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第二十八章抗心绞痛药七版213课件

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【文档说明】第二十八章抗心绞痛药七版213课件.ppt,共(74)页,1.125 MB,由小橙橙上传

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以下为本文档部分文字说明:

教学目的、要求1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗剂抗心绞痛作用机制和临床应用。第一节概述一、心绞痛(anginapectoris)是由冠状A供血(供氧)不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征;常

见于冠状A粥样硬化性心脏病。二、心绞痛分型(classificationofangina)1.稳定型心绞痛(stableangina)诱发原因多为冠状动脉内斑块;常在劳累或情绪激动时发作。2.不稳定型心绞痛(unstableangina)冠状A粥样硬化斑块改变、冠状A血管

张力升高和血小板聚集与血栓形成是其常见诱因;不定时发作;可恶化导致心肌梗死,也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。3.变异型心绞痛(angiospasticorvariantangina)常由冠状A痉挛所诱发;常在夜间或休息时发作。

三、心绞痛产生的原因心肌血氧供给≠心肌血氧需求,需求>供给,代谢物积聚。四、防治途径1.治疗↓心肌氧耗,↑心肌血供、氧供。2.预防预防A粥样硬化,预防血栓栓塞形成。五、抗心绞痛药物发挥疗效的环节1.舒张冠状动脉(artery,A)解除冠状A痉挛或促进侧支循环形

成,增加冠状A供血、供氧;2.舒张静脉(vein,V)、A减轻心脏前、后负荷,↓室壁张力,↓心肌耗氧量;3.阻断1-R↓HR、抑制心肌收缩力,降低心肌对氧的需求。4.抗血小板、抗血栓。第二节硝酸酯类(nitrates)硝酸酯类包括硝酸甘油(ni

troglycerin;三硝酸甘油酯)硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate;硝酸异山梨醇;硝酸脱水山梨醇酯;消心痛)单硝酸异山梨酯(isosorbidemononitrate;鲁南欣康;异乐定;安心脉)戊四硝酯(p

entaerythrityltetranitrate;硝酸戊四醇酯;硝酸季四醇;长效硝酸甘油)其中硝酸甘油最常用,戊四硝酯及供吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。硝酸甘油(nitroglycerin)【药理作用】1.舒张全身V、A,降低心

肌耗氧量治疗量硝酸甘油能舒张血管平滑肌,使全身血管舒张。①舒张V最显著→回心血量↓→前负荷↓→心室容积↓→室壁张力↓;②舒张A→外周阻力↓→BP↓→后负荷↓→射血阻力↓.2.舒张冠状A,增加缺血区血液灌注①小剂量能解除冠状A痉挛

,增加血供;②能选择性舒张心外膜血管和冠状A狭窄部位的侧支循环,迫使血流从输送血管经侧支血管较多地流入缺血区,增加缺血区供血量。3.降低左室充盈压,增加心内膜供血,改善左室顺应性舒张容量血管→回心血量↓→心室舒

张末期内压↓→↓室内压对心内膜下层血管的压迫→↑血流从心外膜更多地流入心内膜下层→↑心肌缺血区灌注量。4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤硝酸甘油释放一氧化氮(nitricoxide,NO),促进内源性的PGI2、

降钙素基因相关肽等的生成和释放,这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。【抗心绞痛机制】硝酸甘油作为NO供体,在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。NO的R是鸟苷酸环化酶(GC)活性中心的Fe2+,二者结合后可激活GC,↑细胞内cG

MP含量,激活依赖于cGMP的蛋白激酶,↓细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流,使细胞内Ca2+↓,促使肌球蛋白轻链去磷酸化→引起血管舒张。【Pharmacokinetics】Nitrateshaveverylowbioavailability(st

rongfirstpasseffect)aftergivenorally,becausethereexistorganicnitratereductaseintheliver,whichisresponsibleforinactivationof

nitrates.Sublingualandotherparenteralroutefordrugadministrationarenecessary.Afterabsorbed,theunchangednitratecompound

shaveshorthalflivesabout2-8minutes.Excretionismainlyperformedbykidneysintheformofglucuronidederivatives.5-mononitrate,an

activemetaboliteofisosorbidedinitrateisavailableforclinicaluseandhasabioavailabilityof100%.【临床应用】各型心绞痛的

治疗、预防首选;另外,也用于急性心肌梗死、心衰。释放的NO兼有抑制血小板聚集作用。【不良反应】1.血管舒张反应:最常见。面红、头痛、眼内压升高,大剂量体位性低血压,反射性HR↑;2.耐受性连续用药产生,停药1-2W可恢复。可能机制:细胞

内生成NO需要-SH,硝酸酯类细胞内的-SH氧化,造成-SH耗竭。克服方法:调整给药剂量,减少给药频率;采用最小剂量及间歇给药法;用药间隔时间应超过8h;给予含巯基的药物。3.超大剂量:高铁血红蛋白血症。硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate)作用及机制与硝酸甘油相似;但作用较弱,起

效较慢,作用维持时间较长;经肝代谢生成的异山梨醇-2-单硝酸酯和异山梨醇-5-单硝酸酯,它们仍具有扩张血管及抗心绞痛作用。单硝酸异山梨酯(isosorbidemononitrate)其作用与应用和硝酸异山梨酯相似。第三节-R阻断剂【抗心绞痛机制】1

.降低心肌耗氧量1-R阻断→心肌收缩力↓→HR↓→BP↓→左心室后负荷↓→↓心肌耗氧量。2.改善心肌缺血区血液供应①-R阻断→↓心肌耗氧量,通过冠脉血管的自身调节机制,非缺血区的血管阻力↑,而缺血区的血管则由于缺氧呈现代

偿性扩张状态→促使血液流向已代偿扩张的缺血区→↑缺血区血流量;②1–R阻断→HR↓→心舒张期↑→冠脉灌注时间↑→有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区→缺血区血供↑.3.改善心肌代谢①阻断–R→抑制脂肪分解酶活性→↓心肌游离脂肪酸含量;②改善心肌缺血区对gluco

se摄取,保护缺血区线粒体的结构和功能,维护缺血区ATP产生和能量供应;③促进氧从组织中Hb分离→↑组织供氧→改善心肌代谢。【临床应用】-R阻断剂适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛,使发作次数减少,对伴有心律失常及高血压者尤为适用。普萘洛尔与硝

酸甘油合用多用于稳定型及不稳定型心绞痛;可降低硝酸甘油用量、减少心绞痛发作次数。普萘洛尔亦可与硝苯地平合用。【注意事项】普萘洛尔禁用于变异型心绞痛。阻断1-R→α-R占优势→冠状A收缩→↓心肌供血。硝酸酯类(N)及β-R阻断药(B

)对缺血心脏及外周循环的作用↑=增加,↓=降低,→=不变,↓↑=不定第四节钙通道阻滞药代表药物为维拉帕米(verapamil;异搏定或异搏停)地尔硫卓(diltiazem;硫氮卓酮)氨氯地平(amlodipine;络合喜)硝苯地平(nifedipine;心痛定)哌

克昔林(perhexiline;双环己哌啶)普尼拉明(prenylamine;心可定)【药理作用】1.降低心肌耗氧量阻断Ca2+内流,舒张阻力血管→↓后负荷,心肌收缩力↓,HR↓,心室作功↓→↓心肌耗氧

量。2.增加缺血区血流量扩张冠状A,解除血管痉挛→↑侧支循环,↑缺血区血流量,改善供血和供氧。3.保护缺血的心肌细胞心肌缺血→Ca2+在细胞内聚集→细胞内Ca2+超负荷→线粒体肿胀→氧化磷酸化功能丧失。本药阻断Ca2+内流,保护了线粒体的结构和功能,使缺血心肌得以存活→保护

心肌细胞作用。【临床应用】各型心绞痛均有效,尤其适用于变异型心绞痛,因其有显著解除冠状A痉挛的作用。与-R阻断药合用效果显著。硝酸酯类、-R阻断剂和钙拮抗剂对心脏的影响地尔硫三种钙拮抗药心血管效应的比较0

-5指作用强度由弱到强的程度地尔硫钙拮抗药的治疗应用比较+++很常用,++常用,+可用,-不用。第五节其他抗心绞痛药物卡维地洛(carvedilol)是去甲肾上腺素能神经阻断药。因其既能阻断1、2和受体,又具有一定的抗氧化作用,故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。尼可地尔(

nicorandil)吡那地尔(pinacidil)克罗卡林(cromakalim).吗多明(molsidomine)第六节心绞痛的联合用药联合用药是心绞痛治疗的重要措施,它可提高疗效,并抵消不良反应。一、-R阻断剂和硝酸酯类合用1.两类药

协同降低心肌耗氧量;2.-R阻断剂能对抗硝酸酯类所引起的反射性HR↑和心肌收缩力增强;3.硝酸酯类可降低-R阻断剂所致的外周血管阻力增加、心室容积扩大和心室射血时间延长;4.两类药合用可互相取长补短,合用时用量减少,副作用也减少;5.合用时宜选用作用时间相近的药物,通常以普萘洛尔与硝酸异山梨酯

合用。二、硝酸酯类和钙通道阻滞药合用两类药合用后扩张血管作用↑;硝酸酯类主要作用于静脉;钙通道阻滞药主要扩张小动脉,且有较强的扩冠脉作用;因此,两类药合用既合理,又有效。注意:硝苯地平可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红;因此,它与硝酸酯类合用时要慎重。此类联合用药最好选用

作用缓和的钙通道阻滞药或新型钙通道阻滞药,如氨氯地平,可取得良好疗效。三、钙通道阻滞药和-R阻断剂合用二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用;特别是硝苯地平与-R阻断剂合用更为安全。-R阻断剂可消除钙通道阻滞药引起的反射

性心动过速;钙通道阻滞药可抵消-R阻断剂的收缩血管作用。临床证明这种联合对心绞痛伴高血压及运动时HR显著加快者最适宜。思考题1.试述硝酸甘油、抗心绞痛的作用机制和临床应用。2.硝酸甘油、-R阻断剂和钙拮抗剂的抗心绞痛作用有何异同?3.试述硝酸甘油和普萘洛尔合用于抗心绞痛

的优缺点。精品课件!精品课件!历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路,更多的铁路1.地位铁路是建设的重点,便于国计民生,成为国民经济发展的动脉。2.出现1881年,中国自建的第一条铁路——唐山至胥各庄铁路建成通

车。1888年,宫廷专用铁路落成。交通运输开平3.发展(1)原因:①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。②修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果:1909年建成通车;民国以后,各条商路修筑权收归国有。4

.制约因素政潮迭起,军阀混战,社会经济凋敝,铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空1.水运(1)1872年,正式成立,标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后,民间兴办的各种轮船航运

公司近百家,几乎都是在列强排挤中艰难求生。2.航空(1)起步:1918年,附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展:1918年,北洋政府在交通部下设“”;此后十年间,航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1.邮政(1)初办邮政:1896年成立

“大清邮政局”,此后又设,邮传正式脱离海关。(2)进一步发展:1913年,北洋政府宣布裁撤全部驿站;1920年,中国首次参加。邮传部万国邮联大会2.电讯(1)开端:1877年,福建巡抚在架设第一条电报线,成为中国自办电报的开端。(

2)特点:进程曲折,发展缓慢,直到20世纪30年代情况才发生变化。3.交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展,改变了人们的通讯手段和,转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强,使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展,也使人们的

生活。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家,从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的

特点,并分析其成因。提示:特点:新旧交通工具并存(或:传统的帆船、独轮车,近代的小火轮、火车同时使用)。原因:近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困,阻碍社会发展;西方工业文明的冲击与示范;中国民族工业的兴起与发展;政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、

近代交通业发展的原因、特点及影响1.原因(1)先进的中国人为救国救民,积极兴办近代交通业,促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益,加强控制、镇压中国人民的反抗,控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国,为近代交通业的发展提供了物质条件。2.特点(1)近代中国交通业逐渐开

始近代化的进程,铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3.影响(1)积极影响:促进了经济发展,改变了人们的出行方式,一定程度上转变了人们的思想观念;

加强了中国与世界各地的联系,丰富了人们的生活。(2)消极影响:有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1.李鸿章1872年在上海创办轮船招商局,“前10年盈和,成为长江上重要商局,招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A.打破了外商对中国航

运业的垄断B.阻止了外国对中国的经济侵略C.标志着中国近代化的起步D.使李鸿章转变为民族资本家解析:李鸿章是地主阶级的代表,并未转化为民族资本家;洋务运动标志着中国近代化的开端,但不是具体以某个企业的创办为标志;洋务运动

中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略,但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案:A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展,不仅推动各地经济文化交流和发展,而且也促进信息的传播,开阔人们的视野,加

快生活的节奏,对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展,使信息的传递变得快捷简便,深刻地改变着人们的思想观念,影响着人们的社会生活。2.清朝黄遵宪曾作诗曰:“钟声一及时,顷刻不少留。虽有万钧柁,动如绕指柔。”这是在描写()A.电话B.汽车C.

电报D.火车解析:从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案:D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代,江苏沿江居民到上海,最有可能乘坐的交通工具是()A.江南制造总局的汽车B.洋人发明的火车C.轮船招商

局的轮船D.福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代,由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]C[题组冲关]1.中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A.公路运输B.铁路运输C.轮船运输D.航空运输解析:根据所学1872年李鸿

章创办轮船招商局,这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义,这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案:C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画,其要表达的主题是()A.帝国主

义掠夺中国铁路权益B.西方国家学习中国文化C.西方列强掀起瓜分中国狂潮D.西方八国组成联军侵略中国解析:从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状,20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。

B项说法错误,C项不能反映漫画的主题,D项时间上不一致。答案:A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年,福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代

事业是()A.电报业B.大众报业C.铁路交通业D.轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷,故选A。[答案]A[题组冲关]3.假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息,可采用的最快捷的方式是()A.乘坐飞机赴各地了解B.通过无线电报输送讯息C.通过互

联网D.乘坐火车赴各地了解解析:本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”,因此应选B,火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现,互联网出现在20世纪90年代。答案:B4.下列不属于通讯工

具变迁和电讯事业发展影响的是()A.信息传递快捷简便B.改变着人们的思想观念C.阻碍了人们的感情交流D.影响着人们的社会生活解析:新式通讯工具方便快捷,便于人们感情的沟通和交流。答案:C关键词——交通和通讯不断进步、辛

亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为机械动力牵引的新式交通工具,火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进的电讯工具,有线电报、电话、无线电关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历

史主旨句归纳(1)1911年,革命党人发动武昌起义,辛亥革命爆发,随后建立了中华民国,颁布了《中华民国临时约法》;辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开,标志着第一次关键

词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初,孙中山提出“民族、民权、民生”三民主义,成为以后辛亥革命的指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求,也没有提出废除封建土地制度,是一个不彻底的资产阶级革命纲领。(3)1924年,孙中山将三

民主义发展为新

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