第二十讲抗心律失常药课件

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【文档说明】第二十讲抗心律失常药课件.ppt,共(39)页,106.854 KB,由小橙橙上传

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以下为本文档部分文字说明:

第二十讲抗心律失常药主讲人:石卓副教授吉林大学基础医学院药理教研室抗心律失常药利多卡因(lidocaine)【体内过程】口服后肝脏首过消除明显,静脉注射给药作用迅速,仅维持20分左右。该药在血中有70%与血浆蛋白结合,体内分布

广泛,表观分布容积为1L/kg。有效血药浓度1~5μg/ml。该药几乎全部在肝中代谢,消除t1/2为2小时,经肾排泄。抗心律失常药【药理作用与机制】利多卡因抑制浦肯野纤维和心室肌细胞的Na+内流,促K+外流。该药对IK(ATP)通道也有明显抑制作

用。1.降低自律性利多卡因减小动作电位4相除极斜率,提高兴奋阈值,降低心肌自律性。治疗剂量能降低浦肯野纤维的自律性,对窦房结没有影响,仅在其功能失常时才有抑制作用。抗心律失常药2.传导性利多卡因对传导速度的影响比较复杂,治疗浓度对

希-浦系统的传导速度没有影响,但在细胞外K+浓度较高时则能减慢传导。对心肌梗死区缺血的浦肯野纤维,利多卡因可抑制Na+内流,减慢传导,防止折返激动发生。相反,如果细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时,利多卡因可促进3期K+外流,引起超极化而加速传导,因此改善单相传导阻滞而中止

折返激动。高浓度时,利多卡因明显抑制0相上升速率而减慢传导。抗心律失常药3.动作电位时程和有效不应期利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、ERP,且缩短APD更为显著,故为相对延长ERP。抗心律失常药【临床应用】利多卡因主要用于室性心律失常,如急

性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期,以预防心室纤颤的发生。此药对室上性心律失常效果较差。抗心律失常药【不良反应】主要表现为中枢神经系统症状,肝功能不良病人静脉注射过快,可出现头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常等。剂量过大可引起心率减慢,房室传导阻滞和低血压。

Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。心衰、肝功能不全者长期滴注后可产生药物蓄积,儿童或老年人应适当减量。西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因的血药浓度。抗心律失常药苯妥英钠(phenytoinsodium)为乙内酰脲类抗癫痫药,现已成为治疗强心苷中毒

所致快速型心律失常的首选药物。【体内过程】口服吸收慢而不完全,8~12小时达高峰。有效血药浓度为5~20μg/ml。生物利用度为60%~80%,血浆蛋白结合率约80%,主要在肝脏水解灭活。抗心律失常药【药理作用与机制】对心肌电生理学作用类似利多卡因,仅对希-浦

系统发生影响。降低正常及部分除极的浦肯野纤维4相自发除极速率,降低其自律性。促K+外流,缩短APD和ERP,相对延长ERP。苯妥英钠对窦房结传导性无明显影响,但增加房室结0相除极化速率,加快其传导,可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。苯妥英钠还可加快强心苷中毒引起的浦肯野纤维0期除极减

慢,改善其传导。抗心律失常药【临床应用】主要用于治疗室性心律失常,特别对强心苷中毒引起的室性心律失常有效。对房扑、房颤和室上性心律失常也有效,但治疗房扑、房颤时须注意该药可改善房室结传导而加快心室率。苯妥英钠亦可用于心肌梗死、心脏手术、心

导管术等所引发的室性心律失常。抗心律失常药【不良反应】快速静脉注射容易引起低血压,高浓度可引起心动过缓。中枢症状常见有头昏、眩晕、震颤、共济失调等,严重者出现呼吸抑制。在低血压或心肌抑制时慎用。窦性心动过缓,Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。孕妇禁用。肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素、西咪替丁可抑制苯妥英

钠代谢,提高其血药浓度。而肝药酶诱导剂抗癫痫药卡马西平可加快苯妥英钠的清除,导致治疗失败。抗心律失常药美西律(mexiletine)及妥卡尼(tocainide)化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿,常用于维持利多卡因的疗效。美西律降低浦肯野纤维自律性,提

高阈电位。抑制0相的作用大于利多卡因,减慢传导。缩短浦肯野纤维和心室肌APD和ERP,相对延长ERP。口服吸收迅速而完全,3小时血药浓度达峰值,作用维持8小时。生物利用度为90%。有效血药浓度为0.5~2μg/ml。血浆蛋白结合率为60%。该药主要

在肝内代谢灭活,消除t1/2约12小时。抗心律失常药临床应用与利多卡因相同,用于室性心律失常,特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反应与剂量相关,可出现胃肠道不适,长期口服有神经症状如震颤、共济失调、复视、精神失常

等。房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传导阻滞、有癫痫史、低血压或肝病者慎用。抗心律失常药氟卡尼(flecainide)显著地阻滞钠通道,较强的抑制0相上升速率,减慢心脏传导,降低自律性。使心房和心室肌动作电位时程明

显延长。该药口服吸收良好,生物利用度达90%,血药浓度3小时达高峰,有效血药浓度为0.2~1μg/ml。血浆蛋白结合率约40%。主要在肝中代谢,在健康成年人,消除t1/2为14小时,肾功能不全者t1/2超过20小时。抗心律失

常药氟卡尼属广谱治疗快速型心律失常药。用于室上性和室性心律失常,由于该药致心律失常发生率较高,临床主要用于顽固性心律失常或其他抗心律失常药无效时使用。不良反应有头晕、乏力、恶心、震颤等。老年人、心衰及肾功能不全时应酌情减量。避免同时给予丙吡胺或维拉帕米,以减

少心脏毒性。抗心律失常药普罗帕酮(propafenone)【体内过程】口服吸收良好,2~3小时作用达高峰,持续8小时以上。该药初期给药肝脏首过消除强,生物利用度低。长期给药后,首过消除减弱。该药与血浆蛋白结合率高

达95%~97%,主要在肝脏代谢,以代谢物形式经尿排出。抗心律失常药【药理作用与机制】普罗帕酮(propafenone)通过抑制Na+内流而发挥作用。该药抑制0期及舒张期Na+内流作用强于奎尼丁,减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。降低浦肯野纤维自律性,延长APD和ERP,但对

复极过程影响弱于奎尼丁。该药还有轻度的肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞作用。抗心律失常药【临床应用】普罗帕酮适用于室上性和室性早搏,室上性和室性心动过速,伴发心动过速和心房颤动的预激综合征。【不良反应】常见消化道反

应如恶心、呕吐、味觉改变等。心血管系统常见房室传导阻滞,加重充血性心衰,还可引起直立性低血压等。由于其减慢传导程度超过延长ERP程度,易致折返,引发心律失常。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者,宜减量或停药。本药一般不宜与其他抗心

律失常药合用,以避免相互作用加强而致心脏抑制。抗心律失常药普萘洛尔(propranolol)【药理作用与机制】普萘洛尔产生抗心律失常作用主要通过两个机制:①竞争性阻断受体,能有效抑制肾上腺素能受体激活所介导的心脏生理

反应(如心率加快、心肌收缩力增强),房室传导速度加快等。②抑制Na+内流,具有膜稳定作用。抗心律失常药主要产生以下三个作用:1.降低自律性降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性。在运动及情绪激动时,作用明显。2.减慢传导速度阻断β受体的浓度并不影响传导

速度。血药浓度达100ng/kg以上,则有膜稳定作用,能明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度。3.影响动作电位时程和有效不应期治疗浓度缩短浦肯野纤维APD和ERP,高浓度则延长之。对房室结ERP有明显的延长作用,与减慢传导作用共同构成普萘洛尔抗

室上性心律失常的作用基础。抗心律失常药【临床应用】普萘洛尔主要用于室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。与强心苷或钙通道阻滞药地尔硫卓合用,控制房扑、房颤及阵发性室上性心动过速时的室性频率过快效果较好。心肌梗死患者应用本药,可减少心律失常的

发生,缩小心肌梗死范围,降低死亡率。普萘洛尔还可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律失常,减少肥厚型心肌病所致的心律失常。抗心律失常药【不良反应】可致窦性心动过缓、房室传导阻滞,并可能诱发心力衰竭和哮喘。突然停药可产生反跳现象,使冠心病病人发生心绞痛加重或心肌梗死

。西咪替丁使普萘洛尔的清除率显著降低,易导致毒性反应。抗心律失常药β1受体阻断药--美托洛尔(metoprolol)作用特点选择性阻断β1受体,抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引起的室上性心律失常效果最好,对急性心肌梗死患者,可明显减少室性心动过速及室颤

的发生,从而减低病死率。抗心律失常药艾司洛尔(esmolol)作用特点为超短效的、非选择性β受体阻断药,抑制窦房结、房室结的自律性和传导性,提高缺血心肌的致颤阈。主要用于室上性心律失常,可减慢房颤、房扑者的心室率

,缩小急性心肌梗死者的心肌梗死面积。不良反应有低血压,轻度抑制心肌收缩力等。抗心律失常药延长动作电位时程药又称为钾通道阻滞药,可减少K+外流,从而延长动作电位时程和有效不应期,但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。目前国外已开发了很多新的Ⅲ类钾通道阻滞药。他们的共同特征是:①对离子通

道的阻滞作用有较高选择性,对Ikr抑制作用强。电生理效应只延长APD和ERP,不影响0相最大除极速率;②延长APD,增加钙内流,使Ⅲ类药表现出正性肌力作用;③具有抗室颤效应;④延长APD的作用呈负性频率依赖性,即心率慢时

APD延长明显,此效应易诱发早后除极。抗心律失常药胺碘酮(amiodarone)【体内过程】口服、静脉注射给药均可。口服给药吸收缓慢,6~8小时后血药浓度达高峰,生物利用度约40%。静脉注射10分钟起效,吸收后药物迅速分布到各组织器官中。主要在肝脏中代谢,消除t1/2

长达数周。血浆蛋白结合率达95%。停药后作用可持续4~6周。抗心律失常药【药理作用与机制】胺碘酮对多种心肌细胞膜钾通道有抑制作用,明显延长APD和ERP。对Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用,降低窦房结和浦肯野纤维的自律性、传导性。此外,胺碘酮尚有非竞争

性拮抗、肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用,扩张冠状动脉,增加冠脉流量,减少心肌耗氧量。抗心律失常药【临床应用】治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好,合并有预激综合征者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。对室性心动过速、室性早搏亦有效。【不良反应】常见心血管反应如窦

性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长,偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。本药长期应用可见角膜褐色微粒沉着,不影响视力,停药后微粒可逐渐消失。少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。长期应用必需监测肺功能、

进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。抗心律失常药【药物相互作用】胺碘酮可提高血中地高辛浓度,加强抗凝剂作用。该药还可增加奎尼丁、普鲁卡因胺和苯妥英钠的血药浓度。避免与受体阻断剂或钙通道阻滞剂合用,以防止加重心动过缓或

房室传导阻滞。抗心律失常药β受体阻断药-索他洛尔(sotalol)降低自律性,减慢房室结传导。阻滞K+通道,延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维动作电位时程和有效不应期,延长心房肌和心室肌复极时间,其中对浦肯野纤维的作用较强

。索他洛尔口服吸收快,生物利用度达90%~100%。该药与血浆蛋白结合少,在心、肝、肾浓度高。体内不被代谢,几乎全部以原形经肾排出。t1/2为12~15小时,老年人、肾功能不全者t1/2明显延长。临床用于各种严重程度的室性心律失常,也可治疗阵发性室上性心动过

速及心房颤动。不良反应较少,如果出现心功能不全(1%)、心律失常(2.5%)、心动过缓(3%)应停药,少数Q-T间期延长者偶可出现尖端扭转型室性心动过速。抗心律失常药维拉帕米(verapamil)【体内过程】口服吸收迅速而完全。口服后2~3小时血药浓度达峰值

。由于首过消除强,生物利用度仅10%~30%。静脉注射后5~10分钟起效,可持续6小时。在肝脏代谢,其代谢物去甲维拉帕米仍有活性。消除t1/2为4~10小时,肝功不良,t1/2可延长至16小时。抗心律失常药【药理作用与机制

】维拉帕米阻滞慢Ca2+通道,抑制Ca2+内流,对钙通道作用呈现频率依赖性,并推迟失活钙通道的复活。窦房结、房室结对此药敏感。1.自律性可降低窦房结舒张期自动除极斜率,增加最大舒张电位,降低其自律性。虽然正常心房肌、心室肌、浦肯野纤维对此药不敏感,但当心肌缺血时,上述心肌组织膜电位水平可减少至

-40~-60mV,出现异常自律性,维拉帕米能降低其自律性。此外,也减少或取消后除极所引发的触发活动。抗心律失常药2.传导性窦房结、房室结0期除极由钙内流介导,维拉帕米减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室结传导性。

此作用除可终止房室结的折返激动外,尚能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。3.不应期抑制窦房结、房室结钙通道开放,而使有效不应期延长,大剂量维拉帕米能延长浦肯野纤维的动作电位时程和有效不应期,对心房和心

室肌有效不应期略缩短。抗心律失常药【临床应用】治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好,阵发性室上性心动过速的首选药。对急性心肌梗死和心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早搏有效。【不良反应】口服安全。静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用此药。

老年人、肾功能低下者慎用。该药可提高地高辛的血药浓度。与受体阻断剂或奎尼丁合用,可增加心脏毒性。抗心律失常药地尔硫卓(diltiazem)的作用特点对心肌电生理的作用与维拉帕米相似,降低窦房结、房室结自律性、减慢传导、延长不应期。对房室傍路

无明显作用。能舒张血管,解除冠脉痉挛,降低心肌收缩力而改善心肌缺血。主要用于阵发性室上性心动过速、频发性房性早搏、阵发性心房纤颤及缺血再灌性心律失常。禁用于窦房结功能不全及重度传导阻滞。避免与β受体阻断药合用。抗心律失常药腺苷(adenosine)的作用特点腺苷通过与特异性G蛋白结合,作用于腺苷

受体,激活乙酰胆碱敏感K+通道,抑制窦房结传导,降低正常自律性。腺苷还抑制房室传导,延长房室结不应期,以上作用与其促K+外流及抑制cAMP激活的Ca2+内流有关。静脉注射腺苷后起效迅速,其血浆t1/2极短,

约10秒。使用时需静脉快速注射给药,否则在药物到达心脏前即被灭活。临床主要用于迅速终止折返性室上性心律失常。静脉注射速度过快可致短暂心脏停搏。多数病人会出现胸闷、呼吸困难。茶碱和咖啡因能阻断腺苷受体。抗心律

失常药抗心律失常药物的选用1.窦性心动过速应针对病因治疗,需要治疗时可采用β受体阻断剂或维拉帕米。2.房性早搏一般不需要药物治疗,若频繁发生,并引起阵发性房性心动过速,可用β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓或使用Ⅰ类抗心律失常药。3.心房扑动、心房颤动转律用奎尼丁(宜先给强心苷)、普鲁卡因

酰胺、胺碘酮,减慢心室率用β受体阻断剂、维拉帕米、强心苷类。转律后用奎尼丁、丙吡胺防止复发。抗心律失常药4.阵发性室上性心动过速这类心律失常多由房室结折返引起,故常用具有延长房室结不应期的药物。急性发作时宜首选维拉帕米,亦可选用强心苷类、β受体阻断剂

、腺苷等。慢性或预防发作可选用强心苷类、奎尼丁、普鲁卡因胺等。5.室性早搏首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律或其他Ⅰ类抗心律失常药以及胺碘酮。心肌梗死急性期通常静脉滴注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英钠。6.阵发性室性心动过速转律用利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因酰胺、美西律、胺碘酮、奎尼

丁,维持用药与治疗室性早搏相同。7.心室纤颤转律可选用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮。药理学

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