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第17章镇痛药Analgesics1谢谢观赏2019-9-11疼痛概述⚫分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）⚫疼痛：多种原因所致、使患者感受痛苦的一种症状⚫病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至

休克、死亡⚫临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义2谢谢观赏2019-9-11镇痛药（Analgesics）⚫主要作用于CNS，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪，但不影响意识及其他感觉的药物。3谢谢观赏2019

-9-11具有缓解疼痛作用的药物分类麻醉药品–阿片生物碱类（吗啡、可待因）–人工合成镇痛药（度冷丁等）具有镇痛作用的其他药物（罗通定、奈福泮）⚫解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）4谢谢观赏2019-9-11阿片生物碱类镇痛药与解热抗炎镇痛药区别⚫有明显呼

吸抑制、镇静和欣快等中枢作用⚫长期使用易致耐受性、依赖性和成瘾性⚫易造成用药者精神变态而出现药物滥用及停药戒断症状5谢谢观赏2019-9-11第一节阿片生物碱类镇痛药阿片（opium）是罂粟果浆汁的干燥物，含吗啡、帝巴因、可待因等20多种生物碱,分为：6谢谢观赏2019-9-11☆菲类

(吗啡、可待因等)☆异喹啉类（罂粟碱等）7谢谢观赏2019-9-11构效关系HOOHON-CH3AB15C12345678910111213141617N-CH3吗啡苯基哌啶类基本结构8谢谢观赏2019-9-11一、阿片受体激动药吗啡mor

phine⚫药动学⚫口服易吸收，首关消除显著，F低——注射给药t1/2=2.5~3h⚫1/3与血浆蛋白结合，游离型迅速分布全身，少量进入中枢——发挥作用⚫主要肝代谢、肾排泄胆汁、乳汁排泄（少）⚫可通过胎盘

屏障9谢谢观赏2019-9-11药理作用（1）☆中枢作用◇镇痛与欣快感（euphoria）：特点：☉强大,选择性高,各种痛有效☉提高对痛的耐受及感受欣快，处于“痛而不苦”的状态镇痛效果：⚫持续性钝痛>急性间歇性锐痛主要部位：中脑导水管周围灰质10

谢谢观赏2019-9-11◇镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等◇呼吸抑制：↓呼吸中枢对CO2敏感性，-呼吸调节中枢——呼吸频率↓，潮气量↓，呼吸节律不规整（延脑呼吸中枢和桥脑呼吸调整中枢）剂量↑→抑制↑11谢谢观赏2019-9-11◇镇咳：抑制咳嗽中枢（孤束核，药物有

可待因和右美沙芬）◇缩瞳：瞳孔缩小（动眼神经缩瞳核，诊断依据）◇催吐：恶心，呕吐（催吐化学感受区，CTZ）◇其他：促进利尿激素；催乳素；生长激素释放；抑制黄体生长素释放12谢谢观赏2019-9-11药理作用（2）☆平滑肌兴奋作用⚫胃肠道：张力↑，

蠕动↓，引起便秘⚫胆道：收缩平滑肌和括约肌，引起胆道和胆囊内压↑→胆绞痛⚫支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用⚫膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留⚫子宫：张力↑，-子宫收缩，↑产程13谢谢观赏2019-9-11☆心血管系统：◇扩张血管，引起体位

性低血压△促进组胺释放，扩张血管△抑制血管运动中枢△作用于孤束核，中枢交感张力↓◇颅内高压△抑制呼吸，体内CO2蓄积△继发性扩张脑血管，脑血流量增加14谢谢观赏2019-9-11☆免疫系统：◇-细胞免疫和体液免疫△长期药物滥用者：机体免疫力低下→感染性疾病△机理：与激动μ受

体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放△可能是神经系统与免疫系统之间的重要联系环节△临床意义不清15谢谢观赏2019-9-11镇痛机制☆生物体抗痛系统的发现和组成：•阿片受体•内源性阿片样活性物质（内阿片肽）•脑啡肽神经元☆抗痛系统的生物学作用16谢谢观赏

2019-9-11☆阿片受体◇阿片受体的发现：1973年，三个实验室同时发现；◇阿片受体的特点：△高效性和选择性△严格的立体特异性△有特异的拮抗剂17谢谢观赏2019-9-11◇分布：丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质:较高,与疼痛刺激传入、痛觉整合及感受有关边缘系统、蓝斑核:

最高,与情绪及精神活动有关延脑孤束核:与呼吸及咳嗽有关脑干极后区、迷走神经背核:与胃肠活动有关肠肌、输精管◇分型：μ、δ、κ、σ18谢谢观赏2019-9-11镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管

周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室为镇痛部位镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。19谢谢观赏2019-9-11表1阿片受体激动与效应关系效

应受体μδκ镇痛脊髓以上水平+*++脊髓水平++*+*呼吸抑制+—±缩瞳+++止咳+——镇静（欣快）+++（焦虑，烦燥不安）胃肠活动（抑制）+—±免疫抑制+——注：+有作用，—无作用；±可疑；*主要部位20谢谢观赏2019-9-11☆内源性阿片样活性物质（内阿片肽）◇脑啡

肽：甲啡肽（M-enkephalin）亮啡肽（L－enkephalin）◇内啡肽：β-内啡肽（β-endorphin）◇强啡肽（dynorphin）◇内源性吗啡21谢谢观赏2019-9-11吗啡类药物与阿片受体（μ）结合，模拟内阿片样的作用。SPSPSPSPEEE22谢谢观赏2019-9-

11临床应用☆1.镇痛对各种疼痛有效，有成瘾性，不用于一般性疼痛，仅用于剧痛如癌痛、严重外伤、骨折和烧伤等心肌梗塞：止痛、↓焦虑和心脏负担内脏绞痛：+阿托品23谢谢观赏2019-9-11☆2.心源性哮喘◇与强心苷、氨茶碱合用；◇机制：△-呼吸中枢，↓对CO2敏感性，缓解

短促的呼吸△扩张外周血管：↓外周阻力，↓心脏负荷△中枢镇静：↓焦虑、心脏负担☆3.止泻阿片酊或复方樟脑酊24谢谢观赏2019-9-11不良反应☆治疗剂量：恶心、呕吐、眩晕、意识模糊、不安、便秘、尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、荨麻疹、

呼吸抑制等25谢谢观赏2019-9-11☆耐受性及成瘾性：◇身体依赖性和精神依赖性◇成瘾机制◇戒断症状☆成瘾的治疗：停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用26谢谢观赏2019-9-11中毒急救☆中毒表现昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度抑

制、血压↓、休克☆急救人工呼吸、给氧、纳洛酮（死因：呼吸麻痹）27谢谢观赏2019-9-11禁忌症分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功能严重损害的病人及新生儿、婴儿28谢谢观赏2019-9-11可待因（codeine,甲基吗啡)⚫前体药物，口服易吸收⚫体

内转化为吗啡或其它有活性的阿片类代谢物⚫镇痛效力弱，无欣快感、少成瘾⚫与乙酰氨基酚合用治疗中等程度疼痛⚫明显的镇咳作用——中枢镇咳药29谢谢观赏2019-9-11二、阿片受体部分激动药丁丙诺非（buprenorphine,布诺啡）⚫蒂

巴因半合成衍生物，μ_R部分激动药⚫较强的镇痛作用⚫有耐药性、成瘾性，戒断症状轻烯丙吗啡（nalorphine,纳络芬）⚫吗啡拮抗剂——解救吗啡中毒⚫阻断μ_R，部分激动δ、Κ_R⚫大剂量致呼吸抑制——纳络酮取

代30谢谢观赏2019-9-11第2节人工合成镇痛药哌替啶pethidine(度冷丁dolantin)•苯基哌啶衍生物药动学•口服易吸收，F=52%——注射给药•血浆蛋白结合率60%，t1/2=3h•肝代谢：哌替啶酸、去甲哌替啶31谢谢观

赏2019-9-11药理作用⚫+μ_R；-M_R⚫代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用⚫CNS◇镇痛（为吗啡的1/10~1/7）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）◇+CTZ——恶心呕吐◇成瘾性弱于吗啡◇无明显镇咳作用32谢谢观赏2019-9-11

•平滑肌中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力持续时间短，可引起胆绞痛，但不引起便秘；可引起尿潴留对子宫无明显影响，不延长产程大剂量引起支气管收缩33谢谢观赏2019-9-11•心血管⚫促组胺释放，-血管运动中枢——血管扩张⚫负

性肌力作用⚫偶直立性低血压34谢谢观赏2019-9-11临床应用•镇痛代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；胆绞痛等内脏绞痛合用阿托品•麻醉前给药•人工冬眠（冬眠合剂：度冷丁+氯丙嗪+异丙嗪）•心源性哮喘35谢谢观赏2019-9-11不良反应☆恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压

等☆成瘾性☆大量可致呼吸抑制☆偶现震颤、肌肉挛缩、反射亢进、惊厥等中枢兴奋症状——纳洛酮+巴比妥类36谢谢观赏2019-9-11禁忌症☆支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤☆单胺氧化酶抑制药干扰去甲哌替啶代谢→积蓄→中枢兴奋、高热、惊厥——禁止合用37谢谢观赏2019-

9-11芬太尼fentanyl⚫强于吗啡80倍，用于各种剧痛⚫起效快、持续时间短，t1/2=1~2h⚫对呼吸抑制轻，成瘾性小⚫与氟哌利多合用：神经松弛镇痛——小手术/医疗检查⚫禁用：支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑损伤、<2岁38谢谢观赏2019-9-11美沙酮methadone⚫药效与吗啡相当，作

用时间长⚫口服有效⚫耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗⚫用于吗啡、海洛因成瘾者脱毒治疗⚫用于创伤、术后、晚期癌症及多种原因引起的剧痛39谢谢观赏2019-9-11曲马朵tramadol⚫消旋体，镇痛机制复杂⚫镇痛ED50是吗啡的10倍

；镇咳作用是可待因的1/2⚫治疗量无呼吸抑制、便秘、欣快感、心血管反应⚫广泛用于：术后、创伤、关节、神经、癌症等⚫长期应用有依赖性——不用于一般性疼痛⚫对吗啡戒断症状无效——不用于脱毒治疗40谢谢观赏2019-9-11二、阿片受体部分激动药喷他佐辛pentazocine(镇痛新)⚫激动κ

、σ受体，部分激动/轻度阻断μ受体⚫镇痛：吗啡的1/3；呼吸抑制：1/2⚫镇静作用弱⚫成瘾性很小(属非麻醉药品），用于各种慢性剧痛⚫剂量过大：呼吸抑制、BP↑、HR↑、心律失常41谢谢观赏2019-9-11第三节其他镇痛药☆罗通定rotu

ndine(左旋四氢帕马丁、左旋延胡索乙素镇痛作用：较哌替啶弱，较解热镇痛药强对慢性持续钝痛效果好——机理不清主要用于治疗内科性钝痛，头痛、月经痛及分娩疼痛，对产程及胎儿无不良影响安定、镇定及催眠作用：用于失眠安全性大，久用不成瘾42谢谢观赏2019-9-11奈福泮ne

fopam(甲苯噁唑辛）⚫镇痛作用：吗啡的1/3⚫镇痛持续时间长，无成瘾性⚫不属于阿片受体激动剂可部分激动剂，也不抑制PG的合成⚫有中枢性肌松、抗胆碱、拟交感作用⚫用于创伤、术后、癌痛；肌痛、牙痛、急性内脏平滑肌绞痛43谢谢观赏2019-9-11第四节镇痛药应用的基本原则

1.非麻醉性镇痛药⚫成瘾性小⚫镇痛作用：弱于成瘾性，强于解热镇痛药⚫喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福泮44谢谢观赏2019-9-112.癌痛镇痛三阶梯疗法轻度疼痛解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛弱阿片类（

可待因、曲马朵等）重度疼痛强阿片类（吗啡、芬太尼、美沙酮、度冷丁等）☆尽量选择口服给药;有规律按时给药而不是按需给药;剂量个体化,需要时可加辅助药物,如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）;还可采用针灸止痛,严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗45谢谢观赏2019-9-113.毒品与戒毒

⚫毒品：能够使人形成瘾癖的精神药品和麻醉药品⚫戒毒：脱毒、康复、后续照管⚫阿片类：可乐定、莨菪制剂、中药、美沙酮⚫失败原因：极度渴求46谢谢观赏2019-9-114.阿片受体拮抗剂☆纳洛酮/痛naloxone

完全阻断药，用于治疗阿片类、其他镇痛药的急性中毒☆纳曲酮naltrexone47谢谢观赏2019-9-11第17章镇痛药⚫掌握吗啡、哌替啶的体内过程、药理作用、临床应用、不良反应、禁忌证与耐受性及可待因、美沙酮、喷他佐辛、纳洛酮的临床应用⚫熟悉芬太尼、曲马朵、罗通

定、奈福泮的作用特点⚫了解镇痛药应用的基本原则48谢谢观赏2019-9-11吗啡(morphine)镇痛机理是Ａ、抑制丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体Ｂ、阻断中脑盖前核的阿片受体Ｃ、激活丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体Ｄ、激活延脑孤束核的阿片受体Ｅ、

降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性49谢谢观赏2019-9-11吗啡(morphine)无下列何种作用Ａ、镇咳Ｂ、抑制心肌收缩力Ｃ、升高胆内压Ｄ、抑制呼吸Ｅ、提高膀胱括约肌张力50谢谢观赏2019-9-11哌替啶(pet

hidine)比吗啡(morphine)应用广泛是因为⚫Ａ、镇痛作用比吗啡强Ｂ、无成瘾性Ｃ、镇痛作用比吗啡弱Ｄ、镇痛作用快Ｅ、成瘾性轻51谢谢观赏2019-9-11临床常用于人工冬眠的镇痛药是⚫Ａ、哌替啶(pethidine)Ｂ、吗啡(morphine)Ｃ、安那度(anadol)Ｄ、美沙酮(

methadone)Ｅ、芬太尼(fentanyl)52谢谢观赏2019-9-11胆绞痛病人的最佳治疗药物⚫Ａ、吗啡(morphine)Ｂ、阿托品(atropine)Ｃ、阿托品＋吗啡Ｄ、阿托品＋哌替啶Ｅ、阿斯匹林＋哌替啶53谢

谢观赏2019-9-11可安全用于分娩止痛的药物是⚫Ａ、哌替啶(pethidine)Ｂ、吗啡(morphine)Ｃ、美沙酮(methadone)Ｄ、罗通定(rotundine)Ｅ、纳洛酮(naloxone)54谢谢观赏2019-

9-11可用于吗啡(morphine)成瘾后的治疗药⚫Ａ、哌替啶(penthidine)Ｂ、曲马朵(tramadol)Ｃ、镇痛新(pentazocine)Ｄ、美沙酮(menthadone)Ｅ、罗通定(rotundin)55谢谢观

赏2019-9-11常与氟哌利多合用于神经安定镇痛的镇痛药是⚫Ａ、哌替啶(pethidine)Ｂ、安那度(anadol)Ｃ、芬太尼(fentanyl)Ｄ、美沙酮(mothadone)Ｅ、镇痛新(pentazocine)56谢谢观赏2019-9-

11思考题☆吗啡为什么用于治疗心源性哮喘？☆试述吗啡的临床应用及其药理学基础？☆哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？57谢谢观赏2019-9-1158谢谢观赏2019-9-1159谢谢观赏2019-9-1160谢谢观赏2019-9-11