（ug/ml）（泰能说明书）不动、绿脓杆菌的MPC（ug/ml）0.2517(12-20)640.539(21-58)1.066(41-83)亚胺培南单次1g给药有效防止细菌耐药对于鲍曼不动和铜绿假单胞菌亚胺培南单次1g

给药，Cmax>MPC➢与低剂量(500mg)亚胺培南相比，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和T>MIC时间➢当MIC=4mg/L时，大剂量亚胺培南(1gq6h)的T>4ⅹMIC时间仍>50%➢研究显示，亚胺培南(1gq8h)治疗MDR致病

菌感染获得40%T>MIC值的累积反应率/目标达成率均>90%，可作为MDR致病菌感染的给药方案权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染权威指南及专家共识推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染1.Jar

uratanasirikulSetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2005;56:1163-11652.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005；171：388-416.谢谢！