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深静脉血栓的诊断治疗CoagulationSystem纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体病因－先天性⚫因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变⚫因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏⚫高同型半胱氨酸血症⚫其他病因－后天性⚫血管

性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等⚫流变学：血流淤滞、高凝状态⚫其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等临床表现⚫疼痛⚫肿胀⚫其他：皮肤颜色改变风险评估⚫高危：>3中危：1-2低危：<=0辅助检查⚫

超声：用于确诊优点：无创、安全，敏感性特异性较佳缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低不是随时都能做辅助检查⚫D-二聚体：用于排除⚫静脉造影：金标准超声阴性，临床高度怀疑抗凝治疗华发林作用机制⚫通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝

血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。⚫肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。⚫华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应

，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。华发林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常与肝素联用。2.使用：5-10mg/天×2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，根据PT调整用量非

急诊使用：5mg/天，这种剂量可以避免PC的耗竭，减少华发林相关的血栓形成和皮肤坏死（实际操作中常5mgd1-2天后，即减量至）3.维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。华发林－剂量调整⚫INR中文称为国

际标准化比值⚫INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的⚫采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。其正常值范围为0.8~1.2华发林－治疗目标华法林的监测⚫1-2周：每周2次⚫3

-6周：每周1次⚫7-10周：毎2周1次⚫10周之后：毎月1次华发林－剂量调整⚫INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％⚫3＜INR＜：每周减量5-10％⚫＜INR＜4：停药1-2天，每周减量10-15％⚫INR＞4

：停药1天，每周减量10-20％⚫INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（）华发林手术中和术后华发林的使用：1.术前4天停用，术后立即恢复；如果术前INR＞3，则更早停药，或术前一天皮下给一剂VitK（1mg）2.在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。如果需要，可给予肝素抗凝，术前6-

8小时停用，术后12-18小时复用华发林⚫副作用：出血：危险因素：高龄、出血倾向、基础疾病、合用药物（阿司匹林、肝素）INR＞3，20-40％/年出血发生后，要注意对基础疾病的评价妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝素华发林⚫纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰

冻血浆）INR＞3，急诊手术，FFP10-20ml/kg，纠正因子水平至30％以上；非紧急情况，可用VitK，口服可在24-48h使INR从＞5纠正至正常治疗范围2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用肝素⚫药理作用肝素：

抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子肝素⚫临床使用：可持续或间歇性给药使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid治疗目标：肝素⚫剂量调整：根据aPT

T1.最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常倍。2.如果使用间歇给药，应该在下一次给药前1小时查aPTT，维持于正常的倍3.具体调整办法：肝素肝素⚫副作用：出血：肝肾功能不全者，更易出血HIT（肝素相关性血小板减少）其

他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松肝素⚫纠正肝素作用：1.硫酸鱼精蛋白1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)注：硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。低分子肝素低分子肝素⚫监测：Xa活性

肝素及低分子肝素的比较肝素及低分子肝素的比较肝素低分子肝素溶栓治疗⚫好处：快速改善症状、恢复血流⚫坏处：出血风险增加：3倍于单纯抗凝颅内出血2%肺栓塞风险增加⚫适应症：年轻+大面积髂股静脉栓塞大面积肺栓塞血流动力学不稳定的肺栓塞注：FFP含有全部的凝血因子及血浆

蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低使用方法：价出血风险消失后立即开始抗凝在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期肺栓塞风险增加流变学：血流淤滞、

高凝状态静脉滤网：减少近期PE发生在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。INR中文称为国际标准化比值注：硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min常有其他部

位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器25万-150万单位iv肝素及低分子肝素的比较导管介入溶栓⚫指征新近发生大面积近端血栓一般情况好生存时间＞1年出血风险小⚫溶栓

之后：血管成形术/支架⚫抗凝：按常规进行手术取栓⚫＜7天⚫若无出血风险，建议导管溶栓⚫取栓后常规抗凝溶栓剂链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白α2－抗纤溶酶不能抑制链激酶-纤溶酶原复

合物25万-150万单位iv来源于细菌，过敏反应，6％尿激酶：需持续输注t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性溶栓剂⚫使用溶栓剂⚫禁忌溶栓剂⚫监测：FIBFIB＜时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充⚫注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成

，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纤维蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。⚫注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子～。治疗标准治

疗⚫起始：低分子肝素×5天华法林天第3天开始检测INR>2⚫维持：华法林维持，INR2-3抗凝治疗疗程：小腿静脉⚫错误的观点：小腿静脉DVT不重要⚫15-25％进展转化为近端DVT⚫治疗目的：预防向近端延伸和转化⚫治疗方案：超声监测（BiW×3

W）、短期抗凝(6W)⚫不主张安置静脉滤器其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。INR＞3，急诊手术，FFP10-20m

l/kg，纠正因子水平至30％以上；＜INR＜4：停药1-2天，每周减量10-15％（实际操作中常5mgd1-2天后，即减量至）1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/minHIT（肝素相关性血小板减少）大面积PE

伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人（实际操作中常5mgd1-2天后，即减量至）肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等血管

性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等近端深静脉（1）⚫治疗目的：1.预防栓塞2.预防血栓延伸3.预防早期和晚期的复发4.保持静脉通畅5.预防静脉炎后综合征近端深静脉（2）⚫治疗策略1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PE2.静脉滤网：减少近期PE发生3.肝素：预防栓塞

、延伸、复发4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成肺栓塞（1）⚫处理基本同DVT的处理⚫考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）⚫低肝是首选⚫只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器⚫PE的最主要治疗是抗凝治疗肺栓塞（2）⚫抗凝治疗的禁忌：1.绝对禁忌：

活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏2.相对禁忌：肺栓塞（3）⚫溶栓治疗：1.明确的指征有争论2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率4.大出血发生率：4-2

2％5.外周静脉通路VS动脉通路6.短疗程（2h）VS长疗程（24h）肺栓塞（4）⚫原则上反对介入取栓，除非：出血风险高病情危重，等不到溶栓药物起效肺栓塞（5）⚫抗凝疗程：一过性原因：华法林×3月无原因：华法林×3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作

，长期抗凝肿瘤：LMWH×3-6M，之后华法林orLMWH少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉⚫常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20％）⚫表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张⚫治疗：抗凝，可给予溶栓治疗少见部位血栓形成肠系

膜静脉⚫60-70岁，累积局部肠段⚫常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20％无⚫表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等⚫治疗：支持治疗＋局部肠段切除＋术后抗凝关于静脉滤器⚫不推荐常规放置⚫仅用于：血栓伴：需行急诊手术血小

板明显减低活动性出血或潜在大出血⚫出血风险消失后立即开始抗凝肿瘤VTE特点⚫在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期⚫北美肿瘤患者VTE发生率15%(3.8-30.7%)⚫危险因素：活动

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