【文档说明】第二十六章治疗充血性心力衰竭药物课件.ppt，共(44)页，444.432 KB，由小橙橙上传

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第二十六章治疗充血性心力衰竭药物充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)又称慢性心功能不全，指心肌收缩力减弱或舒张不全，致心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。A系统供血不

足，V淤血其预后较差世界卫生组织将CHF分为四级I级体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。

（一）、CHF时神经内分泌变化1．交感神经系统激活:心缩力CO交感N反射心率、CO、氧耗、外周血管收缩早期的代偿机制，是一种快速调节久后心肌氧耗量增加，后负荷增加心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环CH

F的病理生理学2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感N、（CO）肾血流肾素早期有一定的代偿作用长期的RAAS激活:血管收缩力AngⅡ促NA释放醛固酮水钠储留血容量心肌重构Ang原AngⅠAngⅡACE（二）心脏结构变化1．心肌细胞的变化心肌细胞内Ca2+超载，心肌细胞凋亡2．心肌细胞外基质的

变化心肌组织纤维化3．心肌肥厚与重构又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭（三）、心肌肾上腺素β受体信号转导的变化1.β受体下调2.β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强心功能障碍收缩功能舒张功能输出量血管收缩神经激素心肌

β受体下调水钠潴留血容量静脉淤血后负荷血管肥厚重构心缩力顺应性心肌肥大重构回心血(RAANA)①②前负荷③④⑤⑥⑥⑦⑧三、治疗CHF药物的分类1.强心苷类地高辛2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦螺内酯3.利尿药：噻嗪类4.-受体阻断药:美托洛尔

等5.其他抗CHF药物扩血管药：硝普钠钙通道阻滞药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地兰)毒毛花苷K(strophanthinK)第二节强心苷类(cardiacgly

cosides)不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少9

0~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h强心苷[体内过程]A加快心缩速度,使收缩敏捷,舒张期相对[药理作用]★1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）特点:强心苷(一)对心脏的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑衰竭心脏心输出量使C

HF压力容积环左移下移影响心肌耗氧量因素：心缩力心率室壁张力心衰耗氧强心苷耗氧【正性肌力作用机制】心肌C内Ca治疗量抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%细胞内Na+↑Na+-Ca2+交换“以Ca2+释Ca2+中毒量重度抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内：

低K+、高Ca2+心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常临床意义：禁钙补钾细胞内Ca2+↑--收缩力↑+2钠泵钠钙交换APK+Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制2.减慢心率作用负性频率（negativechronotropicac

tion)继发于强心苷的正性肌力作用对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌对迷走神经敏感性心率↓氧耗、舒张期特点:3、负性传导：（继发）•治疗量：迷走N延缓房室传导保护心室•中毒量：直接抑制传导S房室传导阻滞心室停搏强心苷对心肌电生理特性的影

响：窦房结自律性房室传导速度缩短心房有效不应期机制：迷走神经活性－－加速K+外流减慢Ca2+内流发生缓慢型心律失常提高浦肯野纤维的自律性缩短浦肯野纤维有效不应期机制：抑制Na+-K+-ARP酶发生快速型心律失常(二)对神经和内分泌系统的作用大量:(+)CTZ-

--呕吐中毒量：(+)交感中枢---快速心律失常治疗量:(+)副交感中枢---HR慢,传导↓(三)利尿明显利尿正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶正常人：血压↑CHF:↓交感>收缩血管(四)对血管的作用收缩血管血管阻力降低，心排血量增加[临床应用]★效差：甲亢及严重贫血肺心

病、活动性心肌炎1.治疗CHF最佳适应症：伴房颤、房扑的CHF良好：瓣膜病、高血压、先心病、冠心病伴机械阻塞的CHF1.治疗CHF2.治疗某些心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速注意：室性心动过速禁用心

房率房室结心室率房颤400-600/分不应期120-140/分强心苷无影响ERP心室率房扑250-200/分过滤140-150/分强心苷心房肌ERPERP心室率将扑动颤动有规则无规则3.心脏毒性：[不良反应]★1.胃肠道反

应:早期、最常见，但无诊断意义2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症－停药1)快速型心律失常:室早.室颤停药3)窦性心动过缓－心率＜60次\分停药2)房室传导阻滞中毒预防•警惕中毒先兆和停药指征•监测血药浓度地高辛>3ng/m

l•及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死中毒救治补钾但严重房室传导阻滞及肾衰者慎用或禁用2.快速性心律失常者3.严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因4.心动过缓或房室阻滞阿托品5.致死性中毒地高辛抗体1.停药[相互作用]1.抗心律失常药

---减量2.苯妥英钠----增量3.肾上腺素----易中毒4.排钾利尿药----易中毒给药方法1.先全效量后维持量－经典方法2.显效快，易中毒2.每日维持量疗法－4～5t1/2达到稳态显效慢，但不易中毒强心苷类特点：•正性肌力作

用、缺乏正性松弛作用•毒性大，安全范围小•对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率•新开发的品种不多，临床应用的仅3～5种第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.缓解心衰症状2.提高生活质量降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)

ACE2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力学久用无耐受性治疗CHF的作用机制4.抑制交感神经活性ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAng

IIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少•缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率•与利尿药、地高辛合用－治疗CHF的基础药物ACEI临床应用三.抗醛固酮药二.血管紧张素II受体（AT1受体）拮抗药螺内酯氯沙坦合用ACEI可增强疗效，效果更佳伴急

性肺水肿：呋噻米不良反应加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节利尿药对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：单独应用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、β受体阻断药治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用，防止儿茶酚胺对心脏损害2.RAAS，前、

后负荷、改善心肌重构3.抗心律失常与抗心肌缺血4.上调β受体数量，增加对儿茶酚胺敏感性（小）第五节β受体阻断药卡维地洛（carvedilol）β、α1-R、抗氧化[应用及注意]扩张型心肌病注意事项：1.从小量开始2.奏效慢3.应合

用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功↓,房室传阻血压↓,哮喘一.扩血管药舒张V--回心血量—前负荷--LVEDP—缓解肺淤血舒张小A--外周阻力—后负荷—心输出量—增加动脉供血第六节其他治疗CHF药硝酸

酯类扩张V易耐受肼屈嗪(hydralazine)扩张小A---↑心输出量.肾血流量硝普钠(nitroprussidesodium)扩张小V.小A---控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)α1-R扩张V.A---↓心

前.后负荷氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)临床应用最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF---不宜常规用二.钙拮抗药ThankYou世界触手可及携手共进，齐创精品工程