【文档说明】缺血性心肌病介入治疗-课件.ppt，共(31)页，3.825 MB，由小橙橙上传

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1缺血性心肌病的介入治疗PCIforIschemicCardiomyopathy清华大学第一附属医院心脏中心黄超联2◼Burch等于1970年正式命名◼冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化◼临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群◼1995

年wHO／ISFC工作组将ICM定义为◼表现类似扩张型心肌病伴心功能不全◼但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损◼AS导致慢性长期心肌缺血,坏死,弥漫性心肌纤维化◼临床特征：心脏扩大,心律失常,心力衰竭◼冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病

◼冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy,ICM3◼预后不良,存活率低◼药物治疗效果差◼EF<35%患者4年存活率35%一60%◼广泛的CA病变是其生存期缩短的独立危险因素◼缺血性心

肌病的发病率不断增高◼人口老龄化◼急诊PCI延长ACS事件HF患者的生存时间缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy,ICM4二、主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝

2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常“三高一低”(2倍)5动脉粥样硬化的病因◼高年龄：多见于40岁以上，49岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病于老年◼高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病◼高血压：资料显示，高血压病

人患本病是正常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人60~70%有高血压6临床分类◼Pantely分类：限制型及扩张型◼限制型缺血性心肌病◼心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征◼心影及心室腔增大不明显◼临床有心肌缺血及左心功能不全等表现◼

心脏收缩功能正常或仅轻度受损◼扩张型缺血性心肌病◼心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现◼心绞痛见于病程的某一时期，每随HF症状的加剧而减轻◼心律失常◼以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞◼血栓性栓塞症状◼14％～24％，好发于

心房颤动及心腔明显扩大者7临床诊断◼凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后即应考虑◼肯定条件◼有患冠状动脉疾病的依据(心绞痛、心肌梗死、冠脉造

影阳性)◼心脏明显扩大◼顽固性心力衰竭◼否定条件◼除外冠心病并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全)引起的心力衰竭◼除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭8病理生理机制◼冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合◼缺血心肌致心

室机械作功受抑◼冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联◼自主神经紊乱致心脏调控失衡◼细胞因子损伤心室舒缩功能◼冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一过性心衰◼心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分

数（LVEF）降低，引起充血性心衰◼MI时心衰与坏死心肌的部位和数量相关◼坏死心肌≤20%，且处于非重要部位，EF可正常◼坏死心肌＞20%或累及重要收缩部位，EF降低，患者心衰。9冬眠心肌及其意义◼冬眠心肌◼hibernatingmyocardium◼是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态

下可逆性心肌的功能受损的状态◼存活的心肌，收缩功能慢性受损◼自我保护机制，灌注与收缩匹配◼CA严重狭窄时减轻心肌缺血及细胞损伤◼严重冠状动脉狭窄的患者十分常见◼核素心室造影检出结果◼52%的运动功能降低心肌节段◼7%无运动或反常搏动的节段◼病理检查为

完全正常的心肌◼在有大量存活心肌的节段，严重受损的左室节段运动功能在血管重建术后可迅速改善10冬眠心肌及其检测◼节段性室壁运动异常的节段鉴别◼冬眠心肌？或梗死瘢痕区？◼梗死区中有无存活心肌？◼存活心肌检测指标◼心绞痛史◼敏感性和特异性不够◼

心电图◼非Q波MI、R波持续存在、持续T波倒置以及一过性Q波◼18F-FDG-PET心肌代谢显像金标准◼金标准◼预示室壁运动改善敏感性88%，特异性73%◼99TC-MIBI/18F-FDG同时采集法（DISA）SPEC

T◼多巴酚丁胺负荷超声心动图◼心脏磁共振11◼未接受心肌再血管化的ICM患者的病死率高◼有心肌存活的条件下，血运重建降低死亡风险，有利于远期生存◼SOLVD(StudyofLeftVentricularDysfunction)试验◼4510例

患者中有35％的患者CABG◼3年随访中其总病死率较内科保守治疗低26%◼当缺血或冬眠心肌与严重的冠状动脉狭窄相关，且狭窄的远端血管腔比较通畅并适合外科血管旁路手术时，十分适合施行CABG血运重建治疗1213多支血管病变的PCI与CABG比较◼多支血管病变进行PCI治疗或C

ABG治疗，住院期间病死率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义◼长期病死率、心肌梗死的发生率在PCI治疗组更高，再次血运重建率也高14多支病变并心衰患者血运重建比较◼多支病变并心衰患者CABG组与PTCA组住院病死率相似，围术期事件发生率CABG组显著高

于PTCA组◼远期随访5年无事件生存率CABG组显著高于PTCA组◼进一步分析提示远期生存更主要◼与血运重建是否完全有关，而不是受血运重建方法的影响◼在完全血运重建患者中，两组无事件生存率相似15DES时代多支病变的血运重

建◼ARTS-2及SYNTAX等研究表明◼DES治疗MV病变术后第１年的疗效明显优于裸金属支架◼对SYNTAX积分低和中等的多支血管病变患者，PCI可达到与CABG同样的效果，不过对PCI积分高的患者，CABG效果优于PCI◼对SYNTAX评分0-2

2分（胰岛素治疗的糖尿病患者除外）者，PCI是CABG的有效替代16◼年龄＜50岁，或病人超高龄（＞80岁）、全身状态较差者因CABG风险明显增高◼病变特征及心功能状态◼有利于PCI成功的病变特征◼短病变、无钙化、无成角和血栓◼如MV病变者每支冠状动脉中病变局限、A/B1型简单病变◼

两支病变中仅一支CTO◼伴有LM病变、三支病变者有两支以上CTO、伴有左心功能不全或心室壁瘤的MV病变宜首选CABG◼对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者◼CABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCI适应症17◼全身情况◼伴DM的三支病变、

尤其对病变累及LM或LAD近端者◼对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、估计存活时间有限者宜考虑行PCI◼对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计CABG风险较大者宜首选PCI◼社会学因素◼充分考虑病人及家属的意愿适应症

18◼术者所在医院的设备和经验◼对于既可行PCI、又可行CABG双适应证的病人，要考虑和比较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量◼在PCI队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟的操作技术，而CABG技术力量相对弱的单

位，尤其当MV病变病人病情急重、来不及或无条件转送到CABG技术力量强的医院时，可首选PCI◼遵循原则◼手术成功而不发生并发症的机率。◼手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度◼手术达到长期有效的机率。◼达到与CABG相同疗效而费用减少

的可能性适应症19◼缺血性心衰◼致心衰原因中冠脉供血所占比重◼冠脉供血导致功能变化的阶段◼血运重建及其程度对心功能的改善作用。◼心肌缺血所致心衰◼症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度◼结合症状持续时间评价冠脉供

血所占比重◼结合病史、ECG、X线、UCG和LVG判断心功变化阶段◼心肌坏死所致心衰◼梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重构因素）判断冠脉供血所占比重◼结合病史、ECG、X线片、UCG和存活心肌量判断心功能变化阶段◼有较多冬眠心肌或顿抑

心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作用好评估策略20◼心衰预后的决定因素◼存活心肌量（冬眠心肌）◼心脏解剖和功能恶化程度◼患者的代偿和耐受性◼决定血运重建的意义的因素◼冠脉供血范围◼冠脉供血部位◼冠脉狭窄程度◼血运重建范围内存活心肌量◼完全血运重建评估策略21◼ACS-处理“罪犯病变◼AMI

时的IRA引起UA的高度狭窄病变◼稳定心绞痛◼首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变◼如果2个病变PCI的难度相近，先扩张供血范围大病变◼分期PCI◼一次完成多支血管风险大者，先处理“罪犯病变”◼计划一次PCI，但第一支血管PCI时间较长（＞3h）、造影剂用量较多（＞400ml）或病人不

能耐受时，余下的病变可在后期处理◼严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人，宜分期实施PCI治疗策略22◼不完全血运重建◼CTO供血区无或仅有少量存活心肌◼小分支（直径＜1.5mm）、供血小范围心肌（10%以下）◼远端弥漫性病变不适合行CA

BG◼高龄或严重心、肾功能不全的高危病人◼有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人治疗策略23并发症防治◼难度和危险大，手术时间长◼术中应严密监测病人的血压、心电图和血氧饱合度◼尽量使病人舒适以保证操作顺利进行◼为安全

起见，可于对侧动、静脉插入7F鞘管以备临时起搏、IABP、血流动力学监测之用或同时经该鞘管快速补液◼如出现血流动力学不稳定，可迅速更换大号动脉鞘管植入IABP导管◼对部分高危病人术前即应给予IABP及临时起搏以保证术中安全◼术中出现夹层或血栓形成时应尽快植入支架◼对支架内急性血栓形成者

可紧急球囊扩张，必要时冠脉内注射尿激酶10万U～50万U（20min～60min内）◼球囊扩张的持续时间尽量缩短，以避免发生低血压及泵衰竭24并发症防治◼因MV病变者多为老年，合并全身重要器官功能障碍的机率多，术后要特别注意监测血压、心率、呼吸、意识、凝

血指标（ACT等）、尿量、尿常规及潜血、血常规、肾功能、消化道反应、肺罗音等◼要充分抗凝、抗血小板治疗，以防止扩张处或支架内血栓形成，还要注意预防过度抗凝引起的脑、胃肠、泌尿道、穿刺局部及皮肤出血◼术后适当补液促进造影剂排泄，还要防止补液过快或过量诱发急性心力衰竭，术前存在心功

能不全者应静脉注射适量速尿和西地兰，以防止心衰加重25◼对于高血压等其他促进或加重缺血性心衰的情况，也须进行干预◼置入IABP、左室辅助装置，干细胞移植及人工心脏在缺血性心衰的治疗中也有不同作用◼心脏移植是缺血性心肌病的最终解决方法

，但目前由于供体缺乏、技术难度大等因素，应用受限其它问题26病例127病例128病例129病例230病例231谢谢！