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省级双相障碍规范化治疗双相障碍的概念双相障碍是指躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程为表现的一类心境障碍双相I型障碍至少1次躁狂发作或混合性发作典型的有重性抑郁发作双相II型障碍至少1次轻躁狂发作(持续4天)，并且至少1次重性抑郁发作环性心境障碍未达症

状标准的躁狂/抑郁症状周期交替，2年以上5/16/2023省级双相障碍规范化治疗2诊断5/16/2023省级双相障碍规范化治疗3◼双相I型躁狂发作——症状标准DSM-IVA.心境异常高涨,旺盛或易激惹,最少持续一周B.在心境异常期间,持续有3-4项下述症状,并且症状达到显著的程度:(1)自我评价过

高或夸大(2)睡眠需要减少(3)言语比平时增多,或要说个不停(4)意念飘忽,或主观体验到思想在“奔驰”(5)注意力不集中或容易被无关的外界刺激所吸引(6)目的指向活动(社交、工作、学习或性本能)增多,或有精神运动性激越(7)过多地参加很可能带来痛苦

后果的图一时快乐的活动CCMD-3注意力不集中或随镜转移语量增多思维奔逸自我评价过高或夸大精力充沛鲁莽行为睡眠需要量减少性欲亢进心境障碍——双相障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗4◼双相I型躁狂发作——病程标准DSM-IV最少

持续一周(如果需要住院,可短于一周)CCMD-3•符合症状标准和严重标准至少已持续1周•可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周心境障碍——双相

障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗5◼双相I型躁狂发作——严重标准DSM-IV心境症状严重到引起职业功能、日常社交活动或人际关系的显著损害，或者必须住院以防伤害自己或他人，或者有精神病性症状CCMD-3社会功能受损（工作、生活、社交、遵守法律、法规的能力等）；给他人造成危害或不良后果

心境障碍——双相障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗6◼双相I型躁狂发作——排除标准DSM-IV症状不是由于物质（例如，成瘾药物、处方药物）或躯体情况（例如，甲状腺功能亢进）的直接生理效应所致CCMD-3排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物之所致躁狂心境障碍——双相障碍5/16/2

023省级双相障碍规范化治疗7◼双相I型混合发作——症状标准DSM-IV在至少1周的期间内，几乎每天都符合躁狂发作和重性抑郁发作标准（除持续时间外）CCMD-3•发作以躁狂和抑郁症混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出•以前至少有1次发作符合某

一型抑郁标准或躁狂标准心境障碍——双相障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗8◼双相I型混合发作——病程标准DSM-IV至少持续1周CCMD-3至少持续2周心境障碍——双相障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗9◼双相I型混合发作——严

重标准DSM-IV心境异常严重到引起职业功能、日常社交活动或人际关系的显著损害，或者有精神病性症状CCMD-3社会功能受损（工作、生活、社交、遵守法律、法规的能力等）；给他人造成危害或不良后果心境障碍——双相障碍5/1

6/2023省级双相障碍规范化治疗10◼双相I型混合型——排除标准DSM-IV症状不是由于物质（例如，成瘾药物、处方药物）或躯体情况（例如，甲状腺功能亢进）的直接生理效应所致CCMD-3排除器质性精神障

碍，或精神活性物质和非成瘾物之所致躁狂心境障碍——双相障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗11急性混合发作◼混合躁狂型和混合抑郁型◼诊断标准适合一次躁狂或一次重性抑郁发作:如果躁狂发作标准适合，患者必须同时具有三种或以上的抑郁症状（混合躁狂型）如果抑郁发作标准适合，患

者必须同时具有两种或以上的躁狂症状（混合抑郁亚型）◼心境紊乱严重到足以导致明显的功能或活动损害。◼症状不是精神活性物质或药物使用的直接后果◼明显由抗抑郁治疗（如药物、电休克治疗、光疗）所导致的混合样发作需要归于双相I型障碍5/16/2023省级双相障碍规范化治疗1

2鉴别诊断5/16/2023省级双相障碍规范化治疗13一、脑器质性疾病◼明确的脑器质性疾病病史◼有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失◼体格检查有阳性体征，实

验室及其他辅助检查有相应指标的改变◼既往无类似的发作史（如老年首发患者）5/16/2023省级双相障碍规范化治疗14二、躯体疾病◼可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转

归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作5/16/2023省级双相障碍规范化治疗15三、物质或酒精滥用所致精神障碍◼使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，特别是混合发作症状主要依据病史资料有无用药史精神活性物质定性检测进行鉴别5/16/2

023省级双相障碍规范化治疗16◼精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：▪精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状四、精神分裂

症5/16/2023省级双相障碍规范化治疗17四、精神分裂症◼精神分裂症的思维、情感和意志行为活动是不协调的，常表现思维不连贯、情感不协调、行为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似的发作而缓解

良好，或应用心境稳定剂治疗有效，可以考虑为躁狂发作5/16/2023省级双相障碍规范化治疗18◼严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有紧张性兴奋；仔细询问时患者流露抑郁情感，或者对情感刺激保持一定的反应，与精神分裂症的情感淡漠形成对照◼精神分裂症多为缓慢

或潜隐起病，病程为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好◼病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别四、精神分裂症5/16/2023省级双相障碍规范化治疗19五、注意缺陷与多动障碍（ADHD）◼青少年期双相障碍躁狂发作应与AD

HD相鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动等表现后者发病年龄早，一般开始于儿童期无情绪高涨和精神病性症状等特征病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始和结束5/16/2023省级双相障碍规范化治疗20六、经前期紧张症◼经前期紧张

症的焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁前驱期症状类似。鉴别要点是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系且随着月经的来潮而自发缓解5/16/2023省级双相障碍规范化治疗21七、环性心境障碍◼环性心境障碍严重程度较轻，基本特点是心境持续的不稳定，包括轻度低落和轻度高涨，均未达到躁狂或抑郁发作诊断

标准◼不出现精神病性症状◼一般开始于成年早期（20岁或20几岁），呈慢性病程5/16/2023省级双相障碍规范化治疗22规范化治疗5/16/2023省级双相障碍规范化治疗23主要内容◼三个治疗流程◼药物治疗◼电抽搐治疗◼心理治疗5/16/2023省级双相障碍规范化治疗24ICD-10/CCMD-3

明确诊断有效1、锂盐+另一种心境稳定剂2、锂盐+另一种心境稳定剂+AAPs3、心境稳定剂+AAPs4、兴奋躁动严重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定剂或锂盐或AAPs剂量加大维持治疗停用氟哌啶醇后，采用原方案，

可将心境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗锂盐，或锂盐+AAPs，或单用AAPs对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂或心境稳定剂+AAPs继续治疗有效有效无效无效兴奋躁动严重者短期（3-5天）加用氟哌啶醇肌注无效或出现严重副反应无效停用

氟哌啶醇，加用MECT有效有效重新组织讨论无效双相急性躁狂、混合性发作，轻躁狂发作治疗流程5/16/2023省级双相障碍规范化治疗25双相抑郁发作治疗流程加锂加大原用锂剂量无效加用抗抑郁剂：SSRIs，慎用TCAs继续治疗有效无效加大抗抑郁剂剂量2周换用不同作用机制的抗抑郁治

疗有效无效MECT3次/周，<6次有效停MECT，余治疗同前重新组织讨论ICD-10/CCMD-3明确诊断在原双相维持治疗基础上严重拒食、自杀者临时加MECT5/16/2023省级双相障碍规范化治疗26维持治疗选加另一种心境稳定剂ICD-10/CCMD-3明确诊断在原用心境稳定剂维

持治疗基础上有效维持治疗加用AAPs加用增效剂有效无效加用MECT1-2次/周4-6次后观察有效停MECT后维持以上治疗维持原治疗无效重新组织讨论无效双相快速循环发作治疗流程5/16/2023省级双相障碍规范化治疗27治疗前准备体格检查和实验室检查◼体格检查◼常规检查肝肾功能血常规

电解质乙肝全套大小便常规心电图◼脑电图、头部的CT或者MRI◼躯体疾病的相应检查5/16/2023省级双相障碍规范化治疗28药物治疗◼药物治疗的原则▪根据病情需要，及时联合用药▪一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物▪加强监测不良反应5/16/2023省级双相障碍规范化

治疗29联合用药（一）◼心境稳定剂＋抗精神病药（非典型抗精神病药）◼两种心境稳定剂联用◼心境稳定剂＋苯二氮卓类◼心境稳定剂＋抗抑郁药5/16/2023省级双相障碍规范化治疗30联合用药（二）◼碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间◼心境稳定剂＋非典型抗精神病药▪起效快▪对精神病性症

状疗效好▪有效率高5/16/2023省级双相障碍规范化治疗31急性期治疗（一）◼尽快控制症状，缩短病程◼药物足量、足疗程◼时间为6－8周5/16/2023省级双相障碍规范化治疗32急性期治疗（二）◼药物双相障碍(躁狂发作

)◼心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）双相障碍（抑郁发作）◼心境稳定剂为主◼睡眠差可使用苯二氮卓类药物◼慎用抗抑郁剂或电抽搐治疗◼注意事项：要逐渐加量，同时观察药物反应5/16/2023省级双相障碍规范化治疗33抗抑郁剂◼适应证抑郁

发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁症家族史◼药物选择▪SSRIs▪不用诱发躁狂作用强的TCAs▪对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂5/16/2023省级双相障碍规范化治疗34巩固期治疗

◼从急性期症状完全缓解后即进入此期◼主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变◼巩固治疗的时间抑郁发作4-6个月躁狂或混合性发作2-3个月◼心理治疗，防止患者减药或停药5/16/2023省级双相

障碍规范化治疗35维持期治疗（一）◼在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期◼药物调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol

/L为宜5/16/2023省级双相障碍规范化治疗36维持期治疗（二）◼维持治疗的时间没有定论◼对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发◼停药期间如有任

何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗◼应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果5/16/2023省级双相障碍规范化治疗37如何预防复发◼维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发◼应教育患者和家属了解复发

的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊◼复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足◼门诊定期随访5/16/2023省级双相障碍规范化治疗38双相抑郁的治疗原则◼单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略◼添加

抗抑郁药物◼ECT5/16/2023省级双相障碍规范化治疗39急性双相抑郁的治疗▪心境稳定剂▪锂盐▪丙戊酸盐▪卡马西平▪抗抑郁药联合心境稳定剂▪拉莫三嗪▪非典型抗精神病药▪利培酮，奥氮平，喹硫平齐拉西酮，阿立哌唑，氯氮平5/16/2023省级双相障碍规范化治疗40双相

抑郁和抗抑郁剂：通用指南◼避免单独使用抗抑郁剂◼双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外◼停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂5/16/2023省级双相

障碍规范化治疗41双相抑郁药物治疗优选方案▪Val（或CBZ）+LTG和/或IIAPs用于RC及混合性发作的急性期及维持治疗▪MECT（ECT）+LTG和/或IIAPs▪用于治疗难治BP及RC，混合性▪缓解后间断给E

CT数次，稳定后停ECT，以药物维持5/16/2023省级双相障碍规范化治疗43常用药物◼心境稳定剂◼抗精神病药◼苯二氮卓类◼增效剂5/16/2023省级双相障碍规范化治疗44心境稳定剂◼碳酸锂◼丙戊酸盐◼卡

马西平5/16/2023省级双相障碍规范化治疗45碳酸锂（一）◼适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍◼禁忌证▪肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用▪12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用▪脑器质性疾病应慎用▪严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用5/16/20

23省级双相障碍规范化治疗46碳酸锂（二）◼不良反应▪常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛▪神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进▪甲状腺疾病和肾脏疾

病的患者慎用或禁用用法▪750-2000mg/d，分2~3次服用5/16/2023省级双相障碍规范化治疗47碳酸锂（三）◼锂中毒▪当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细

小变得粗大、反射亢进▪当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害▪血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命5/16/2023省级双相障碍规范化治疗48丙

戊酸盐（一）◼适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者◼禁忌证▪有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用▪有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用▪孕妇禁用▪6岁以下禁用5/16/2023省级双相障碍规范化

治疗49丙戊酸盐（二）◼不良反应▪常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等▪偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害▪极少数发生急性胰腺炎▪药物过量早期

表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷5/16/2023省级双相障碍规范化治疗50卡马西平（一）◼适应证急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者快速循

环发作混合性发作◼不良反应▪复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调▪口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹▪偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等▪可引起系统性红斑狼疮与剥脱性

皮炎，应慎用5/16/2023省级双相障碍规范化治疗51拉莫三嗪（LTG）◼适应证部分性癫痫发作轻躁狂、混合发作、双相Ⅱ型抑郁发作长期治疗预防双相Ⅱ型抑郁发作▪剂量▪前2周为25mg/d，3-4周为50mg/d，再增加到75

～100mg/d，直到200mg/d▪目标剂量：100～400mg/d▪不良反应▪眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调▪皮疹发生率为10%▪罕见Stevens-Johnson综合征5/16/2023省级双相障碍规范化治疗53心境稳定剂的选择◼轻躁狂、躁狂发作或混

合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。◼对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗◼对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可

在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂5/16/2023省级双相障碍规范化治疗54第一代抗精神病药◼适应证具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者◼药物氯丙嗪氟哌啶醇◼缺点影响认知功能，诱发抑

郁。不宜长期维持用药5/16/2023省级双相障碍规范化治疗55第二代抗精神病药◼药物奥氮平利培酮喹硫平阿立哌唑齐拉西酮氯氮平◼适应证双相障碍躁狂发作、混合发作或抑郁发作伴有精神病性的双相障碍5/16/2023省级双相障碍规范化

治疗56常用第二代抗精神病药药物名称剂量不良反应注意事项阿立哌唑10-30mg/d激越，焦虑定期检查肝肾功能、心电图齐拉西酮80-160mg/d心动过速，体位性低血压，厌食，呕吐，肌痛定期检查肝肾功能、心电图喹硫平300-800mg/d困倦

，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常定期检查肝功能、心电图氯氮平100-450mg/d镇静，抗胆碱能作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏及引起II型糖尿病定期检查血常规，肝功能奥氮平5-20mg/d镇静

，体重增加，引起II型糖尿病及血脂升高定期检查血常规，血脂、血糖利培酮2-6mg/d锥体外系症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等催乳素长期增高可引起泌乳、停经5/16/2023省级双相障碍规范化治疗57

苯二氮卓类药物（一）◼氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用◼在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状◼不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖5/16/2023省级双相障碍规范化治疗58苯二氮卓类药物（二）◼氯羟西

泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等◼氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动

过速及皮疹等5/16/2023省级双相障碍规范化治疗59增效剂（一）◼钙通道拮抗剂对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍维拉帕米（异博定）◼常用剂量80-240mg/d，分2次口服◼不良反

应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等◼治疗期应注意血压和心电图的变化尼莫地平◼常用剂量40-90mg/d，2-3次/d◼偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应避免与β受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用5/16/2023省级双相障碍规范

化治疗60增效剂（二）◼甲状腺素片◼应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(<130次/分)◼不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）◼主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治

性抑郁◼T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等5/16/2023省级双相障碍规范化治疗61常见药物的相互作用（一）◼碳酸锂与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘

化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量◼丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚

噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应5/16/2023省级双相障碍规范化治疗62常见药物的相互作用（二）◼卡马西平该药由CYP3A4酶代谢，是该酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，卡马西平的代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使

利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药

物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用5/16/2023省级双相障碍规范化治疗63电抽搐治疗◼适应证▪双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作▪无法阻断的快速循环发作▪拒食、木僵▪严重自伤或自杀危险▪极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者▪躯体

疾病不能接受药物治疗者5/16/2023省级双相障碍规范化治疗645/16/2023省级双相障碍规范化治疗67