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医疗卫生改革卫生要改？目标是什么？改哪些内容？如何改？困难哪些？医改近期五项基本任务•全民健康保障制度•基本医疗保障制度•基本公共卫生保障制度•基本药物改革制度•公立医院改革中国：世界排名大滑坡！2000年年度报告：19

1个成员国医疗照顾水平第188位健康水平101效能144卫生系统的反应性105人均卫生支出139现实中的严峻挑战滥用药物：药源性疾病耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：2030年…医生变形：医患矛盾基层保健跨国比较•1990年代初，美国进行的西方十个主要国家

基层保健跨国比较显示，美国的基层保健工作得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的服务效果却落后于其他国家，国民的满意度最低。与大多数国家不同，美国由于崇尚市场竞争和专科服务，基层卫生保健得不到应有的重视，只有部分健康维持组织（）聘用全科医生做守门人，致使全科医疗的功能定位不确定，阻碍

了家庭医生队伍的发展。•2000年，美国卫生保健支出费用占的14．3%,人均卫生保健费用4611美元（1980年时只有1052美元）美国英国加拿大瑞典德国比利时澳大利亚西班牙丹麦芬兰荷兰00.20.40.60.811.21.41

.61.805001000150020002500卫生保健费用（美元/人）,1989基层保健分值2005年７月２９日国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告—《中国医疗卫生体制改革》指出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改

革取得了一些进展，但暴露的问题亦不少。从总体上讲，改革患了“美国病”■报告指出，当前的医疗卫生服务公平性问题很突出。■有数据还显示，每年有接近５０％的人应该到门诊看病、３０％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。■医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大占总人口30%的城市

人口，享有80%的资源占总人口70%的农村人口，享有20%的资源87.44%的农民没有任何医疗保障，约7.5亿人44.13%的城市居民完全自费医疗，约2亿人总计9.5亿人，为全国总人口的3/4中国卫生总费用情况省级地市级

县区级次均费用人数总费用乡镇卫生院/社区卫生服务中心1028132135700县医院/区医院3657224819082地市医院628640251420省级医院273899246500住院患者费用情况两周患病人群治疗情况世界全科医生组

织著名专家教授总结说：任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好培训、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。中国的现实——看病难、看病贵•农村——•城市——如何解决？医学目的转变救死扶伤对抗疾病/死亡促进健康对抗早死提高生命质量??现代医学

现代医学+替代/互补医学中国资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”基层医疗保健

二级医疗三级医疗我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）改革？-再造/重构市场调节+适宜技术+高情感经济有效/高覆盖/高满意度副作用:低效率低覆盖低满意度改革（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院（历史上医生服务的体现）有利于加强预防为主战略全科医

生使预防保健经常化、主体化，切实有效地贯彻“预防为主”的方针，体现积极的保健而不是消极治病。一级预防二级预防三级预防第一章社区医学概论社区医学基本概念全科医学全科医疗全科医生全科医学在世界和中国的发展全科医学教育社区卫生服务与全科

医疗第一节绪论社区医学课程内容概论社区诊断社区动员社区预防与保健社区卫生计划与评估社区重点疾病的预防与控制社区卫生工作的管理社区导向的基层医疗社区医学()应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查，并经由

社区诊断发掘出和确定社区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出社区的健康计划，动用社区内的资源，通过社区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病、促进健康的目的。社区医学研究内容社区诊断培养全科医生，推行全科医疗实现初级卫生保健建立健全三级医

疗预防保健网建立社区合理的医疗保健制度实行计划生育开展健康教育，做好各年龄段的人群保健社区德国学者汤尼斯：社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的

大集体。：一个有代表性的社区，人口数大约在10万～30万人之间，面积在5000～50000平方公里之间。社区五个要素人口；地域；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。城市社区()农村社区()1.提出2.国内3.构成要素4.分类5.

应用在实际工作中，为了便于工作的开展，常用行政区域划分来代替社区的划分社区卫生服务()社区、社区卫生服务内容、方式、组织结构运行机制与管理模式为什么要走向社区？社区卫生服务概念服务对象任务◼政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和

适宜技术；◼以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；◼以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；◼以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的；◼融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的◼有效、经济、方便、综合、连

续的基层卫生服务。政府主导基本公共卫生和常见病多发病的诊疗是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生(，)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。◼健康人群◼亚健康人群◼高危人群◼重点保健人群◼病人◼提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量◼创建健康社区◼

保证区域卫生规划的实◼施、保证医疗卫生体制◼改革和城镇职工基本医◼疗保险制度改革的实服务内容•基本公共卫生服务•基本医疗服务•专科医疗服务基本公共卫生服务卫生信息管理与收集健康教育疾病预防、控制与管理重点人群保健社区康复服务计划生育技术咨询服务基本医疗服务常见病、多发病诊疗、护理

诊断明确的慢性病治疗现场应急救护家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务转诊服务康复医疗服务卫生行政部门批准的适宜医疗服务全科医学概论课程内容•全科医学绪论•以人为中心的卫生服务•以家庭为单位的卫生服务•以社区为基础的卫生服务•以预防为导向的医疗照顾•全科医疗中

的临床思维•全科医疗服务管理•全科医疗的组织建设与团队服务•政策解读第二节全科医学1.什么是全科医学2.有哪些特点？3.国内外的发展历程4.全科医学的基本原则5.全科医学与之间有何关系一、全科医学全科医学是

一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科。•其他临床医学学科内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科知识和技能的整合（深度上的专科）知识来源通科

实践积累的经验其他领域移植的知识、方法和技术全科医学的专科研究二发展起来的新观念、新方法、新技术全科医学的核心内容◼基层医疗◼全科医生（家庭医师）◼医患关系◼疾病的自然史◼生物心理社会模式◼家庭对健康的影响◼行为科学◼国际

合作◼研究二、全科医学的特征◼整体医学观◼现代的服务模式◼独特的方法和技术◼独特的服务内容◼高度的重视服务艺术三、国内外发展历程◼1969年◼1993年◼1997.1.15◼《关于卫生改革与发展的决定》指出，要加快发展全科医学、大力培养全科医生。我国全科医学产生的基础◼哲学基础◼社

会学基础◼医学基础哲学基础◼医学从经验领域走向科学领域◼医学既是自然科学又是社会科学◼医学服务既是技术性的服务又是艺术性的服务◼医学是整体医学，病人是完整的人◼无病不等于健康，健康是全方位的社会学基础◼人口老龄化◼基

本的卫生国情◼1）经济发展水平与卫生需求之间的矛盾◼2）卫生事业呈现投入不足与资源浪费并存的现象◼3）医疗资源利用效率下降◼4）卫生费用增长过快，个人医疗负担水平上升迅速◼5）卫生人力资源配置不合理◼6）医学教育体制落后◼人们的卫生需求不断提高◼卫生管理体制的制约医学基础◼

“预防为主”方针的建立◼疾病谱的变化◼医疗体制的转变及重组◼医疗服务质量观念的转变四、全科医学的基本原则•家庭为单位•社区为基础•预防为导向•团队合作人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务基层医疗保健（）－首诊（负

责制）医疗全科医疗的基本原则与特点80-90%双向转诊结束诊治后医疗保健系统功能分化:“守门人”:1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）3）医疗系统（服务利用）健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗1.人格化照顾•

注重人胜于病•注重伦理胜于病理•注重生命质量胜于数•注重预防胜于治病生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境()(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析

性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学……生物医学从系统理论看人类生命及其研究2.综合性服务全方位－立体性服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区3.连续性服务从生到死－生

命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)

连续性服务的实现途径：4.协调性服务()全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源1.1.外部协调2.政府3.社区4.家庭5.2.内部协调6.转诊7.会诊5、可及性服务◼地理：接近◼使用：方便◼关系：亲切◼价格：合理◼结果：有效中心站步

行15分钟地理：接近使用：方便•15分钟的距离•上门服务•预约服务•24h服务等关系：亲切◼医患关系◼——主动服务◼——人格化照顾◼邻里关系美国英国加拿大瑞典德国比利时澳大利亚西班牙丹麦芬兰荷兰00.20.40.60.811.21.41.61.8050010001

50020002500卫生保健费用（美元/人）,1989基层保健分值价格：经济◼药品的选择：价廉质优◼辅助检查的选择：简单基本的◼间接费用：结果上：是否有效？◼服务的质量问题：全科医生培训◼需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入◼价廉与质优之间的矛盾◼观念的转变：重医疗轻预防-家

庭结构/功能家庭成员健康6.以家庭为单位-家庭生活周期中的健康问题管理-家庭干预7、以社区为基础-倡导：基本医疗-生存空间：构成社会卫生的基本单位-关键问题：走向社区、立足社区-发展形式：、、8.以预防为导向一级预防：健康教育、计免二级预防：

体检、慢病管理三级预防：康复•基本公共卫生•基本医疗NoImage9.团队合作()门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…不同层次机构间：-国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：双向转诊；全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营

养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…全科医生社区护士公卫护士接诊员门诊护士专科医师社会工作者团队合作第三节全科医疗一、全科医疗的定义与基本特征二、全科医疗的服务对象三、全科医疗与专科医疗

的区别和联系一、全科医疗的定义与基本特征1.定义：2.是将全科医学的理论应用于病人、家庭3.和社区照顾的、主要由全科医生提供的、4.以解决社区常见健康问题为主的一种基层5.医疗。2.内涵理解全科医疗的“全”字，至少包括五个方面：服务对象，全体居民整合内外妇儿等临

床专科的服务开展生物心理社会服务模式的照顾兼顾个人、家庭和社区防治保康教计一体化服务3.基本特征◼是一种基层医疗服务实践形式◼实践形式以门诊服务为主◼全科为主、兼顾专科◼构建的理论基础是全科医学基层医疗服务80-90%双向转诊结束诊治后医疗

保健系统功能分化:“守门人”:1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）3）医疗系统（服务利用）健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗•首诊负责制•双向转诊二、全科医疗的服务对象◼社区——区域规划、兼并、区域统筹◼家庭——健康档案、家庭参保、家庭合同◼人群——

妇女、儿童、老年、慢病◼专科服务——口腔、中医、心理咨询、手术、药品提供等三、全科医疗与专科医疗的区别和联系1.区别特性全科医疗专科医疗服务人口少而稳定大，流动性强照顾范围宽（生物心理社会）窄（系统/器官/细胞）疾患类型常见问题疑难重症技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法综合分科责任持

续性间断性服务内容六位一体医疗为主态度/宗旨以人为本，健康为中心以疾病为中心，病人被动服从2.联系◼各司其职◼互补互利二级医疗基层医疗三级医疗疑难病症须专科诊治问题常见健康问题理想中的医疗保健体系第四节全科医生一、全科医生的定义与性质二、全科医生的素质、角色与任务三、全科医生与

其他专科医生的区别四、全科医生的教育培训一、全科医生的定义与性质1.定义：2.又称家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供一体化的保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。2.性质◼现代的临床医生诊

疗能力最为重要◼高素质的医生◼新型的医生适应社会的需要◼独特的专科医生各有所长医德善于交流先进技术和知识二、全科医生的素质、角色与任务1.全科医生的素质2.人文情感：高度的同情心和责任感3.出色的管理能力4.执著的科学精神2.全科医生的角色◼首诊医生◼个人

及其家庭的朋友◼医疗保健系统的协调者◼健康保险系统的最佳守门人◼有效的病例管理者3.全科医生的任务◼对病人与家庭◼医生◼健康监护人◼咨询者◼教育者◼卫生服务协调者◼对医疗保健与保险体系◼守门人◼团队管理与教育者◼对社会◼健康问题的监测双脚：社交能力社区家庭右手：预防心

：对病人的同情心、爱心、事业心、上进心嘴：敏捷的交谈者和终身学习者耳：耐心的倾听者眼：细心的观察者脑：整体医学观鼻：敏锐的发现者脊柱：诊疗能力左手：保健和康复全科医生画像左腿右腿综合起来，能胜任以下工作：•社区常见病、多发病的诊

疗•急危重病人的院前急救、转诊•社区重点人群的保健、管理•社区慢性病人的系统管理•提供家庭病床•健康教育•基本的精神卫生服务•社区康复•计划生育技术指导•信息系统的建立与管理•通过团队合作进行卫生防疫、等三、全科医生与其他专科医生的区别角度全科医生专科医生服务基础

现代医学模式生物医学模式服务模式以人为中心的合作型，主动提供服务疾病为中心的权威型，坐诊服务服务对象全体居民只为就诊的病人服务服务范围个人、家庭、社区个人服务内容六位一体，基层医疗为主医疗为主，疑难重症医患关系连续、负责、稳定、亲密间断、疏远业务要求经过全科医学的专门训

练，知识面广经过医院病房的教学训练四、全科医生的教育培训◼世界流行的模式：◼4+4+3◼获得全科/家庭医师的资格考试◼我国：◼现阶段以现有的医师转型培训为主，逐步向本科毕业后教育过渡社区卫生服务与全科医学、全科医疗、全科医生有何联系？•全科医学是一个专业学科

、一种理论，全科医疗是她的实践形式，全科医生是实施者。•社区卫生服务是政府解决问题的一个策略•目前的的策略基础是全科医学•是以全科医生为实施主体、以提供全科医疗服务为主、以全科医学理论为基础的一种卫生改革的行动工作职责性质人群健康保护人

群疾病预防个体疾病防治个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫

生法律法规与政策开发…传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒…临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照

顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务…重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查…主要承担者政府、社会各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生基层医护人员大医院专

科医生服务领域界定公共卫生→……………准公共卫生（社区卫生）…←←全科医疗→……←专科医疗←………………社区卫生服务…………→←………初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）……………→预防中心→…………………………………………←医疗中心┗………←社区卫生服务中心→………┛

社区卫生服务与全科医疗关系全科医疗（）社区卫生服务公共卫生等其他保健服务课后需掌握的知识点•社区医学的概念•全科医学概念•全科医疗概念•全科医生概念•全科医学的原则•全科与专科医疗、医生的区别