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LOGO夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO夜间酸突破(NAB)的概念❖应用PPI每日2次的患者在夜间(22：00～6：00)胃内pH<4．0且持续超过60min的现象❖在服用PPI的患者中(成年人和儿童

)，其发生率超过70％。2夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO与胃食管反流病的关系和临床意义❖国外报道，NAB在胃食管反流病(GERD)用奥美拉唑20mg，每日2次口服的发生率高达69％～74％❖而国内相关报道缺失。3夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGOLOGO与胃食管

反流病的关系和临床意义❖NAB对于无症状和无并发症的GERD患者，尤其是食管清除机制正常者似乎意义不大❖对于严重的反流性食管炎、Barrett食管的患者，NAB现象却具有重要的临床意义5夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO与胃食管反流病的关系和临床意义❖研究发现在洛杉矶分级C级和D级的严重反流

性食管炎患者中，夜间食管pH<4．0的时间百分比要高于白天，提示夜间酸反流可能是导致严重的反流性食管炎的主要机制，而TLESR相关性的日间酸反流可能是轻度反流性食管炎的主要机制。❖在严重反流性食管炎(C级和D级)存在穿通性的黏膜损伤，可导致

食管运动障碍，不仅累及食管下括约肌，食管体部亦可受累，从而导致食管暴露于反流的酸性胃内容物的时间延长，因此在NAB期间则会出现或加重GERD的症状发生。❖而Barrett食管患者对酸的敏感性下降，常伴有无症状的持续的夜间酸反流，即使微量的酸暴露也会刺激细胞的增生。对

Barrett食管患者进行有效的抑酸治疗能促进细胞分化以及减少细胞化生，使之有一定程度的病理学好转。6夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGONAB与胃十二指肠酸相关性疾病的关系❖对于消化性溃疡患者，对夜间的持续抑酸是治疗消化性溃疡的重要

因素。❖连续4周每日胃液pH>3．0维持16～18h能加速十二指肠球部溃疡愈合❖如果pH>4．0维持17～18h。则预期愈合率达到100％❖若胃液pH>3．0的时间小于6h，则愈合不佳。❖Kolesnikova等在对比存在NA

B和不存在NAB的消化性溃疡患者中溃疡愈合率时发现，有NAB现象的患者的溃疡愈合持续时间更长，而且会降低Hp的根除率7夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO❖血小板的聚集和血浆凝血功能与胃液pH关系密切，产生胃内凝血块的最佳pH是7．4，随着胃pH值的下降，血小板和血浆的

凝血系统功能会受到抑制❖当pH＜5．4时，血小板聚集和血浆凝血功能则明显受损❖当pH＜4．0时，胃蛋白酶可被激活溶解暂时形成的血凝块❖在pH＞6．0时，体液及血小板诱导的止血作用才能发挥。8夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO❖升高并持续使胃内pH>6．0

以上才能达到止血目的，同时预防再出血及复发出血的发生❖而NAB有可能打破这一持续性。❖预防NAB的发生对于治疗上消化道出血应该具有重要的意义9夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGONAB的可能发生机制❖夜间缺少食物刺激，激活的质子泵数量少，PPI的血浆半衰期

短(0．5～1h)，仅对活化的质子泵产生抑制，而未被结合的质子泵在PPI血药浓度下降后激活，逃逸PPI，导致PPI抑酸作用降低。❖PPI服用方式直接引起NAB出现时间的不同，PPI晨服者多出现在22：00---6：00，PPI早、晚餐前服用者多发生在1：00～4：00。10夜间酸突破

的临床意义和治疗措施LOGO❖胃酸分泌有昼夜节律，夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌，午夜达到高峰，但胃泌素分泌无昼夜节律，提示胃泌素不是胃酸夜间分泌高峰的原因。❖迷走神经切除则可减少夜间胃酸的基础分泌，同时H2RA能降低基础胃

酸的分泌，提示迷走神经和组胺联合作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因。11夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO❖肝药酶CYP2C19的基因多态性是NAB发生的一个重要原因，其直接影响PPI的代谢，导致血药浓度变化。❖该酶在人体内存在基因多态性，即强代谢型EM和弱代谢型PM，其在

不同的人种中各有特点，白种人中EM型占70％～75％，亚洲人中EM型占30％～40％，多数为PM型。12夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO❖第1代PPI中的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑以肝药酶CYP2C19为主要代谢途

径，易受CYP2c19酶基因多态性的影响。❖第2代PPI中埃索美拉唑主要通过CYP3A4酶途径代谢，受CYP2C19酶的影响相对较小。❖雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受CYP2C19酶的影响。❖因而有理由假定，在强代谢型EM型个体中，正是由

于PPI的快速代谢分解才导致酸分泌的迅速恢复，这也是导致NAB发生的原因之一。13夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGONAB的治疗措施❖由于对NAB的发生机制尚不十分清楚，至今仍无理想的治疗方法。❖抑酸治疗依然是NAB的首选方法，包括改变饮食习惯，加大PPI剂量，

调整PPI给药方式，睡前加服H2RA和选择半衰期更长的PPI等。14夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO调整生活习惯❖对于存在NAB的GERD患者，改变生活方式是有益的。❖应避免睡前(2～3)h饱餐。多数反流发生在睡眠期

前(1～1．5)h，睡前空腹可减少夜间酸反流的发生。❖睡眠时保持左侧卧位比右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率。15夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO调整传统的PPI给药剂量和给药方式❖有研究发现NAB

与PPI剂量关系明确，加大剂量可以减少pH<4．0的时间。❖PPI给药时间的不同也对其24h抑酸作用有显著的影响。❖第2代PPI在很大程度上克服了第1代PPI的缺陷，如抑酸作用更快、更持久、强度更强等，但在临床应用过程中，单次服用仍有较高的NA

B发生率16夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGOPPI联合H2RA❖有临床试验表明，无论是每日1次奥美拉唑，加睡前1次法莫替丁，或是每日2次奥美拉唑，加睡前1次法莫替丁，均能有效控制NAB的发生。❖最早由Fackler等发现，

H2RA对NAB的控制是暂时的，在连续用药1周后，抑酸效果会因H2RA的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，可能与使用H2RA治疗后胃泌素含量升高有关。17夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO❖基于目前的证据

，尚不能认为睡前加服H2RA能有效抑制NAB的发生，还需要更多大样本、高质量的随机对照研究来为睡前加服H2RA抑制NAB的有效性和安全性提供证据。❖目前为了防止长期使用H2RA产生耐药性，建议可采取间歇性或按需给药方式。18夜间酸突破的临床意义和治疗措

施LOGO选择半衰期更长的PPI❖长效PPI替那拉唑在抑酸治疗中显示出了明显的优势，可能具有良好的应用前景。其血浆半衰期为7h，几乎是其他苯丙咪唑类PPI的7倍，抑酸作用强、持续时间长，受服药时间和饮食的影响小。❖国外临床研究报道，替那拉唑组血浆半衰期

明显高于埃索美拉唑组，抑酸时间长，夜间酸突破短，停药5d后，替那拉唑的作用仍然存在，以夜间为显著。目前替那拉唑的Ⅱ期临床研究仍在进行中，对NAB控制的临床意义还有待更确切的研究。19夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO钾竞争性酸阻滞剂❖钾竞争性酸阻滞剂是一种新型药物，该类

药物通过竞争性地结合H+而抑制H+-K+-ATP酶的活性，其作用机制明显不同于上述PPI，因此可称为酸泵阻滞剂。❖钾竞争性酸阻滞剂抑酸效果和质子泵活化情况无关，临床上明显减少NAB的发生，本类药进行的Ⅱ期临床已证实其作用快和强，相信该

类药及改造产品会减少甚至克服NAB。20夜间酸突破的临床意义和治疗措施LOGO感谢聆听！21夜间酸突破的临床意义和治疗措施