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人工绝经后的激素补充治疗Permanentcessationofmenstruationafterbilateraloophorectomy(ie,surgicalmenopause)oriatrogen

icablationofovarianfunction(eg,bychemotherapyorpelvicradiationtherapy)Menopause2010;17(2):242–55.人工绝经（Inducedmenopause）•人工绝经是指双侧卵巢切除术后（又称手术绝

经）或医源性卵巢功能去除（如化疗、盆腔放疗）所引起的永久性月经停止2自然/人工绝经的近期症状和远期影响骨脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道1.Psychosomatics.2008;49:137

–142.2.FertilSteril.2007;88(1):156-162.3.现代中西医结合杂志.2010;19(20):2593-2594.远期影响骨质疏松和骨折心脑血管疾病近期症状血管舒缩症状泌尿生殖道萎缩症状精神神经症状自然/人工绝经后的近期症状1.Psychosomati

cs.2008;49:137–142.2.现代中西医结合杂志.2010;19(20):2593-2594.血管舒缩症状潮热、盗汗、心悸、血压不稳定泌尿生殖道萎缩症状精神神经症状阴道干燥、阴道疼痛、外阴瘙痒、性交困难、排尿困难、尿急、压力性尿失禁、反复发作的尿路

感染焦虑、抑郁、失眠、激动易怒、不能自我控制、记忆力减退、注意力不集中自然/人工绝经后远期影响➢骨折发生率显著增加➢心血管疾病发病风险显著增加内容•子宫切除术是人工绝经的常见原因•妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响•人工绝经后的激素补充治疗子宫切除术子宫切除术(hysterect

omy)是指切除子宫的外科手术ObstetGynecolInt.2010;2010.pii:356740.子宫切除术的分类➢根据切除范围分为1,3：包括全子宫切除、次全子宫切除和广泛性子宫切除术➢根据手术途径分为2,3：腹式子宫切除术、阴式子宫切除术和腹腔

镜子宫切除术1.ObstetGynecolInt.2010;2010.pii:356740.2.JMinimInvasiveGynecol.2010;17(5):612-619.3.中国妇幼保健.2007;22:3081-3082.050100年手术例数中国大陆美国中国台湾100万左

右（万）60万近3万➢最常见的妇科手术➢中国，年手术例数居世界之首➢中国妇女的子宫切除率为281万/13亿，约为0.22%http://www.wrongdiagnosis.com的数据《中国妇产科临床杂志》2008年01期子宫切除术11.0%9.5%7

.9%1.8%62.6%2.8%1.2%3.2%子宫肌瘤子宫腺肌病子宫脱垂恶性肿瘤卵巢良性肿瘤功血子宫内膜异位症其它子宫切除的原因绝大多数的子宫切除由良性疾病引起，子宫肌瘤是首要原因，其次是子宫腺肌病和子宫脱垂中国妇幼保健.2007;22:3081-30

82.子宫切除术（同济医院，2004-2009）出院诊断<2525~3435~4445~5455~6465+allage子宫肌瘤（%）4.204.4032.7043.6012.604.0029.50子宫腺肌症（%）0.0012.923.119.45.84.66.10子宫脱垂（%）2.

100.900.802.4011.641.04.40子宫恶性肿瘤（%）12.5047.1026.8019.3029.1013.4030.10子宫内膜异位（%）0.007.8010.306.300.900.001.20功血（%）0.0

00.000.701.00.200.000.40卵巢良性肿瘤（%）12.504.203.405.9011.1015.103.60卵巢恶性肿瘤（%）45.8016.506.008.7022.1014.2

012.40妊娠相关疾病（%）10.405.702.500.400.000.000.90癌前病变（%）0.006.308.705.903.602.906.20卵巢囊肿（%）2.102.703.103.703.606.301.10盆腔炎（%

）4.202.103.705.904.501.300.60其它（%）14.605.707.207.206.405.403.40总计（N）48333186017214712424675子宫切除患者的年龄分布1.MinimInvasiveGynecol.2010;17

(5):612-619.2.生殖医学杂志.2008;17(5):329-334.3.Lancet.2008:371;760-77070%以上子宫切除患者手术时年龄≤49岁（在平均自然绝经期前）年龄（岁）例数0.9%3.7%13.1%30.0%25.0%10.6

%4.2%4.0%3.8%4.9%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%平均自然绝经期子宫切除术患者年龄分布（同济医院，2004-2009）子宫切除患者年龄分布18113901230593326614005001,0001,5002,0002,500<2020-2930-39

40-4950-5960-69>=70年龄(岁)例数人数北京协和医院，2000～2003年，45～55岁妇女，子宫良性病变，全子宫切除的1584例子宫切除术-切除部位临床比例同时单侧卵巢切除双侧卵巢切除完整保留双侧卵巢者中国实用

妇科与产科杂志,2005,21(4)：250-248.6%38.1%13.3%子宫切除术对卵巢功能的影响➢全子宫切除：易发生卵巢功能提前衰退，出现绝经相关症状1,2•卵巢衰竭的平均年龄（45.4）显著低于自然绝经者（49.5）1•手术时年龄低于44岁与卵巢功能提前衰退具有显著相关性1•22-46岁

保留卵巢的子宫切除患者，2%患者一年内，14%患者5年内，32%患者10年内出现卵巢功能衰竭2➢子宫+双侧卵巢切除：术后立即出现严重的绝经期症状3,41.Fertilsteril.1987;47(1)：94-100.2.MenopauseInt.2010;16(2):56-5

9.3.Menopause.2007;14(3):592-597.4.CurrMedResOpin.1999;15(4):290-297.子宫切除术后绝经症状发生率显著升高中国误诊学杂志.2006;6(6):108

6-1087.0102030405060708090心悸耳鸣头晕乏力出汗心烦易怒失眠生殖道萎缩保留组切除组术后3年围绝经期症状发生率%n=55n=55全子宫切除患者术后3年内绝经期症状发生率显著高于保留子宫组(p＜0.01)子宫切

除术后的远期影响➢骨质疏松和骨折•术后出现明显的骨丢失，易形成骨质疏松和骨折1，2•骨折风险与手术原因有关1•较同年龄未手术女性骨折风险增加1.21倍，手、足和脊椎骨折风险明显增加1。➢心血管疾病3•心血管发病率明显

增加•心血管疾病死亡率更高1.FertilSteril.2007;88(1):156-162.2.现代中西医结合杂志.2010;19(20):2593-2594.3.Circulation.2005;111:1

462-1470.子宫切除术后患者骨折发生率显著增加9,258名子宫切除患者，其累积骨折发生率显著高于同年龄未切除子宫的人群（P＜0.001）FertilSteril.2007;88(1):156-162.子宫切除术后时间（年）累积骨折发生率（%）﹣﹣﹣﹣子宫切除组对照组P＜0.001子

宫切除术后心血管疾病发病风险显著增加*CABG/PTCA：冠状动脉旁路移植术/经皮冠状动脉腔内成形术﹟CVD：心血管疾病：本图中包括心梗、卒中、CABG/PTCACirculation.2005;111:1456-1458.0.00

%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%心梗CABG/PTCA卒中CVD深静脉栓塞充血性心衰单纯子宫切除组子宫联合卵巢切除组对照组发病率（%）*﹟P＜0.00189,914例50~79岁绝经后女性（WHI研究），子宫切除后女性的CVD发病率显著增加

（P<0.001），子宫切除（伴或不伴卵巢切除）是CVD事件的显著的预测因子(P<0.001)➢血供：子宫动脉卵巢支的血液供应占卵巢血供的50％～70％．且有10％人群的卵巢血供完全靠子宫动脉供应➢内分泌功能破坏：子宫是性激素作用的靶器官,子宫内膜中含有丰富的受体,这些受体在下丘脑

-垂体-卵巢-子宫的内分泌调节中起重要的作用。子宫切除，子宫和卵巢间的内分泌平衡就会遭到破坏，进而影响到卵巢功能。➢术后粘连：引起卵巢及卵巢悬韧带扭曲变形,卵巢血液供应进一步减少,促使卵巢功能衰竭提前发生。现代妇产科进展,2003,12(2):11

7-119.AnnNYAcadSci,2004,1034:19-26.子宫（及附件）切除术卵巢功能衰退的原因aortaabdominalis陈常佩，陆兆龄主编．妇产科彩色多普勒诊断学．北京：人民生出版社，1998：43-44Internaliliac卵巢血供根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢

支的对应关系，可分为四型：➢Ⅰ型多见，为两者在卵巢门附近吻合以等同的血液供应卵巢，占72.5%➢Ⅱ型为两者各进入卵巢内外侧各营养一半型，占13.7%➢Ⅲ型为以子宫动脉卵巢支为优势占10%➢Ⅳ型为卵巢动脉优势型

占3.8%卵巢血供各型子宫切除术卵巢功能衰退女性性激素水平下降近、远期绝经相关危害内容•子宫切除术是人工绝经的常见原因•妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响•人工绝经后的激素补充治疗CACANCERJCLIN2011;61:69–90

宫颈癌3位宫体癌5位卵巢癌8位新发病例数宫颈癌第4位卵巢癌第7位死亡病例数GC流行病学（2008年全球数据）新发病例数死亡病例数宫颈癌第2位宫体癌第7位卵巢癌第9位宫颈癌第2位卵巢癌第8位GC流行病学-发展中国家妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响➢妇科恶性肿瘤患者采

用综合治疗手段，包括手术、化疗、放疗等➢子宫切除术，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供等因素，容易发生卵巢卵巢功能减退；双侧附件切除时立即出现人工绝经➢化疗与放疗均可造成卵巢损伤妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响宫颈癌全球50万/年新发病例–其中8

0％发生在发展中国家–我国约占世界新发病例数的30％–发病年轻化，60年代平均发病年龄53岁,90年代42岁，宫颈腺癌发病率上升–2004年美国新发1.1万病例,我国新发病例13.15万治疗方案1.手术：适用于Ⅱa期前病人（可以保留卵巢）2.放射治疗及同步化疗增敏：适用于Ⅱb-Ⅳ期病人

妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响子宫内膜癌➢发病特点是20%~25%的患者为绝经前发病，5%的患者小于40岁。➢全子宫双侧附件切除术为主的全面分期手术是子宫内膜癌最主要的治疗方法➢由于早期病例占80%以上，其手术后生存率高➢手术绝

经导致雌激素水平急剧下降所造成的潮热、出汗、失眠、泌尿生殖道萎缩等症状，严重影响患者的生活质量妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响上皮性卵巢癌➢诊断时的中位年龄约为63岁，绝经前发病比例约占10%。➢上皮性卵

巢癌治疗原则为理想的肿瘤细胞减灭术和全面分期术基础上辅助紫杉醇加铂类的化疗。➢切除双侧卵巢可造成手术绝经，年轻患者将出现相关的临床症状。卵巢/子宫切除术→卵巢损伤➢全子宫切除时，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供，容易发生卵巢早衰➢子宫切除术后2年衰竭发

生率为34%，4年增至50%，随着术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越来越高➢恶性肿瘤手术范围大于一般性子宫切除，以上情况更为严重妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响放射治疗→卵巢功能不可逆的损伤➢放疗2周后，患者即发生FSH上升，E2下降至绝经水平等卵巢衰竭表现➢放疗剂

量超过800cGY时，所有年龄段女性的卵巢将发生不可逆的损害1.HumReprod.2003;18(1):117-1212.GynecolOncol.2001;80(1):85-88妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响卵巢

的手术移位➢卵巢移位后的卵巢如承受的照射剂量达到175cGY，也会发生不可逆衰竭➢施行卵巢移位术患者接受放疗后，10个月监测发生绝经症状的比例仍可达40%以上➢卵巢移位于髂棘上2CM以上水平并不能减少盆腔放疗对于卵巢的损伤而导致的绝经症状（40%vs67%）➢卵巢

移位可减轻放疗对卵巢的损伤，但不能避免化疗对卵巢损伤1.OktayK,BuyukE,VeeckL,etal.Embryodevelopmentafterheterotopictransplantationofcryopreservedovariantissue.Lancet,2004,363

(9412):837-840．2.ThomasMb,WrightJD,LeiserAL,etal.Clearcellcarcinomaofthecervix:amulti-institutionalreviewinthepost-DESeraGynecol,20

08,109(3):335-339．王建六、魏丽惠等，中华妇产科杂志，2006，4：229-231妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响化疗药物对性腺的毒性程度高危烷化剂（氮芥，环磷酰胺，白消安，苯丁酸氮芥，美法仑等）达卡巴嗪丙卡巴肼中危阿霉素卡铂，顺铂，紫杉碱类低危更生霉素平阳霉

素5-FU甲氨喋呤妇科恶性肿瘤治疗方式对患者的影响内容•子宫切除术是人工绝经的常见原因•妇科恶性肿瘤治疗方式对卵巢功能的影响•子宫切除或人工绝经后的激素补充治疗临床常见子宫切除术常见子宫切除术良性肿瘤（绝大部分）子宫肌瘤（62.6%）子宫腺肌病（11%）子宫脱

垂（9.5%）其它恶性肿瘤（7.9%）宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌其它HRT必要性？安全性？可行性？有效性？人工绝经与HRT治疗➢卵巢手术而去势不可避免在术后出现绝经综合征并由此导致一系列并发症而影响生活质量、健康水平➢激素补充治疗（HRT）可明显改善妇女绝经症状血管

舒缩症状、泌尿生殖道萎缩、认知障碍、心血管症状、骨质疏松以及预防结肠癌➢HRT是治疗绝经综合征非常有效的办法382011年国际绝经协会最新建议•HRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略中的一部分–包括关于饮食、运动、戒烟和限酒等生活建议39•HRT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖

道萎缩最有效的方法…HRT能有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相关骨折，包括椎骨和髋骨的骨折…•HRT通过其改善血管功能、胆固醇水平、血糖代谢和血压的效果而具有潜在的改善心血管疾病风险的作用…Climacteric2011;14:302

–202011IMS更新建议：指导原则➢＜45岁（尤其＜40岁）自然发生或医源性导致绝经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆✓HRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经年龄➢没有理由强制性限

制HRT使用时限✓是否继续HRT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定✓并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定40Climacteric2011;14:302–20中国指南：恶性肿瘤术后应用HRT的建议4

1中华医学会妇产科学分会绝经学组制定的绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版)中华妇产科杂志.2010;45(8)::635–38论著中关于ERT的阐述CurrMedResOpin.1999;15(4):290-297.伦敦帝国大学《子宫切除术后女性最大化使用HRT》子宫切除

术妇女是ERT治疗的最理想人群。ERT治疗可有效改善绝经相关症状及预防骨质疏松与心血管风险国内外研究中关于ERT的阐述众多文献：子宫切除术后妇女长期使用ERT子宫切除术后10年仍在使用ERT的比率达到85%77.8%的子宫切除患者在持续使用ERTCl

imacteric.2003;6(1):58-66.BrJGenPract.1995;45(396):355-358.关于长期ERT的顾虑心血管疾病风险增加肿瘤发病风险升高乳腺癌结、直肠癌等其他肿瘤ERT不增加肿瘤发病风险JAMA.200

4;291(14):1701-1712.随机、双盲、空白对照研究（WHI研究），纳入10,739位年龄在50~79岁的因良性疾病子宫切除后绝经女性，平均随访6.8年危险比浸润性乳腺癌结直肠癌例数（%）雌激素

对照组危险比（95%CI）P值雌激素对照组总体肿瘤风险比（HRs）：0.93(CIs:0.81-1.07）中位随访11.8年后，对比安慰剂组，雌激素组（中位使用5.9年）乳腺癌发病率较低（每年0.27%对每年0.35%，HR=0.77，P=0.02）

。同时，与安慰剂组相比，雌激素组的乳腺癌患者因乳腺癌死亡率（每年0.009%对每年0.024%，HR=0.37，P=0.03）及全因死亡率（每年0.046%对每年0.076%，HR=0.62，P=0.04）均较低。HR=0.77，P=0.02%HR=0.6

2，P=0.04%AndersonGLetal.LancetOncol.2012Mar6.雌激素替代治疗未增加乳腺癌风险ERT不增加心血管疾病发病风险和死亡率随机、双盲、空白对照研究（WHI研究），纳入10,739位50-79岁的子宫切除后绝经女性，平均

随访6.8年JAMA.2004;291(14):1701-1712.时间（年）冠心病累积发病风险雌激素组n=5310对照组n=5429雌激素组对照组例数（%）死因子宫切除术后HRT治疗原则➢HRT是针对绝经相关健康

问题而采取的必要医疗措施➢适应症：绝经相关症状;泌尿生殖道萎缩;预防骨质疏松➢对心血管系统的保护作用具有时间窗（即60岁之前应用）➢应用时限：无需限制，但需要至少每年一次的风险与受益评估➢在考虑风险、受益的前提下，应用最小剂量，个

体化➢对于良性肿瘤术后，出现临床症状即可开始HRT补佳乐1-2mg/天，连续使用激素补充治疗对妇科肿瘤患者预后的影响缺乏前瞻性、随机性、大样本的研究•宫颈癌•子宫内膜癌•卵巢癌激素补充治疗对宫颈癌预后的影响Hormonalreplacementtherapyinpatient

saftercervicalcancertreatment分组情况雌二醇+醋酸炔诺酮40例己二烯雌酚+氯地孕酮40例未用激素治疗40例5年生存率及无进展生存期均无影响PlochE.GynecolOncol.1987Feb;26(2):169-77使用了HRT治疗的宫颈癌患者，不仅控制了雌激

素低下的症状，还减少了膀胱、直肠、阴道等部位放疗后合并症，明显改善了生活质量。激素补充治疗对宫颈癌预后的影响➢宫颈鳞癌临床经验已达成共识，对年轻（<45岁）未绝经患者、没有高危因素可以保留卵巢，因此对其采用激素补充治疗的安全性可

能不存在争议➢宫颈腺癌激素补充治疗的安全性尚不清楚，有待进一步的探索激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响➢多数是绝经后患者➢25%左右是围绝经期➢5%左右<40岁➢雌激素缺乏所造成的潮热、出汗、失眠、泌尿生殖系统萎缩等症状，严重影响了患者的生存质量激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影

响Ⅰ期HRT非HRT例数复发例数例数复发例数Creasman（1986）47117426Lee（1990）441998Ⅰ-Ⅲ期Suriano130211911HRT不增加子宫内膜癌复发风险！激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响Doseimmediatehormonereplacementt

herapyaffecttheoncologicoutcomeinendometrialcancersurvivors?前瞻性病例对照研究子宫内膜癌患者手术后4-8周内接受HRTN=50手术后不接受HRTN=52

两组患者复发情况经比较差异无显著性AyhanA,etal.IntJGynecolCancer.200616:803-808手术后早期激素替代不增加转移和复发的风险！激素补充治疗对子宫内膜癌预后的影响对于子宫内膜癌的激素补充治疗，缺少大样本、多中心的前瞻性研究，现研究尚未见激

素补充治疗对于子宫内膜癌的预后有不良影响。激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响分为四组确诊卵巢癌之前使用过，之后未使用确诊卵巢癌之前，之后均使用者确诊卵巢癌之前未使用，之后使用者从未使用过ChantalMascarenhas,etal.IntJ.Cancer.200

6.119:2907-2915激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响FIGURE1–Five-yearEOCcausespecificsurvivalaccordingtouseofHRTbeforeandafterovariancancerdia

gnosis.HRT对卵巢癌患者生存期没有影响激素补充治疗对卵巢癌患者预后的影响➢已有的文献资料均未发现HRT对卵巢癌的预后有不良影响。➢但HRT在卵巢癌患者应用的安全性需前瞻性、随机性、大样本的研究进一步证实。小结➢对于手术或放疗去势的绝经前或

绝经早期的患者，应用激素补充治疗缓解由于雌激素缺乏引起的相关症状，是提高生活质量的重要措施。➢国内外指南、共识一致推荐因良性疾病而行子宫切除术后出现绝经症状者可采用ERT；推荐45岁前子宫切除以及子宫、卵巢切除的患者使用ERT（A级）➢关于妇科恶性肿瘤激素治疗的安全

性，前瞻性、随机性、大样本研究尚少。目前的临床研究资料尚未发现激素补充治疗对妇科恶性肿瘤患者的预后有不良影响的证据。➢应根据每一位患者的具体情况，雌激素低下所引起的全身或局部症状的不同，权衡利弊，在患者充分知情同意的基础上，采用个体化的方案治疗。谢谢！